【正文】 條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，醫(yī)療損害賠償案件中，一般是實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，但《侵權(quán)責(zé)任法》同時(shí)又規(guī)定如果出現(xiàn)上述三種情形，實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定。即在出現(xiàn)上述任一種情形時(shí)，如果患方能證明系因醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為而遭受損害，且二者之間具有因果關(guān)系時(shí)，即可要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任，無(wú)需證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有主觀過(guò)錯(cuò)，此時(shí)，實(shí)行舉證責(zé)任倒置，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！肚謾?quán)責(zé)任法》特點(diǎn)：未盡到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，過(guò)失或故意過(guò)錯(cuò)，造成患者人身或財(cái)產(chǎn)損害人身權(quán)（生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、貞操權(quán)、隱私權(quán)等）、財(cái)產(chǎn)權(quán)等。 藥師的注意義務(wù)藥師的注意的義務(wù)，藥師在用藥安全方面要成為患者的眼睛，最重要的是審查處方、用藥交代的溝通與告知。藥師的注意義務(wù)=預(yù)見(jiàn)義務(wù)+避免義務(wù)： （1）藥師的一般注意義務(wù) 也稱(chēng)安全保障義務(wù)，是指藥師在工作中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)廣泛患者的人格尊重，對(duì)藥事服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能的追求上的精益求精。（2）藥師的特殊注意義務(wù) 在具體的工作程中，藥師針對(duì)患者的個(gè)體情況和具體藥品特點(diǎn)，而對(duì)用藥危險(xiǎn)性的預(yù)見(jiàn)和避免（告知）。以患者用藥安全為中心醫(yī)院藥師的壓力：工作強(qiáng)度、業(yè)務(wù)知識(shí)能力、溝通交流能力工作強(qiáng)度大：藥師的工作量無(wú)上限，調(diào)劑藥師的壓力≥其他藥師，差錯(cuò)概率大→過(guò)錯(cuò)→損害→賠償業(yè)務(wù)知識(shí)能力：學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力、醫(yī)院等級(jí)越高要求越高；通曉所有藥品的適應(yīng)癥、用藥途徑、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用等；關(guān)注藥學(xué)發(fā)展的前沿；藥物警戒 藥物說(shuō)明書(shū)的修改等、關(guān)注相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和進(jìn)展。如各種疾病的診斷治療指南溝通交流能力：愛(ài)心和溝通技巧、服務(wù)理念的更新→換位思考、多看一些人文書(shū)籍，提升自己的人文素養(yǎng)。希望每個(gè)藥師都能做一個(gè)： “理解人、同情人、尊重人”的人這樣我們的工作才能被認(rèn)可、理解和包容。 用藥與臨床診斷不一致的處置——加強(qiáng)溝通如果是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時(shí)，應(yīng)由處方醫(yī)師重簽名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。首先，醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)的主體，藥師審核處方是醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)。當(dāng)藥師告知醫(yī)師處方用藥與“臨床診斷”不相符問(wèn)題后，醫(yī)師能簽字負(fù)責(zé)，說(shuō)明醫(yī)師是經(jīng)過(guò)慎重考慮后作出的判斷，不存在藥師審方不力的問(wèn)題。其次，處方用藥與“臨床診斷”不相符問(wèn)題難界定。因在很多情況下，藥師對(duì)患者的治療背景不清楚。如“臨床診斷”肺結(jié)核，處方用藥“護(hù)肝片”，從處方用藥與“臨床診斷”相符性來(lái)判斷，“護(hù)肝片”肯定不能治肺結(jié)核。但如果處方診斷寫(xiě)成“藥物性肝損害”，又會(huì)影響患者用藥的依從性。這種處方就不能判定為用藥不當(dāng)。另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說(shuō)明書(shū)以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時(shí)使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。再者，如果藥師和醫(yī)師在日常工作中時(shí)常為處方用藥與“臨床診斷”不相符的問(wèn)題爭(zhēng)執(zhí)不休，也不利于正常醫(yī)療活動(dòng)的進(jìn)行。五 審核與點(diǎn)評(píng)給藥劑量（一）藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系給藥劑量過(guò)大會(huì)造成的浪費(fèi)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重ADR，給藥劑量過(guò)小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。如左氧氟沙星用于治療單純性下尿路感染時(shí)，；而用于治療肺部感染時(shí)。藥師在審查處方醫(yī)囑時(shí)，每天都要接觸到許多看似超劑量的處方，如果不認(rèn)真分析，一一拒絕調(diào)配，就會(huì)影響工作，影響藥師與醫(yī)師的關(guān)系。這就要求藥師首先要熟悉藥品的用法與用量和注意事項(xiàng)，并結(jié)合臨床診斷和醫(yī)師的用藥意圖進(jìn)行判斷分析。藥物的效應(yīng)取決于三種關(guān)系：構(gòu)效關(guān)系，量效關(guān)系和時(shí)效關(guān)系。諸多因素都影響后兩種關(guān)系而最終影響藥物效應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR。1　藥物量效關(guān)系只談劑量而忽略時(shí)間是不全面的，應(yīng)以“單位時(shí)間內(nèi)用藥量”為準(zhǔn)，因?yàn)閯┝看笮∨c用藥時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系極為密切?！×啃€　任何藥物都須達(dá)到一定量時(shí)才能發(fā)揮效應(yīng)，開(kāi)始發(fā)揮效應(yīng)的劑量，叫做最低有效劑量。隨著劑量的增加，藥物效應(yīng)隨之增強(qiáng)，達(dá)到一定程度后藥物效應(yīng)不再增強(qiáng)，稱(chēng)為“最大效應(yīng)”；若繼續(xù)增加劑量，治療效應(yīng)將轉(zhuǎn)變?yōu)槎纠硇?yīng)。　效價(jià)與效能　比較同類(lèi)藥物作用強(qiáng)弱有兩個(gè)指標(biāo)：一是效價(jià)，表示達(dá)到同等效應(yīng)所需劑量；二是效能，表示所能達(dá)到的最大效應(yīng)?！“踩秶≈窫D95(95%患者有效或達(dá)到最大效應(yīng)的95%的劑量)與TD5(5%的患者中毒或達(dá)到最大毒效的5%的劑量)之間的距離(TD5～ED95)。因最大效應(yīng)和最小中毒量都不能準(zhǔn)確測(cè)定，故采用ED95和TD5標(biāo)準(zhǔn)。藥物安全范圍越窄，用藥越不安全，有的藥物安全范圍為負(fù)值(ED95與TD5相互重疊)，說(shuō)明該藥極易中毒?！≈委煷啊∫话銇?lái)說(shuō)，藥物劑量在安全范圍內(nèi)不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)。近年提出“治療窗”的概念，指療效最佳而毒性最小的劑量范圍，比安全范圍更窄。下列情況須確定治療窗：①藥理效應(yīng)不易定量；②用于重癥，不允許無(wú)效；③安全范圍小且毒性大的藥物。2　藥物量效關(guān)系的個(gè)體差異藥物效應(yīng)的各種數(shù)據(jù)帶有群體均值的性質(zhì)，但人體對(duì)藥物的反應(yīng)存在著個(gè)體差異，有的甚至很大。不同病人對(duì)同一劑量的同一藥物的反應(yīng)存在著量與質(zhì)的差別，即個(gè)體差異。(1)特異性。對(duì)藥物的反應(yīng)與常人有質(zhì)的不同。有些人對(duì)某種藥物的反應(yīng)超出該藥物正常的藥理反應(yīng)。同一種藥物有些人一接觸就出現(xiàn)中毒反應(yīng)，而對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，即使使用最大劑量也不會(huì)出現(xiàn)這種反應(yīng)，這就是特異性反應(yīng)。典型的有器官移植抗排斥藥物，如新山地明或賽斯平，有的腎移植病人服用量比較大，仍然出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，有的服用量比較小，卻能有效地防止慢性排斥反應(yīng)，因此，該藥的個(gè)體特異性較為明顯。(2)高敏性。小劑量某種藥物即產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)。有些人對(duì)某些藥物的作用比一般人敏感，使用少量就能產(chǎn)生明顯的療效，用量稍大，就會(huì)出現(xiàn)中毒反應(yīng)。臨床稱(chēng)之為高敏性。對(duì)高敏性的藥物，應(yīng)酌情減量使用。(3)耐受性。需很大劑量才能反應(yīng)。有些人對(duì)某些藥物的敏感性較低，使用一般常用量時(shí)療效不明顯，甚至無(wú)效，也不出現(xiàn)副作用，直至用至最大量，甚至最小中毒量時(shí)．才出現(xiàn)療效，且機(jī)體能耐受。對(duì)于具有耐受性的病人，應(yīng)酌情增量使用這種藥物。對(duì)個(gè)體差異大而且安全范圍窄的藥物應(yīng)實(shí)行劑量(或用藥方案)個(gè)體化。個(gè)體差異表現(xiàn)為兩種情況：一是達(dá)到同樣效應(yīng)時(shí)不同患者需藥劑量不同；二為用同等劑量時(shí)不同患者的效應(yīng)不同。個(gè)體差異可因個(gè)體的先天（遺傳性）或后天（獲得性）因素對(duì)藥物的藥效學(xué)發(fā)生質(zhì)或量的改變。產(chǎn)生個(gè)體差異的原因是廣泛而復(fù)雜的，主要是藥物在體內(nèi)的過(guò)程存在差異，相同劑量的藥物在不同個(gè)體內(nèi)的血藥濃度不同，以致作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有很大差異。故臨床上對(duì)作用強(qiáng)、安全范圍小的藥物，應(yīng)根據(jù)病人情況及時(shí)調(diào)整劑量，實(shí)施給藥方案?jìng)€(gè)體化。個(gè)體差異是藥物動(dòng)力學(xué)的一個(gè)重要論題。多種因素可以導(dǎo)致藥物的個(gè)體差異，包括遺傳因素、生理因素、病理因素、飲食、藥物相互作用等。將以上這些對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝、和排泄）的影響因素結(jié)合在藥物動(dòng)力學(xué)，可以預(yù)測(cè)藥物動(dòng)力學(xué)方面的種族差異和個(gè)體差異，從而對(duì)個(gè)體化給藥進(jìn)行指導(dǎo)。藥物吸收的個(gè)體差異 藥物在胃腸道的吸收受到多種因素的影響：藥物的理化性質(zhì)(如水溶性和通透性)，生理因素(如胃排空，腸道通過(guò)時(shí)間，pH值)，藥物的劑型，食物，藥物相互作用，胃腸道疾病等。以上這些因素的個(gè)體差異都會(huì)導(dǎo)致藥物吸收的個(gè)體差異。例如，Yu等人對(duì)400多人的小腸通過(guò)時(shí)間進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)平均值為190min，最小值大約為50min，而最大值將近600min。 藥物分布的個(gè)體差異 藥物的分布受到多種因素的影響：藥物的理化性質(zhì)(如水溶性和脂溶性)、組織血流速率、生理性屏障、藥物的脂溶性、藥物與血漿蛋白結(jié)合等。如生理藥動(dòng)學(xué)模型所示，個(gè)體之間的各個(gè)組織的大小、組織的成分、組織血流速率、血漿蛋白濃度會(huì)有所不同，導(dǎo)致藥物分布的個(gè)體差異。 藥物代謝的個(gè)體差異 藥物的代謝受到機(jī)體內(nèi)酶的組成和含量、代謝器官的血流速率、血漿蛋白結(jié)合率等因素的影響，其中酶的組成、含量和多態(tài)性是導(dǎo)致藥物個(gè)體差異的最重要因素。藥物代謝中圖2所示為人體肝內(nèi)酶的平均組成，個(gè)體之間酶的組成和含量會(huì)有差別，導(dǎo)致藥物代謝的個(gè)體差異。此外，酶的多態(tài)性也是導(dǎo)致藥物代謝的個(gè)體差異的一個(gè)重要因素。以CYP2D6為例，7%的北高加索人的CYP2D6沒(méi)有代謝功能，這些人即所謂的慢代謝型；還有大約7%的北高加索人的CYP2D6有重復(fù)表達(dá)，這些人被稱(chēng)為超快代謝型；剩下的86%的北高加索人為快代謝型。同一劑量的藥物（由CYP2D6代謝，其代謝物沒(méi)有藥效）可能在超快代謝型沒(méi)有藥效，而在慢代謝型產(chǎn)生毒性。如果代謝物比該藥物的藥效更強(qiáng)，如可待因代謝成藥效更強(qiáng)的嗎啡，就會(huì)產(chǎn)生于前一種情況相反的結(jié)果，即可能在慢代謝型沒(méi)有藥效，而在超快代謝型產(chǎn)生毒性。 藥物排泄的個(gè)體差異 腎臟排泄受到腎功能、血漿結(jié)合率、尿液pH值等因素的影響。腎功能可用肌酐清除率作為定量指標(biāo)。肌酐在體內(nèi)的清除過(guò)程主要在腎臟進(jìn)行，且近曲小管和遠(yuǎn)曲小管基本不對(duì)它吸收和分泌，所以肌酐的清除率就等于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。通過(guò)對(duì)個(gè)體和正常人（約為125 ml/min）的腎小球?yàn)V過(guò)率的比較可以得到該個(gè)體的腎功能。至于膽汁排泄的個(gè)體差異，因?yàn)槟懼判股婕暗捷d體和主動(dòng)運(yùn)輸，而我們對(duì)這些方面的了解還不是很夠。 藥效的個(gè)體差異 藥動(dòng)學(xué)用來(lái)描述藥物劑量和藥物在機(jī)體組織（包括血液）的濃度的關(guān)系，而藥效學(xué)用來(lái)描述藥物濃度和藥效的關(guān)系。兩個(gè)血藥濃度相同的個(gè)體可能會(huì)有不同的藥效，可見(jiàn)藥效方面也會(huì)引起個(gè)體差異。個(gè)體之間受體的數(shù)量和敏感度的差別導(dǎo)致藥效的個(gè)體差異。3　量效關(guān)系與連續(xù)用藥就同一個(gè)體而言，有些藥物連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性，藥量需不斷加大，有的藥物則形成依賴(lài)性。僅僅是心理或精神上的依賴(lài)性稱(chēng)習(xí)慣性；有的藥物如麻醉性鎮(zhèn)痛藥、某些中樞興奮藥，能形成生理或機(jī)能上的依賴(lài)，即有成癮性，停用則出現(xiàn)戒斷癥狀。后一種情況已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，故對(duì)這些藥品應(yīng)嚴(yán)格控制，避免濫用。4　量效關(guān)系、藥物劑型和給藥途徑不同劑型可影響量效關(guān)系，是指某藥劑型不同，即使所含藥物劑量相同，效應(yīng)亦不同。這是因?yàn)閭€(gè)體使用不同劑型藥物實(shí)際吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥量不同，即人體對(duì)藥物的生物利用度不同。同種藥物的同一劑型，由于生產(chǎn)工藝、配方、原料質(zhì)量的差別，不同廠家的產(chǎn)品所含藥物量的標(biāo)示量即使相同，其效應(yīng)也可能不同，稱(chēng)之為相對(duì)生物利用度不同，這是當(dāng)前較普遍的問(wèn)題，應(yīng)引起注意。此外，隨著藥學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的劑型，如緩釋制劑和控釋制劑等，影響藥物的起效、達(dá)峰和維持時(shí)間，當(dāng)然也影響量效關(guān)系。5　量效關(guān)系與年齡、性別　年齡　小兒因機(jī)體發(fā)育不完善，機(jī)能與成年人有異，故藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)有其自身特點(diǎn)，但缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)，且沒(méi)有共同規(guī)律，故應(yīng)在臨床實(shí)踐中注意摸索個(gè)體用法。老年人用藥應(yīng)注意共同規(guī)律。　性別　女性因激素及體質(zhì)的影響，對(duì)藥物反應(yīng)與男性不同。一般來(lái)說(shuō)，女性對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物的清除率為男性的一半左右。（二）處方用量差錯(cuò)與超劑量1．處方用量差錯(cuò) 處方用量差錯(cuò)類(lèi)型按照量效關(guān)系理解，處方用量差錯(cuò)包括：劑量失誤：劑量大于或小于規(guī)定劑量或重復(fù)用藥。速率失誤：常見(jiàn)于靜脈滴注，如克林霉素。時(shí)間失誤：不按規(guī)定間隔時(shí)間給藥。濃度或規(guī)格、單位錯(cuò)誤。年齡錯(cuò)誤：使得審查處方用藥劑量是否準(zhǔn)確難以判斷。其它：在臨床上3種表現(xiàn)形式特異性、高敏性、耐受性的個(gè)體差異，可根據(jù)個(gè)體差異決定是否采用某一種藥物和用量大小。病人的病理生理如心、肝、腎和胃腸道等臟器疾患和藥物相互作用，可明顯影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄的體內(nèi)過(guò)程時(shí)，造成血藥濃度波動(dòng)的劑量調(diào)整。 用藥劑量 主要表現(xiàn) 劑量過(guò)大，劑量單位不準(zhǔn)確，藥物與規(guī)格不符。藥物的使用劑量與作用強(qiáng)度之間有著密切的關(guān)系，將藥物劑量控制在安全有效的范圍之內(nèi)，是合理用藥的基本前提，適當(dāng)?shù)乃幬锸褂脛┝靠梢苑乐褂捎趧┝窟^(guò)大造成的不良反應(yīng)增加或因劑量過(guò)小達(dá)不到預(yù)期的治療目的。超常劑量使用是治療上的一大禁忌，藥物的不良反應(yīng)通常是隨著藥物的劑量增加而增加，尤其是那些治療窗窄的藥物，超量使用很可能造成患者的生命危險(xiǎn)。例如，螺內(nèi)酯的常規(guī)劑量是每日40～120mg，分3～4次服用，而處方中開(kāi)成螺內(nèi)酯60mg tid，超出常規(guī)劑量60mg。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期大量服用螺內(nèi)酯，男性可出現(xiàn)女性型乳房，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，年期出血，多毛癥等癥。為此我們提示臨床用藥劑量過(guò)大，若用藥目的為利尿，效果不佳時(shí)應(yīng)與氫氯噻嗪合用以增加療效或改用其它利尿劑，而不應(yīng)隨意增加劑量。審方中還發(fā)現(xiàn)藥物劑量寫(xiě)錯(cuò)的現(xiàn)象，如“mg”寫(xiě)成“g”，規(guī)格錯(cuò)誤如酮替芬每片為1mg寫(xiě)成10mg。而藥物規(guī)格混淆又會(huì)給治療造成不良影響。如地塞米松注射液每支為5mg，而在審查中發(fā)現(xiàn)地塞米松5mg，tid的用法。地塞米松為激素類(lèi)藥物，具有抗炎、抗過(guò)敏、免疫抑制作用。一般口服劑量為每次0。75mg每日2～4次，對(duì)于具有免疫系統(tǒng)疾病的患者則需大劑量使用，而在普通患者的藥療單中出現(xiàn)地塞米松5mg，tid使用的情況很少（地塞米松的作用強(qiáng)度為強(qiáng)地松的6倍多），考慮可能是醫(yī)師將地塞米松注射劑開(kāi)成了口服藥或是錯(cuò)將強(qiáng)地松開(kāi)成地塞米松，經(jīng)提示處方醫(yī)師給予糾正，改為強(qiáng)地松5mg，tid。 給藥方法 用法方面存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：（1）不注意藥物的“時(shí)效”關(guān)系：如西之達(dá)（辛伐他汀）為降膽固醇藥物，膽固醇的合成是在夜間進(jìn)行的，晚餐后或睡前服用較為適宜，而藥療單中寫(xiě)成“Qd”8Am，這樣服用不但不利于藥物充分發(fā)揮藥效，還給患者造成經(jīng)濟(jì)上不必要的浪費(fèi)。（2）劑型方面：有時(shí)，有的臨床醫(yī)師只考慮患者的特殊，忽視了