【導讀】中鐵***莞惠城際軌道交通工程***標項目經(jīng)理部***隊熱。對安全有一個很好的認識，并且通過大家的努力，把安全做的更好，把環(huán)境做的更好，讓大家在這里平安、開心、快樂，有錢掙、有錢拿，文中有講的不對的地方，請大家批評指教。莞惠城際軌道交通項目起點自穗莞深洪梅站至惠城等鎮(zhèn)（區(qū)）。，占線路長度的90%；路基長占線路長度的10%。要集中在雨季的4～9月份，安全風險大。梅汕鐵路及城市主干道等，辦理手續(xù)繁瑣，受外界影響的施工干擾多，需要特別注意交通安全。難度大，容易成為制約工期的因素。主要為局部的溜塌、滑坡及地震區(qū)。

　　

【正文】 現(xiàn)抽搐、休克、昏迷，多伴有心律失常 ；極其嚴重者 35 呼吸、心跳可立即停止，迅速出現(xiàn)全身紫紺、瞳孔散大，呈臨床死亡狀態(tài)；同時由于雷擊時患者肢體肌肉強烈收縮，故可發(fā)生骨折或關(guān)節(jié)脫位；如從較高處墜下，則可發(fā)生外傷或腦震蕩等。 搶救爭分奪秒 無論是輕度還是重度患者，若出現(xiàn)抽搐、休克或昏迷的，要迅速送到附近醫(yī)院或有條件的衛(wèi)生站或診所搶救；對呼吸、心跳已經(jīng)停止(其依據(jù)為： ； ； ； 、股動脈的搏動消失； )者，要迅速進行現(xiàn)場心肺復蘇。 具體方法，見人工呼吸章節(jié)。 受雷擊被燒傷或嚴重休克的人， 身體并不帶電。應馬上讓其躺下，撲滅身上的 火 ，并對他進行搶救。若傷者雖失去意識，但仍有呼吸和心跳，則自行恢復的可能性很大，應讓傷者舒適平臥．安靜休息后，再送醫(yī)院治療。若傷者已停止呼吸或心臟跳動，應迅速對其進行口對口人工呼吸和心臟按摩，注意在送往醫(yī)院的途中也不要中止心肺復蘇的急救。 心肺復蘇術(shù)有效的表現(xiàn)為：出現(xiàn)頸動脈和股動脈搏動；散大的瞳孔開始縮小，恢復到正常的 3~4 毫米大小；皮膚紫紺消失，臉色轉(zhuǎn)為紅潤。 心肺復蘇有效后，應盡快打電話向附近的醫(yī)院求救；如無條件打電話的，則要迅速把傷者送往附近醫(yī)院作進一步搶救，一 分一秒也不能耽誤。 局部處理，可用干凈的衣服、布料或毛巾對雷電擊傷創(chuàng)面進行初 36 步包扎，以減少污染；如有骨折，可用樹枝、木板、布條或繩索等對骨折部位進行初步固定，以減少繼發(fā)性損傷；有嘔吐的可使傷者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，千萬不要用物堵塞；對耳、鼻、口腦脊液漏更不可用物堵塞和隨便 “消毒 ”，以免造成顱內(nèi)感染。 37 第十章 人工呼吸急救知識 人工呼吸是指用人為的方法，運用肺內(nèi)壓與大氣壓之間壓力差的原理，使呼吸驟停者獲得被動式呼吸，獲得氧氣，排出二氧化碳，維持最基礎的生命。 一、適應證 各種原因所造成的循環(huán)驟停（包括心臟驟停、 心室顫動及心搏極弱 )或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引起 )。 二、禁忌 證 放性損傷。 2.肋骨骨折。 3. 胸廓畸形或心臟壓塞。 4. 凡已明確心、肺、腦等重要 器官功能衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可不必進行復蘇術(shù)。 三、操 作方法 心肺復 蘇（ CPR)是一個連貫、 系統(tǒng)的急救技術(shù)，各個 環(huán)節(jié)應緊密結(jié)合不間斷 地進行?，F(xiàn)場心肺復蘇術(shù)的步驟如下： 38 迅速用各種方法檢查病人，確定是否意識喪失，心跳、呼吸停止。主要采取 “一看 ”：看形態(tài)、面色、瞳孔： “二摸 ”： 頸動脈搏動、摸股動脈： “三聽 ”：聽心音。證實病人心跳停止后應 立即進行搶救。 2. 體 位 置病人于平臥 位，躺在硬板床或地 上，去枕，解開衣扣， 松解腰帶。盡量減少 搬動病人。 其操作方法是仰額舉頜法：一手置于前額使頭部后仰，另一手的示指與中指置于下頜骨近下頦或下頜角處，抬起下頦（頜 )， 有假牙托者應取出。 吸 一般可采用口對口 呼吸、口對鼻呼吸、口對口 鼻呼吸（嬰幼兒 )。 病 人 仰 臥，術(shù)者位于病人一側(cè)，低頭觀察病人胸廓無呼吸起伏動作，口鼻亦無氣息吐出，頸動脈搏動消失，判斷其呼吸心跳停止，呼叫同事?lián)尵鹊耐瑫r，迅速松開其領口和褲帶、并抽去枕頭，用紗 布或手帕清除病人口鼻分泌物 39 及異物，保持呼吸道通暢。一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫病人前額保持其頭部后仰位置，使病人下頜和耳垂連線與床面垂直；一手將病人的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊病的鼻孔。術(shù)者深吸氣后，將口唇緊貼病人口唇，把病人嘴完全包住，深而快地向病人口內(nèi)吹氣，時間應持續(xù) l 秒以上，直至病人胸廓向上抬起。此時，立刻脫離接觸，面向病人胸部再吸空氣，以便再行下次人工呼吸。與此同時，使病人的口張開，并松開捏鼻的手，觀察胸部恢復狀況，并有氣 體從病人口中排出。然后再進行第二次人工呼吸。開始時 先迅速連續(xù)吹入 34 次。然后吹氣頻率維持在每分鐘 l2～ 20 次，吹氣量每次 500600ml. 5. 胸 外心臟按壓在人工 呼吸的同時，進行 人工心臟按壓。 （ 1) 按壓部位 胸骨中、下 1／ 3 交界處的正中線上或劍突上 ～ 5cm 處。 2) 按壓 方法 術(shù)者兩 只手掌根重疊置于病人 胸骨中下1/3 交界處。 肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體 之重力向病 40 人脊柱方向按壓。按壓應使胸骨下陷 4－ 5cm（嬰幼兒下陷 1－ 2cm)后，突然放松。按壓頻率 l00 次／分鐘。單人搶救時，每按壓 30 次，俯下做口對口人工呼吸 2 次（ 30： 2)。按壓 5 個循環(huán)周 期（約 2 分鐘 )對病人作一次判斷，主要觸摸頸動脈（不超過 5 秒 )與觀察自主呼吸的恢復（ 3－ 5 秒 )。雙人搶救時，一人負責胸外心臟按壓，另一人負責維持呼吸道通暢，并做人工呼吸，同時監(jiān)測頸動脈的搏動。兩者的操作頻率比仍為 30： 2。 （ 3)按壓 有效的主要指標 ① 按壓時 能捫及大動脈搏動，收縮 壓 ； ②患者面色、口 唇、指甲及皮膚等色澤再度 轉(zhuǎn)紅； ③ 擴大的瞳孔再度縮??； ④ 出現(xiàn)自主呼吸； ⑤ 神志逐漸恢復，可有眼球活動，睫毛反射與對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。 （ 4)在胸外按壓的同時要進行人工呼吸，更不要為了 觀察脈搏和心率而頻頻中斷心肺復蘇，按壓停歇時間一般不要超過 10 秒，以免干擾復蘇成功。 【注意事項】 。 、過猛，以免造成肋骨骨折，也不宜過輕，會導致效果不好。 41 。 （如心內(nèi)注射，做心電圖 )，停止按壓不要超過 15s. ，應按壓胸骨中部，頻率 100 次／分鐘。 42 第十一章 毒蛇預防和急救知識 一、毒蛇的種類 毒蛇咬傷中毒，世界上有毒蛇近 500 種，我國至少有 50 種，主要分布于長江以南地區(qū)。 常見的毒蛇主要有：眼鏡蛇（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇）；蝰蛇科分為蝰亞蛇科（蝰蛇），蝮亞蛇科（尖吻腹、烙鐵頭、竹葉青和腹蛇）以及海蛇科（海蛇）。全世界每年被毒蛇咬傷致死者約有 20200~25000 人，其中尤以印度、斯里蘭卡、泰國等東南亞國家為多。我國長江以南各省多見。江北發(fā)病率低，而以蝮蛇為常見，咬傷部位以手、臂、足、腿為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。 二、 毒蛇咬傷中毒的臨床表現(xiàn) 眼鏡蛇科和海蛇科的蛇毒分子小，咬后迅速進入血液循環(huán)，因而發(fā)病很快；蝰蛇的蛇毒分子較大，緩慢地由淋巴系統(tǒng)吸收后才出 現(xiàn)癥狀。眼鏡蛇和烙鐵頭的蛇毒接觸粘膜吸收后可引起全身中毒。根據(jù)蛇毒的主要毒性作用，毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)可歸納為以下三類： 1，神經(jīng)毒損害：眼鏡蛇咬傷后，局部傷口反應較輕，僅有微癢和輕微麻術(shù)、疼痛或感覺消失。約 1~6 小時后出現(xiàn)全身中毒癥狀。首先感到全身不適、四肢無力、頭暈、眼花，繼而有胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接著出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，并迅速加劇，主要為眼險下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。 43 重癥患者呼吸由淺而快和不規(guī)則，最終出現(xiàn)中樞性或周圍性呼吸衰竭。 2，心臟毒和凝血障礙毒損害：蝰 蛇和竹葉青蛇咬傷后，癥狀大都在 0。 5~3 小時出現(xiàn)。局部有紅腫，疼痛，常伴有水皰、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并引起局部淋巴結(jié)腫痛。全身中毒癥狀有惡心、嘔吐、口干、出汗，少數(shù)患者尚有發(fā)熱。美洲尖吻蝮蛇和亞洲蝰蛇咬傷后引起全身廣泛出血，包括顱內(nèi)和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現(xiàn)血壓下降、心律失常、循環(huán)衰竭和急性腎衰竭。 3，肌毒損害：海蛇咬傷的局部僅有輕微疼痛，甚至無癥狀。約30 分鐘到數(shù)小時后，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力。腱反射消失、眼險下垂和牙關(guān)緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起嚴重 心律失常，肌球蛋白堵塞腎小管引起少尿、無尿、導致急性腎衰竭。海蛇的神經(jīng)毒，臨床表現(xiàn)與眼鏡蛇類同。 許多眼鏡蛇、蝰蛇常兼有神經(jīng)毒、心臟毒和凝血障礙毒等臨床表現(xiàn)。腹蛇咬傷后的臨床表見與眼鏡蛇相似。因此從臨床表現(xiàn)很難鑒別是哪一種毒蛇咬傷?；颊叱霈F(xiàn)面部麻木、休克、肌肉抽搐、血尿、咯血、消化道出血、顱內(nèi)出血、呼吸困難、心肌炎、急性腎衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血和呼吸衰竭，均提示預后嚴重。 三、 毒蛇咬傷中毒的診斷 蛇咬傷的診斷一般并不困難，特別已確認為某種蛇咬傷或已捕獲 44 到咬傷人的蛇，應鑒別是否系毒蛇咬傷和非毒蛇咬傷，用適宜的 單價特異抗蛇毒素，用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約 15~30 分鐘即可得出結(jié)論系何種蛇毒。毒蛇咬傷有時尚需與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒別。 四、 毒蛇咬傷中毒的治療 被蛇咬傷，如不能確切排除毒蛇咬傷者，應按毒蛇咬傷觀察和處理。密切注意患者的神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。要分秒必爭搶救，被咬傷者要保持安靜，不要驚慌奔走，以免加速毒液吸收和擴散。 1，局部處理 （ 1）繃扎：被毒蛇咬傷的肢體應限制活動。在傷口上方的近心端股體，傷口腫脹部位上側(cè)用繃帶貼皮膚繃緊，阻斷 淋巴回流，可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結(jié)扎遠端肢體的血液供應，引起組織缺血性壞死。直至注射抗蛇毒血清或采取有效傷口局部清創(chuàng)措施后，方可停止繃扎。 （ 2）傷口清創(chuàng)：在傷口上方近心端，傷口腫脹部位上側(cè)，有效繃扎后，立即沿牙痕作 “一 ”字形切開傷口，進行徹底清洗和吸毒。常用 1∶ 5000 高錳酸鉀溶液，凈水或鹽水清洗傷口。局部消毒后應將留在組織中殘牙痕用刀尖或針細心剔除。然后在牙痕傷口處再用 1∶5000 高錳酸鉀溶液或 2%過氧化氫溶液洗滌傷口，蓋上消毒敷料；并將肢體放在低位，使傷口的滲液容易引流。根據(jù)傷口局部反 應大小， 45 用胰蛋白酶 2020~5000U 加 0。 25%~0。 5%普魯卡因或蒸館水稀釋，作局部環(huán)封。膜蛋白酶是一種廣譜解毒藥，宜早用。重癥病例可重復局部應用。如出現(xiàn)等麻彥等過敏反應，可用抗過敏藥物治療。同時千萬不要因繃扎和清創(chuàng)而延遲應用抗蛇毒血清的時間。 2，特效解毒措施：抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，被毒蛇咬傷的患者應盡早使用，在 20~30 分鐘內(nèi)更好。單價特異抗蛇毒素的療效最好，應首先選用。但僅在已確知被何種毒蛇咬傷后才能使用。 3，中醫(yī)中藥治療：臨床實踐證明中醫(yī)中藥在搶救毒蛇咬傷中有豐富的經(jīng)驗和實際的效果 。由于我國土地廣闊，各地有針對當?shù)氐亩旧哐兄频闹兴幹苿?。例如廣東蛇藥、南通蛇藥和上海蛇藥等中成藥，因此應選擇當?shù)厣咚帪楹?。中醫(yī)辨證論治毒蛇咬傷中為各地所采用。 4，并發(fā)癥治療：呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現(xiàn)早，發(fā)生率高，常需要數(shù)周到 10 周以上才能恢復。因此，應及時正確地應用人工呼吸器。 5，輔助治療： （ 1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素能抑制和減輕組織過敏反應和壞死，對減輕傷口局部反應和全身中毒癥狀均有幫助。 （ 2）防治感染：蛇咬傷的傷口易被污染，故應給予抗生素和破傷風抗毒素。 五、 毒蛇咬傷中毒的預防 預防蛇咬傷，重 點應對多蛇地區(qū)的居民和被蛇咬傷機會較多的 46 人群進行蛇生活習慣和蛇咬傷防治知識的宣傳教育。農(nóng)民、漁民、野外工作者和毒蛇研究人員要根據(jù)情況穿戴防護手套和靴鞋。對住宅周圍的雜草、亂石要經(jīng)常清理，使蛇無藏身之地。并有計劃地開展捕蛇活動。