【正文】 為此我們提示臨床用藥劑量過(guò)大，若用藥目的為利尿，效果不佳時(shí)應(yīng)與氫氯噻嗪合用以增加療效或改用其它利尿劑，而不應(yīng)隨意增加劑量。5　量效關(guān)系與年齡、性別　年齡　小兒因機(jī)體發(fā)育不完善，機(jī)能與成年人有異，故藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)有其自身特點(diǎn)，但缺乏有關(guān)數(shù)據(jù)，且沒(méi)有共同規(guī)律，故應(yīng)在臨床實(shí)踐中注意摸索個(gè)體用法。如果代謝物比該藥物的藥效更強(qiáng)，如可待因代謝成藥效更強(qiáng)的嗎啡，就會(huì)產(chǎn)生于前一種情況相反的結(jié)果，即可能在慢代謝型沒(méi)有藥效，而在超快代謝型產(chǎn)生毒性。個(gè)體差異可因個(gè)體的先天（遺傳性）或后天（獲得性）因素對(duì)藥物的藥效學(xué)發(fā)生質(zhì)或量的改變。同一種藥物有些人一接觸就出現(xiàn)中毒反應(yīng)，而對(duì)大部分人來(lái)說(shuō)，即使使用最大劑量也不會(huì)出現(xiàn)這種反應(yīng)，這就是特異性反應(yīng)。諸多因素都影響后兩種關(guān)系而最終影響藥物效應(yīng)，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR。 用藥與臨床診斷不一致的處置——加強(qiáng)溝通如果是處方醫(yī)師不同意藥師關(guān)于處方用藥與“臨床診斷”不相符的判定時(shí)，應(yīng)由處方醫(yī)師重簽名，以示負(fù)責(zé)，不要輕易拒絕調(diào)劑。而按照《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定，只要醫(yī)院有法律中規(guī)定的過(guò)錯(cuò)，就應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。十八歲以下患者不宜使用的藥物來(lái)氟米特美洛昔康(15歲以下禁用)替硝唑(12歲以下)阿苯達(dá)唑(2歲以下禁用)甲苯咪唑(2歲以下)硫酸鎂瑞格列奈(12歲以下禁用)恩普洛左西替利嗪(6歲以下)羅格列酮(18歲以下)倍他司灑汀(小兒禁用)雷尼替丁(8歲以下)桂哌齊特柳氮磺吡啶（2歲以下）阿米替林（6歲以下禁用）帕珠沙星(兒童禁用)黃酮哌酯(12歲以下)硝苯地平控釋片(兒童禁用)奧硝唑(3歲以下)克林霉素(4周以內(nèi))阿卡波糖(18歲以下禁用)鹽酸吡格列酮(18歲以下)復(fù)方磺胺甲噁唑(2個(gè)月以下禁用)丙磺舒(2歲以下)異丙嗪尼群地平糜蛋白酶(20歲以下)胺碘酮(3歲以下)吲哚美辛(14歲以下)酚氨咖敏(新生兒、早產(chǎn)兒禁用)特拉唑嗪（12歲以下）諾氟沙星（18歲以下禁用）加替沙星（18歲以下禁用）依諾沙星（18歲以下禁用）環(huán)丙沙星（18歲以下禁用）氟羅沙星（18歲以下禁用）洛美沙星（18歲以下禁用）乙胺丁醇（13歲以下）吡嗪酰胺液體石蠟（幼兒忌用）洛哌丁胺（2歲以下禁用）愛(ài)普列特布比卡因（12歲以下慎用）哌拉西林/他唑巴坦鈉（12歲以下）磺胺嘧啶鈉（2個(gè)月以下嬰兒）丙泊酚（3歲以下慎用）依托咪酯脂肪乳（6個(gè)月以內(nèi)）頭孢唑林鈉（早產(chǎn)兒及1個(gè)月以下新生兒）頭孢呋辛鈉（3個(gè)月以下）西地那非化痔栓頭孢克肟（6個(gè)月以下）多西環(huán)素（8歲以下禁用）四環(huán)素（8歲以下禁用）吡哌酸（18歲以下禁用）堿式硝酸鉍（3歲以下）土霉素（8歲以下）復(fù)方甲氧那明（8歲以下）硫普羅寧多巴絲肼（25歲以下）非諾貝特（兒童）常見(jiàn)兒童禁用或慎用的藥物摘自《執(zhí)業(yè)藥師必備手冊(cè)》藥 品 名 稱禁 用 或 慎 用 原 因氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素、卡那霉素、小諾米星、大觀霉素、新霉素等6歲以下兒童禁用，6歲以上慎用，使用過(guò)量會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力下降，嚴(yán)重者可使聽(tīng)神經(jīng)發(fā)生變性和萎縮，從而導(dǎo)致不可逆性的耳聾、耳鳴。Cochrane關(guān)于百日咳咳嗽的對(duì)癥治療藥的評(píng)述也發(fā)現(xiàn)用苯海拉明無(wú)明顯益處右美沙芬2007年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準(zhǔn)該藥物用于2歲以下兒童。年齡需注意到月份，與家長(zhǎng)核對(duì)，防止歲、月混亂。靜脈注射和肌肉注射時(shí)，用附帶的溶媒溶解后使用，靜滴時(shí)將已溶解的藥品與5%葡萄糖水溶液、生理鹽水或5%%氯化鈉的混合液混合后使用。慢速：顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。（3）利福平及伊曲康唑，RFP是肝藥酶誘導(dǎo)劑，能增加肝藥酶的活性，拮抗醛諾酮藥物的活性，因此兩藥不宜合用。B 本品不能用碳酸氫鈉溶液溶解。不宜用氯化鈉注射液做溶媒的藥品藥物原因兩性霉素及其脂質(zhì)體pH不能，否則形成沉淀培氯沙星產(chǎn)生沉淀。替尼泊苷易產(chǎn)生沉淀多柔比星用注射用水或氯化鈉溶液溶解稀釋本藥。、碳酸氫鈉輔料，不宜與酸性葡萄糖配伍，%氯化鈉注射液配伍為宜。審核處方醫(yī)師是否根據(jù)臨床診斷及患者的病情來(lái)選擇適合級(jí)別的抗菌藥物進(jìn)行治療：；、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只時(shí)限制使用抗菌藥物敏感患者，才能選用限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療，其處方應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱任職資格的醫(yī)師同意并簽名；，患者病情應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，其處方經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格醫(yī)師同意并簽名；，處方醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。曾有某種過(guò)敏病例史，尤其對(duì)藥物過(guò)敏的病人，抗生素的使用應(yīng)特別小心。新福欣頭孢呋辛鈉廣州天心藥業(yè)股份有限公司對(duì)本品及頭孢菌素類藥品過(guò)敏者禁用。魚(yú)肝油酸鈉注射劑：使用前應(yīng)做過(guò)敏試驗(yàn)。胸腺素注射劑：注射前或停藥后再次注射時(shí)須作皮試。治療結(jié)束后再需本品，必須重新皮試，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用?，F(xiàn)就如何審核門診抗菌藥物處方用藥的合理性進(jìn)行討論，供參考。青霉素鉀注射劑：同青霉素。過(guò)敏試驗(yàn)法：，以20～30min判定結(jié)果。用前需仔細(xì)詢問(wèn)對(duì)頭孢菌素類、青霉素類以及其它抗原過(guò)敏史。與其它類頭孢類抗生素一樣，盡管已獲得病人的全部病史，但亦不排除過(guò)敏性休克之可能性，過(guò)敏性休克需要緊急處理。對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者慎用。4）嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。12．％氯化鈉注射液中，靜脈給藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)30min。2．促皮質(zhì)素不宜與中性及偏堿性的注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁。安丫啶不能與含氯離子的溶液配伍，否則易產(chǎn)生沉淀。A 本品中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液（林格 平衡鹽）有配伍禁忌。不宜任氏注射液為溶媒的藥物藥物原因兩性霉素B產(chǎn)生沉淀促皮質(zhì)素四環(huán)素類低分子右旋糖酐注射液本身是一種強(qiáng)有力的抗原，易與丹參等形成絡(luò)合物，導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏癥或過(guò)敏性休克間羥胺去甲腎上腺素 溶媒使用量或配制的藥物濃度青霉素及頭孢菌素類，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，～，溶液量過(guò)大（500ml），溶液濃度過(guò)稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。輸液血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定水平（80～100/60～80mmHg）又不致使血壓過(guò)分升高為宜。注射用頭孢曲松鈉（泛生舒復(fù)）1%鹽酸利多卡因溶液2ml，滅菌注射用水5ml%鹽酸利多卡因溶液2ml中（）用于肌肉注射；（1g溶于10ml）用于靜脈推注；本品2g溶于20ml無(wú)鈣靜脈注射液（%NS、5%GS、10%GS、6%10%羥乙基淀粉靜脈注射液、滅菌注射用水）中，然后稀釋于100250ml與溶解液相同（滅菌注射用水除外）的注射液中，靜脈滴注。 兒科用藥的一些年齡限制藥品國(guó)家處方集頁(yè)碼說(shuō)明書(shū)或其他鎮(zhèn)咳藥小兒少用鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。11偽麻黃堿2007年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準(zhǔn)該藥物用于2歲以下兒童?！端幤饭芾矸ā返?8條第3款第6項(xiàng)規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。因在很多情況下，藥師對(duì)患者的治療背景不清楚?！“踩秶≈窫D95(95%患者有效或達(dá)到最大效應(yīng)的95%的劑量)與TD5(5%的患者中毒或達(dá)到最大毒效的5%的劑量)之間的距離(TD5～ED95)。小劑量某種藥物即產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)。將以上這些對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝、和排泄）的影響因素結(jié)合在藥物動(dòng)力學(xué)，可以預(yù)測(cè)藥物動(dòng)力學(xué)方面的種族差異和個(gè)體差異，從而對(duì)個(gè)體化給藥進(jìn)行指導(dǎo)。至于膽汁排泄的個(gè)體差異，因?yàn)槟懼判股婕暗捷d體和主動(dòng)運(yùn)輸，而我們對(duì)這些方面的了解還不是很夠。速率失誤：常見(jiàn)于靜脈滴注，如克林霉素。一般口服劑量為每次0。 用藥劑量 主要表現(xiàn) 劑量過(guò)大，劑量單位不準(zhǔn)確，藥物與規(guī)格不符。后一種情況已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，故對(duì)這些藥品應(yīng)嚴(yán)格控制，避免濫用。 藥物代謝的個(gè)體差異 藥物的代謝受到機(jī)體內(nèi)酶的組成和含量、代謝器官的血流速率、血漿蛋白結(jié)合率等因素的影響，其中酶的組成、含量和多態(tài)性是導(dǎo)致藥物個(gè)體差異的最重要因素。需很大劑量才能反應(yīng)。2　藥物量效關(guān)系的個(gè)體差異藥物效應(yīng)的各種數(shù)據(jù)帶有群體均值的性質(zhì)，但人體對(duì)藥物的反應(yīng)存在著個(gè)體差異，有的甚至很大。五 審核與點(diǎn)評(píng)給藥劑量（一）藥物劑量與效應(yīng)關(guān)系給藥劑量過(guò)大會(huì)造成的浪費(fèi)甚至出現(xiàn)嚴(yán)重ADR，給藥劑量過(guò)小又達(dá)不到治療效果，因此處方醫(yī)師應(yīng)按各種藥物的治療劑量范圍給藥，如治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等)和抗菌藥物不易到達(dá)部位的感染(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等)時(shí)，應(yīng)選用抗菌藥物的較大劑量(治療劑量范圍高限)；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)抗菌藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用抗菌藥物的較小劑量(治療劑量范圍低限)。藥師的注意義務(wù)=預(yù)見(jiàn)義務(wù)+避免義務(wù)： （1）藥師的一般注意義務(wù) 也稱安全保障義務(wù)，是指藥師在工作中對(duì)患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對(duì)廣泛患者的人格尊重，對(duì)藥事服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠(chéng)和技能的追求上的精益求精。 涉藥醫(yī)療糾紛涉藥醫(yī)療事故 未盡注意義務(wù) “權(quán)利可以放棄，義務(wù)必須履行”①適應(yīng)癥、用法、用量錯(cuò)誤；給藥途徑錯(cuò)誤；②未問(wèn)過(guò)敏史造成過(guò)敏反應(yīng)；③擅自離崗延誤發(fā)藥時(shí)間；④借故推諉、拒絕發(fā)急救藥；⑤處方書(shū)寫錯(cuò)誤；⑥藥物名稱相似造成的差錯(cuò)；⑦配方憑印象未認(rèn)證復(fù)核；⑧特殊管理藥品發(fā)放草率；⑨新藥臨床試驗(yàn)中的不作為；⑩假劣藥品。奧美拉唑嬰幼兒禁用。11《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》：美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議取消可待因和右美沙芬治療各種類型的咳嗽。注射用丙戊酸鈉（德巴金）溶解液4ml本用附帶的溶媒溶解后，可靜脈慢推，（%NS、5%GS、10%GS、GNS）或250ml薩姆（THAM）混合后靜脈滴注。人凝血酶原復(fù)合物（康舒寧）200IU專用溶解液20ml本品專供靜脈輸注，用專用溶解液溶解后，用帶有濾網(wǎng)裝置的輸血器進(jìn)行靜脈滴注。通常所說(shuō)的輸液速度60滴/min左右。Ｃ 不可配伍的藥物：氨芐西林、紅霉素、慶大霉素、利福平、卡那霉素。多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁.6．注射用非格司亭 供靜脈給藥時(shí)須用5％葡萄糖注射液稀釋，濃度不低于151ug/ml。兒童輸液量較小，％碳酸氫鈉注射液的相應(yīng)比例調(diào)配即可。3. 大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素(注射用)在pH6～8的溶液中最穩(wěn)定，pH4時(shí)、甙鍵水解，pH8時(shí)、內(nèi)酯開(kāi)裂、均被水解而效價(jià)明顯下降。過(guò)敏體質(zhì)及對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素過(guò)敏者慎用。使用本品前，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病人是否對(duì)頭孢菌素類、青霉素類或其它藥物的過(guò)敏史，如病人對(duì)青霉素過(guò)敏，應(yīng)小心使用凱復(fù)定。用藥前須做青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性者禁用優(yōu)立新注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉輝瑞制藥有限公司用前需做青霉素鈉皮內(nèi)敏感試驗(yàn)，呈陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。嚴(yán)防過(guò)敏反應(yīng)的產(chǎn)生，使用前先進(jìn)行青霉素皮試。氨芐西林鈉注射劑、膠囊：用藥前必須先進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。5 藥典規(guī)定對(duì)其他β內(nèi)酰胺類曾發(fā)生過(guò)敏性休克等即刻反應(yīng)者禁用噻肟單酰胺菌素（氨曲南）；6藥典規(guī)定對(duì)青霉素與頭孢發(fā)生嚴(yán)重全身過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏性休克者禁用亞胺培南－西司他丁鈉（泰能）。有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭菌素。氯唑西林鈉注射劑、膠囊、顆粒：用藥前必須先進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。青霉胺片劑：青霉素過(guò)敏患者，對(duì)本品有可能有過(guò)敏反應(yīng)。力揚(yáng)注射用美洛西林鈉1g山東瑞陽(yáng)制藥有限公司對(duì)青霉素類抗生素過(guò)敏者禁用。只在備有特別謹(jǐn)慎措施時(shí)才可在對(duì)青霉素有I型或即發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的病人應(yīng)用頭孢他啶凱復(fù)定注射用頭孢他啶1g美國(guó)禮來(lái)對(duì)凱復(fù)定及頭孢菌素有過(guò)敏的病人禁用。菌刻單氨曲南 g施貴寶對(duì)氨曲南或L精氨酸有過(guò)敏史者禁用。2. 青霉素類及其酶抑制劑 除苯唑西林等異噁唑青霉有耐酸性質(zhì)，在葡萄糖液中穩(wěn)定外，其它青霉素類不耐酸，如氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀等在近中性(pH6～7)條件下較穩(wěn)定，其酸性或堿性增強(qiáng)均可加速其β內(nèi)酰胺環(huán)催化水解失活，還能產(chǎn)生聚合物，增加過(guò)敏反應(yīng)，%氯化鈉等中性注射液做分散媒?！缎戮幩幬飳W(xué)》（第14版）推薦在500ml葡萄糖注射液中加入5％。，其鈣離子可與四環(huán)素絡(luò)合，使四環(huán)素降效，故四環(huán)素不宜與復(fù)方氯化鈉注射液配伍靜滴，可選不含鈣的葡萄糖溶液做溶媒。去甲腎上腺素本藥宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋，而不宜用氯化鈉注射液稀釋。Ｂ 磷霉素鈉針劑在pH值4～11時(shí)穩(wěn)定，靜脈滴注時(shí)不宜與酸性較強(qiáng)的藥物同時(shí)應(yīng)用。 輸液速度一般速度：補(bǔ)充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些液物（如抗菌藥物、激素 、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時(shí)，一般5ml/min左右。注射液丙氨酰谷氨酰胺（欣坤暢）20g注射用水100ml20g本品用100ml注射用水溶解后再與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液混合后，與載體溶液一起輸注，溶解后的N（2）L丙氨酰L谷氨酰胺應(yīng)與至少五體積的載體溶液混合（20g本品用100ml注射用水溶解后應(yīng)該加入至少500ml載體溶液），%。注射用帕米膦酸二鈉（博寧）15mg注射用水5ml以附帶的溶媒溶解本品后，稀釋于不含鈣的生理鹽水或5%葡萄糖輸液中，緩慢滴注。苯海拉明2007年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準(zhǔn)該藥物用于2