【正文】 膜PHi 認(rèn)識(shí)不一，根據(jù)2000年以來(lái)前瞻性臨床資料分析結(jié)果，不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)〔實(shí)用危重病學(xué)〕HR 100bpm CVP 20cmH2OPCWP〔肺毛嵌壓〕 10～12mmHg或18～20mmHg(高血壓、左心衰病人)LAC〔血乳酸〕 2 mmol/LDO2〔氧運(yùn)輸〕 800ml/min/m2或300～400 ml/min/m2〔心源心休克〕VO2〔氧消耗〕 170 ml/min/m2CI〔心指數(shù)〕 ～O2ER〔氧攝取〕 31%二 分布性休克〔感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過(guò)量等均屬此類〕〔一〕 感染性休克1 病癥體征：早期血壓正常和偏高，心動(dòng)過(guò)速，四肢暖，脈壓增高，暖休克表現(xiàn)，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。2 實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高，代酸并呼堿〔早期〕，血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻，SVR〔周圍循環(huán)阻力〕降低，CO可達(dá)8～15L/min，MAP、CVP下降，SvO2升高，大于80%，晚期可出現(xiàn)心排量降低，周圍阻力增高。3 治療 原那么：重建組織灌注，恢復(fù)細(xì)胞正常代謝 ，防止持續(xù)氧債，防治MODS/MOF。① 控制感染，去除感染源〔很關(guān)鍵〕。② 循環(huán)支持 加強(qiáng)液體復(fù)蘇，維持MAP在60mmHg以上〔很重要〕。目前對(duì)輸入液體種類尚有爭(zhēng)議。要到達(dá)相同的擴(kuò)容終點(diǎn)，晶體溶液量為膠體的2～4倍，并可引起大局部組織水腫，包括肺臟。一般原那么是：開始復(fù)蘇時(shí)，快速輸入500～2000ml晶體〔不用糖〕，如白蛋白低于20g/L，應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓，血紅蛋白維持在7～10g以保證氧輸送，PCWP維持在12～18mmHg。晶膠比例一般為2～4：1。如外周血管床極度擴(kuò)張，此時(shí)可能需要輸入大量的液體以維持血容量。③ 血管活性藥物 多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素及苯腎。使用原那么：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差，血壓低到危及生命水平時(shí)〔影響心腦腎灌注，MAP最好保持在65mmHg以上，低于此域值，腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失〕。使用方法見(jiàn)相關(guān)治療常規(guī)。④ 供氧 氧療、機(jī)械通氣。⑤ 營(yíng)養(yǎng)支持 熱卡：20～25kcal/kg，氧自由基去除劑，如VitC、E、甘露醇等。⑥ 控制體溫 病人自身出現(xiàn)低體溫，提示預(yù)后不良。⑦ 環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑 如布洛芬、消炎痛等〔可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成，穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜，減少炎癥介質(zhì)釋放，降低炎癥反響，緩解休克〕。⑧ 其他治療 納洛酮〔機(jī)制：抑制花生四烯酸生成，產(chǎn)生與布洛芬相同的作用，并可增加心排量，改善微血管口徑與血流，具有細(xì)胞水平抗休克作用〕、激素〔主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來(lái)保護(hù)器官功能，并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng)，提高存活率。反對(duì)用理由：大劑量使用，使病人感染時(shí)機(jī)增加，死亡率增加?，F(xiàn)認(rèn)為，小劑量長(zhǎng)期使用，可使感染性休克的病人受益，最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑〕、血液濾過(guò)〔CVVH〕。復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。〔二〕 過(guò)敏性休克治療1 給予氧療或建立人工氣道給予機(jī)械通氣。2 去除過(guò)敏源。3 液體復(fù)蘇 血壓低或休克者，需要快速液體復(fù)蘇。給予晶體和膠體，比例同感染性休克，經(jīng)充分補(bǔ)液后效差，應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。4 藥物治療① 腎上腺素 1：10000 3～5ml，iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予，病癥持續(xù)存在，可5～10分鐘重復(fù)給予或?qū)?～4mg腎上腺素+1000ml NS以2～4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：～。② 氨茶堿 負(fù)荷量：5～6mg/kg，iv 20分鐘，～，血藥濃度維持在10～20ug/ml。③ β腎上腺素能受體興奮劑，如異丙腎。④ 激素 氫考 100～200mg，靜滴，q6h，維持24小時(shí)。⑤ 抗組織胺藥 苯海拉明 25～50mg，靜脈或口服；甲氰咪胍 300mg，iv q6h。⑥ 其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等?！踩? 心源性休克1 病癥、體征 心臟病的的病癥和體征〔心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)〕。2 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要是心電圖、超聲、X線的檢查。3 治療 目的：減少急性缺血，迅速恢復(fù)全身灌注，提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功，降低心肌氧耗量；維持心排量，降低外周阻力。① 止痛〔心?；颊摺?。 ② 恢復(fù)有效循環(huán)容量 如病人無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫體征，可輸注生理鹽水100ml/min，直至恢復(fù)適當(dāng)灌注，維持PCWP在16～18mmHg，此時(shí)心肌收縮力和心排量能到達(dá)理想狀態(tài)。③ 機(jī)械通氣 肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。④ 糾正心律失常 藥物、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。⑤ 藥物治療 升壓藥 使用原那么：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。強(qiáng)心藥 洋地黃類〔不作為心源性休克一線用藥〕、氨力農(nóng)〔，緩慢iv，繼而以5～10ug/kg/min持續(xù)輸入，在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效，對(duì)單一藥物無(wú)效者可聯(lián)合應(yīng)用〕。血管擴(kuò)張藥 使用原那么：血壓恢復(fù)到100mmHg以上，仍存在組織器官低灌注、。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。聯(lián)合用藥〔注意：使用原那么與感染性休克不同〕：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺，或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素〔心源性休克原那么上禁用α受體興奮劑〕。⑥ 機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)〔IABP〕。⑦ 血管再通治療 溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)〔CABG〕、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)〔PTCA〕?！菜摹? 梗阻性休克根本治療是解除梗阻，對(duì)心包填塞者行心包腔引流，張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。附：液體復(fù)蘇新原那么〔尤指嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克〕創(chuàng)傷失血性休克三個(gè)階段1 活動(dòng)性出血期 指?jìng)蟮绞中g(shù)止血約8h。此期病生特點(diǎn)：急性失血失液。治療原那么：平衡液和紅血球復(fù)蘇，：1。血紅蛋白和紅血球壓積保持在7～10g/dl和30%左右。此期不主張用高滲鹽、全血、過(guò)多膠體。理由：高滲鹽增加有效血容量、升高血壓是以組織間液、細(xì)胞內(nèi)液降低為代價(jià)，對(duì)組織細(xì)胞代謝不力；全血和膠體可在第二期引起過(guò)多血管外液體扣壓。2 強(qiáng)制性血管外液扣壓期 歷時(shí)1～3天。病生特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增高，大量血管內(nèi)液進(jìn)入組織間，全身水腫，體重增加。治療原那么：在心肺功能耐受的情況下積極復(fù)蘇，維持有效的循環(huán)血容量。此期不主張輸入過(guò)多的膠體，尤其是白蛋白。此期大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織，有效循環(huán)血容量缺乏，可能會(huì)出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，這時(shí)不主張用速尿，關(guān)鍵是補(bǔ)充有效血容量。液體種類：膠體少于1500～2000ml，其余使用晶體〔以平衡鹽為主〕或高張液體〔3%、5%、%三種〕。數(shù)量：隨病情而定。一般創(chuàng)傷失血性休克病人快速輸入2000～2500ml晶體液無(wú)反響，應(yīng)考慮輸血液制品。有條件應(yīng)作CVP和心排量監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)輸液。3 血管再充盈期 一般3～4天以后〔如有病情進(jìn)展，再出血等可延遲〕。病生特點(diǎn)：機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原那么：減慢輸液速度和量，在心肺功能監(jiān)測(cè)下可使用利尿劑。11 糖尿病酮癥酸中毒性昏迷診療常規(guī)【概念】 糖尿病酮癥酸中毒〔DKA〕是糖尿病控制不良一種致命性并發(fā)癥，需要迅速綜合處理。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、酸中毒、水電失衡和氮負(fù)平衡?！驹\斷】 一 臨床表現(xiàn) 既往糖尿病史 + 昏迷、休克、脫水征〔低血壓、心動(dòng)過(guò)速、皮膚粘膜枯燥〕、感染?；杳郧俺Ｓ卸嗄颉┛省盒?、嘔吐和腹痛。二 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 血液 血糖：多數(shù)在500mg/dl左右，大于600mg/dl，可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強(qiáng)陽(yáng)性，定量大于5mmol/L；血PH值：正?！泊鷥敗场⒔档汀彩Т鷥敗?；其它檢查無(wú)診斷意義。2 尿液 尿糖：定性強(qiáng)陽(yáng)性；尿酮：強(qiáng)陽(yáng)性〔腎功正常時(shí)，如血PH值降低明顯，尿酮血酮增加不明顯，多為乳酸性酸中毒〕；尿量：早期顯著增多，可達(dá)3000ml/d以上。鑒別診斷 與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、腦血管意外等鑒別?！咎幚怼吭敲? 嚴(yán)重酮癥酸中毒病人應(yīng)收住ICU進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)〔血HCO3—＜10mmol/L，PH＜，血酮＞5mmol/L，伴有循環(huán)衰竭或昏迷〕。治療上主要依次解決液體容量缺乏、電解質(zhì)紊亂、胰島素缺乏。一 一般治療 建立治療流程圖，保證通氣、建立通暢的靜脈通路、去除誘因；監(jiān)測(cè)血糖〔q1～2h〕、血鉀〔q1～2h〕、尿糖、酮體、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、腎功；記出入量。二 補(bǔ)液 此類病人均有體液?jiǎn)适А布s損失100ml/kg〕，糾正水電紊亂應(yīng)先于胰島素治療。最初1h內(nèi)靜脈輸注NS 1～2L/h，隨后以1L/h速度輸注，最初8h內(nèi)補(bǔ)充液體總喪失量的50%，以后根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度，第一個(gè)24h補(bǔ)充總喪失量的75～80%，維持尿量在30～60ml/h。假設(shè)血鈉大于150mmol/L， NS。一般第一日補(bǔ)充3000～5000ml已能糾正失水，血壓仍低者，可適當(dāng)給予膠體液維持血容量。血糖降至250～300mg/L時(shí)，應(yīng)加用5%糖鹽水，防止發(fā)生低血糖和腦水腫。三 胰島素 首次靜脈負(fù)荷量為10u〔也可不用負(fù)荷量〕，～〔或5～10u/h〕，血糖下降速度以75～100mg/h為宜。1h后監(jiān)測(cè)血糖下降不理想者，重復(fù)負(fù)荷量或?qū)⒈萌氲牧考颖?，如仍不理想?h后應(yīng)再加倍，直至血糖下降為止。最初24h血糖濃度應(yīng)維持在200～250mg/dl，小于此值應(yīng)改用5%GS或降低胰島素用量。病人進(jìn)食后，可改用中效胰島素皮下注射〔注射后仍需繼續(xù)輸注普通胰島素1～2h〕。四 糾正酸中毒 DKA原那么上不用堿性藥物治療，除非有嚴(yán)重酸中毒〔血PH值＜—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1 治療2～3h后，血PH值仍＜，；2 嚴(yán)重呼吸抑制者；3 補(bǔ)液無(wú)效的休克；4 高鉀血癥〕。血PH值＞— ＞15mmol/L，不宜用堿性藥物。五 糾正電解質(zhì)紊亂 1 補(bǔ)鉀：此類患者通常缺鉀300～700mmol/L〔22～52g〕，補(bǔ)鉀速度取決于血鉀水平，可參考以下數(shù)值：血鉀＞，暫不補(bǔ)鉀；血鉀濃度＜～，尿量正常，每1000ml液體加鉀2～3g，補(bǔ)鉀速度為10mmol/h〔〕；血鉀4～5mmol/L時(shí)為20mmol/h〔〕；血鉀＜3～4mmol/L以下時(shí)為20～27mmol/h〔～〕。補(bǔ)鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度，血鉀恢復(fù)正常，能口服者改為口服，每天3～6g/d，治療5～7天。2 其他電解質(zhì)〔鈉、鎂、磷等〕可視血生化情況予以補(bǔ)充。六 并發(fā)癥治療 1 低血壓和休克：經(jīng)補(bǔ)液后多可恢復(fù)，如低血壓持續(xù)存在或出現(xiàn)休克，要尋找原因，除外失血、嚴(yán)重酸中毒、低鉀血癥、心律失常、AMI及膿毒血癥等；2 其他并發(fā)癥如血栓形成、腦水腫、腎衰、復(fù)發(fā)性DKA、低血糖等，關(guān)鍵是注意監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予相應(yīng)處理。12 高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)【概念】 高滲性非酮癥昏迷是糖尿病的一種晚期代謝紊亂，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖、脫水和昏迷，常無(wú)明顯酸中毒和酮血癥。本病病死率40～70%。【診斷】 臨床表現(xiàn)：脫水征、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、定向障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖＞600mg/dl；血漿滲透壓＞350mOsm/L［計(jì)算公式= 2〔Na++k+〕+BUN/+血糖/18］；尿酮體陰性或弱陽(yáng)性，血酮體正?；蛏栽龈摺睬笆鋈龡l必須具備〕；血鈉、血鉀常大于正常，但也可以正常或降低；尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性；血PH值、碳酸氫根離子可正常或偏低?！咎幚怼恳? ICU常規(guī)監(jiān)測(cè) 開始治療后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、SPOCVP、血糖和血電解質(zhì)；昏迷病人經(jīng)積極治療后，神志完全恢復(fù)一般需2～3d。二 液體療法1 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并低血壓、休克者，最初1～2h內(nèi)輸注生理鹽水1～2L，最初12h內(nèi)平均輸注液體6～8L，效果仍差應(yīng)給予1～2L膠體或血液。2 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，%鹽水〔可根據(jù)血鈉水平調(diào)整〕，輸注速度、量同前。三 胰島素 此類病人對(duì)胰島素敏感，經(jīng)容量復(fù)蘇后血糖多可迅速下降，靜脈胰島素不用負(fù)荷量，起始劑量為1～5u/h，血糖降至300～250mg/dl，改為1～2u/h，輸注液體改為5%GS。注意：使用胰島素的目的不是使血糖降至正常，最初24h應(yīng)使血糖維持在250～300mg/dl之間，降糖速度太快會(huì)誘發(fā)腦水腫。四 抗凝治療 對(duì)所有病人〔出血病人除外〕應(yīng)給予肝素5000u皮下注射，q6h，高?；颊邞?yīng)給予全量肝素治療。五 其他治療 抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療并發(fā)癥等。13 低血糖昏迷診療常規(guī)【概念】 血漿葡萄糖濃度低于50mg/dl，稱為低血糖癥，繼續(xù)降低至中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)障礙以致昏迷，稱為低血糖昏迷?！驹\斷】Whipple三聯(lián)征〔有低血糖的病癥和體征如心慌、出汗、煩躁、無(wú)力、震顫等、血糖小于50mg/dl、服糖后病癥很快減輕或消失〕＋神志障礙?！咎幚怼筷P(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)測(cè)血糖，提高監(jiān)測(cè)意識(shí)，針對(duì)病因治療，處理及時(shí)，預(yù)后良好，延誤治療，可致嚴(yán)重腦損傷甚至死亡。急診處理可靜注50%GS 20ml，一般可迅速逆轉(zhuǎn)昏迷狀態(tài)。之后應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，假設(shè)仍然低于50mg/dl或再次出現(xiàn)病癥，應(yīng)恢復(fù)靜脈葡萄糖治療。14 腎上腺危象診療常規(guī)【概念】 腎上腺危象〔adrenal crisis〕又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，是指由各種原因引起腎上腺皮質(zhì)突然分泌缺乏或缺乏而引起的臨床綜合征，是一種致命性代謝急癥，如不及時(shí)救治，死亡率很高?！驹\斷】 一 病因 嚴(yán)重