【正文】 響，其中酶的組成、含量和多態(tài)性是導(dǎo)致藥物個(gè)體差異的最重要因素。同一劑量的藥物（由CYP2D6代謝，其代謝物沒(méi)有藥效）可能在超快代謝型沒(méi)有藥效，而在慢代謝型產(chǎn)生毒性。肌酐在體內(nèi)的清除過(guò)程主要在腎臟進(jìn)行，且近曲小管和遠(yuǎn)曲小管基本不對(duì)它吸收和分泌，所以肌酐的清除率就等于腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）。兩個(gè)血藥濃度相同的個(gè)體可能會(huì)有不同的藥效，可見(jiàn)藥效方面也會(huì)引起個(gè)體差異。后一種情況已成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題，故對(duì)這些藥品應(yīng)嚴(yán)格控制，避免濫用。此外，隨著藥學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了一些新的劑型，如緩釋制劑和控釋制劑等，影響藥物的起效、達(dá)峰和維持時(shí)間，當(dāng)然也影響量效關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，女性對(duì)解熱鎮(zhèn)痛藥物的清除率為男性的一半左右。濃度或規(guī)格、單位錯(cuò)誤。 用藥劑量 主要表現(xiàn) 劑量過(guò)大，劑量單位不準(zhǔn)確，藥物與規(guī)格不符。據(jù)報(bào)道長(zhǎng)期大量服用螺內(nèi)酯，男性可出現(xiàn)女性型乳房，女性可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)，年期出血，多毛癥等癥。如地塞米松注射液每支為5mg，而在審查中發(fā)現(xiàn)地塞米松5mg，tid的用法。 給藥方法 用法方面存在的問(wèn)題主要表現(xiàn)在：（1）不注意藥物的“時(shí)效”關(guān)系：如西之達(dá)（辛伐他?。榻的懝檀妓幬?，膽固醇的合成是在夜間進(jìn)行的，晚餐后或睡前服用較為適宜，而藥療單中寫(xiě)成“Qd”8Am，這樣服用不但不利于藥物充分發(fā)揮藥效，還給患者造成經(jīng)濟(jì)上不必要的浪費(fèi)。一般口服劑量為每次0。審方中還發(fā)現(xiàn)藥物劑量寫(xiě)錯(cuò)的現(xiàn)象，如“mg”寫(xiě)成“g”，規(guī)格錯(cuò)誤如酮替芬每片為1mg寫(xiě)成10mg。超常劑量使用是治療上的一大禁忌，藥物的不良反應(yīng)通常是隨著藥物的劑量增加而增加，尤其是那些治療窗窄的藥物，超量使用很可能造成患者的生命危險(xiǎn)。其它：在臨床上3種表現(xiàn)形式特異性、高敏性、耐受性的個(gè)體差異，可根據(jù)個(gè)體差異決定是否采用某一種藥物和用量大小。速率失誤：常見(jiàn)于靜脈滴注，如克林霉素。老年人用藥應(yīng)注意共同規(guī)律。這是因?yàn)閭€(gè)體使用不同劑型藥物實(shí)際吸收進(jìn)入血液循環(huán)的藥量不同，即人體對(duì)藥物的生物利用度不同。3　量效關(guān)系與連續(xù)用藥就同一個(gè)體而言，有些藥物連續(xù)使用可產(chǎn)生耐受性，藥量需不斷加大，有的藥物則形成依賴性。至于膽汁排泄的個(gè)體差異，因?yàn)槟懼判股婕暗捷d體和主動(dòng)運(yùn)輸，而我們對(duì)這些方面的了解還不是很夠。 藥物排泄的個(gè)體差異 腎臟排泄受到腎功能、血漿結(jié)合率、尿液pH值等因素的影響。此外，酶的多態(tài)性也是導(dǎo)致藥物代謝的個(gè)體差異的一個(gè)重要因素。 藥物分布的個(gè)體差異 藥物的分布受到多種因素的影響：藥物的理化性質(zhì)(如水溶性和脂溶性)、組織血流速率、生理性屏障、藥物的脂溶性、藥物與血漿蛋白結(jié)合等。將以上這些對(duì)藥物動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝、和排泄）的影響因素結(jié)合在藥物動(dòng)力學(xué)，可以預(yù)測(cè)藥物動(dòng)力學(xué)方面的種族差異和個(gè)體差異，從而對(duì)個(gè)體化給藥進(jìn)行指導(dǎo)。產(chǎn)生個(gè)體差異的原因是廣泛而復(fù)雜的，主要是藥物在體內(nèi)的過(guò)程存在差異，相同劑量的藥物在不同個(gè)體內(nèi)的血藥濃度不同，以致作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間有很大差異。對(duì)于具有耐受性的病人，應(yīng)酌情增量使用這種藥物。小劑量某種藥物即產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)。典型的有器官移植抗排斥藥物，如新山地明或賽斯平，有的腎移植病人服用量比較大，仍然出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，有的服用量比較小，卻能有效地防止慢性排斥反應(yīng)，因此，該藥的個(gè)體特異性較為明顯。(1)特異性。近年提出“治療窗”的概念，指療效最佳而毒性最小的劑量范圍，比安全范圍更窄?！“踩秶≈窫D95(95%患者有效或達(dá)到最大效應(yīng)的95%的劑量)與TD5(5%的患者中毒或達(dá)到最大毒效的5%的劑量)之間的距離(TD5～ED95)。1　藥物量效關(guān)系只談劑量而忽略時(shí)間是不全面的，應(yīng)以“單位時(shí)間內(nèi)用藥量”為準(zhǔn)，因?yàn)閯┝看笮∨c用藥時(shí)間長(zhǎng)短關(guān)系極為密切。藥師在審查處方醫(yī)囑時(shí)，每天都要接觸到許多看似超劑量的處方，如果不認(rèn)真分析，一一拒絕調(diào)配，就會(huì)影響工作，影響藥師與醫(yī)師的關(guān)系。另外，在“診療常規(guī)”中的臨床藥物治療還存在很多藥品說(shuō)明書(shū)以外的行之有效用法，如腎絞痛發(fā)作時(shí)使用黃體酮加安定鎮(zhèn)痛；西咪替丁治療瘙癢性皮膚病等等。因在很多情況下，藥師對(duì)患者的治療背景不清楚。這樣不違背了“藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑”的規(guī)定。以患者用藥安全為中心醫(yī)院藥師的壓力：工作強(qiáng)度、業(yè)務(wù)知識(shí)能力、溝通交流能力工作強(qiáng)度大：藥師的工作量無(wú)上限，調(diào)劑藥師的壓力≥其他藥師，差錯(cuò)概率大→過(guò)錯(cuò)→損害→賠償業(yè)務(wù)知識(shí)能力：學(xué)習(xí)和實(shí)踐能力、醫(yī)院等級(jí)越高要求越高；通曉所有藥品的適應(yīng)癥、用藥途徑、用法用量、不良反應(yīng)、相互作用等；關(guān)注藥學(xué)發(fā)展的前沿；藥物警戒 藥物說(shuō)明書(shū)的修改等、關(guān)注相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和進(jìn)展?！肚謾?quán)責(zé)任法》特點(diǎn)：未盡到當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，過(guò)失或故意過(guò)錯(cuò)，造成患者人身或財(cái)產(chǎn)損害人身權(quán)（生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、貞操權(quán)、隱私權(quán)等）、財(cái)產(chǎn)權(quán)等。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料。但最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》明確指出：由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。2010年7月1日起施行《侵權(quán)責(zé)任法》徹底替代“醫(yī)療事故責(zé)任”。 對(duì)于臨床中醫(yī)師在沒(méi)有任何科學(xué)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的前提下，僅憑自己的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)和感覺(jué)判斷，擅自擴(kuò)大適應(yīng)證，雖然不按照《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)界定為按假藥處理，但卻是對(duì)患者極不負(fù)責(zé)的表現(xiàn)，因違反醫(yī)療常規(guī)增大了執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。《藥品管理法》第48條第3款第6項(xiàng)規(guī)定：所標(biāo)明的適應(yīng)證或者功能主治超出規(guī)定范圍的藥品，按假藥論處。禁止與速尿合用，可加強(qiáng)耳毒性；禁止與頭孢菌素合用，可致腎功能衰竭大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)：紅霉素、無(wú)味紅霉素2個(gè)月以內(nèi)盡可避免使用，2個(gè)月以上慎用或醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)使用。，嬰幼兒禁用。12小兒不宜長(zhǎng)期應(yīng)用。11偽麻黃堿2007年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準(zhǔn)該藥物用于2歲以下兒童。11福爾可定2007年，英國(guó)藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）公告，已不再批準(zhǔn)該藥物用于2歲以下兒童。異丙嗪的鎮(zhèn)靜作用有可能錯(cuò)誤引導(dǎo)家長(zhǎng)，應(yīng)用該藥以應(yīng)付孩子的吵鬧。11新生兒、早產(chǎn)兒不宜用。 兒科用藥的一些年齡限制藥品國(guó)家處方集頁(yè)碼說(shuō)明書(shū)或其他鎮(zhèn)咳藥小兒少用鎮(zhèn)咳藥（如可待因）。特別注意兒童禁用、慎用藥的審查，關(guān)注不同年齡段的用藥禁忌。伊曲康唑注射液（斯皮仁諾）%NS50ml臨用前用附帶的溶媒溶解本品后，靜脈滴注。注射用夫西地酸鈉（立思丁)無(wú)菌緩沖溶液10ml，然后用5%%NS稀釋至250500毫升后，靜脈輸注。注射用頭孢曲松鈉（泛生舒復(fù)）1%鹽酸利多卡因溶液2ml，滅菌注射用水5ml%鹽酸利多卡因溶液2ml中（）用于肌肉注射；（1g溶于10ml）用于靜脈推注；本品2g溶于20ml無(wú)鈣靜脈注射液（%NS、5%GS、10%GS、6%10%羥乙基淀粉靜脈注射液、滅菌注射用水）中，然后稀釋于100250ml與溶解液相同（滅菌注射用水除外）的注射液中，靜脈滴注。注射用硫普羅寧5%碳酸氫鈉注射液2ml，再擴(kuò)容至5%10%%氯化鈉注射液250500ml中，按常規(guī)靜脈滴注。注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（甲強(qiáng)龍）40mg本品可靜脈注射、肌肉注射或靜脈滴注給藥。多西他賽注射液（艾素）20mg本品只能靜滴，臨用時(shí)，將附帶的溶劑與藥液混合后，抽取需要量的預(yù)注射液注入5%%NS輸液袋中。輸液血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定水平（80～100/60～80mmHg）又不致使血壓過(guò)分升高為宜。緩慢輸液的速度一般要求2～4ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入給藥。血容量不足的休克病人，搶救開(kāi)始1～2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。 氯霉素注射液為非水溶媒， (1支)至少用稀釋液100ml稀釋?zhuān)苑乐孤让顾匚龀?。不宜任氏注射液為溶媒的藥物藥物原因兩性霉素B產(chǎn)生沉淀促皮質(zhì)素四環(huán)素類(lèi)低分子右旋糖酐注射液本身是一種強(qiáng)有力的抗原，易與丹參等形成絡(luò)合物，導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏癥或過(guò)敏性休克間羥胺去甲腎上腺素 溶媒使用量或配制的藥物濃度青霉素及頭孢菌素類(lèi)，靜脈輸液量為100ml～200ml為宜，～，溶液量過(guò)大（500ml），溶液濃度過(guò)稀，減低抗菌效果，輸注時(shí)間較長(zhǎng)，則會(huì)增加藥物降解及致敏機(jī)會(huì)。（4）雙脫氧肌酐，與喹諾酮類(lèi)藥物同時(shí)服用可增加腎內(nèi)PH值，從而降低喹諾酮藥物在消化道的吸收。Ｅ 與甲氧氯普胺同用可降低磷霉素的血清濃度。（2）磷霉素Ａ 與一些金屬鹽可產(chǎn)生不溶性沉淀，故不可與鈣鎂等鹽相配伍。A 本品中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液（林格 平衡鹽）有配伍禁忌。C 本品不與其他抗菌藥物在同一注射容器中給藥。（2）頭孢拉定（先鋒6 泛捷復(fù)）不可與多種抗生素腎上腺素利多卡因或鈣制劑配伍（林格）。胺碘酮使用稀釋液時(shí)只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋。安丫啶不能與含氯離子的溶液配伍，否則易產(chǎn)生沉淀?！?～，兩者配伍時(shí)pH值發(fā)生變化，會(huì)形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶。8. 兩性霉素B粉針劑不可用電解質(zhì)溶媒配置，如氯化鈉、苯甲醇等，只可用滅菌注射用水或5%葡萄糖溶液，否則將導(dǎo)致沉淀生成。其他頭孢類(lèi)藥品因具有相似的結(jié)構(gòu)，臨床用藥時(shí)應(yīng)加以注意。2．促皮質(zhì)素不宜與中性及偏堿性的注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁。柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效。 不宜以葡萄糖注射液為溶媒的藥品藥物原因呋塞米析出結(jié)晶布美他尼析出結(jié)晶苯妥英鈉pH4時(shí)不能完全溶解碘解磷定葡萄糖的中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙?；黾佑袡C(jī)磷中毒的癥狀肝素鈉在pH6的溶液中很快失效曲妥珠單抗蛋白凝固依托泊苷不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀羥喜樹(shù)堿出現(xiàn)沉淀氨力農(nóng)產(chǎn)生沉淀腺苷鈷胺維生素B12與葡萄糖注射液存在配伍禁忌。15．忌鹽病人需使用葡萄糖注射液配制抗菌藥處置必須用葡萄糖注射液時(shí)，可以加入5％碳酸氫鈉注射液（～）將PH值調(diào)節(jié)在6左右后配制，有利于抗菌藥的穩(wěn)定性和有效性。12．％氯化鈉注射液中，靜脈給藥時(shí)間應(yīng)持續(xù)30min。9. 氨基糖苷類(lèi) 如阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，iv時(shí)不宜選用酸性或堿性溶液進(jìn)行稀釋?zhuān)艘月然c注射液作為溶媒。4．亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢塞肟鈉粉針、碳酸氫鈉注射液也不宜用葡萄糖注射液做溶媒。但也有實(shí)驗(yàn)狂明，兩者配伍仍保持溶液澄明而不產(chǎn)生結(jié)品。4）嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。（三）《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》使用要求（征求意見(jiàn)稿）1）沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。推薦做過(guò)敏試驗(yàn)。對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏的病人慎用，可能引起過(guò)敏性休克，用前詢問(wèn)過(guò)敏史。對(duì)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素過(guò)敏者慎用。美士靈注射用頭孢米諾鈉1g日本明治制果株式會(huì)社對(duì)本品或成分或頭孢烯類(lèi)抗生素過(guò)敏者禁用；對(duì)本品或成分或頭孢烯類(lèi)抗生素有過(guò)敏癥既往史者，建議禁用，必要時(shí)慎用。對(duì)青霉素過(guò)敏者權(quán)衡利弊，有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類(lèi)。對(duì)青霉素或β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素曾有過(guò)敏反應(yīng)的患者應(yīng)給予特別關(guān)注。與其它類(lèi)頭孢類(lèi)抗生素一樣，盡管已獲得病人的全部病史，但亦不排除過(guò)敏性休克之可能性，過(guò)敏性休克需要緊急處理。對(duì)青霉素過(guò)敏者權(quán)衡利弊，有青霉素過(guò)敏性休克或即刻反應(yīng)者，不宜再選用頭孢菌素類(lèi)。頭孢菌素類(lèi)和青霉素類(lèi)有部分交叉過(guò)敏，對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用西力欣注射用頭孢呋辛鈉Glaxo對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者禁用。一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即終止用藥。用前需仔細(xì)詢問(wèn)對(duì)頭孢菌素類(lèi)、青霉素類(lèi)以及其它抗原過(guò)敏史。%～，觀察5～10min，周?chē)t腫者忌用。如5min內(nèi)出現(xiàn)具有偽足的疹塊，持續(xù)20～30min，并有瘙癢感，示為陽(yáng)性。肉毒抗毒素注射劑：注射前必須做過(guò)敏試驗(yàn)并詳細(xì)詢問(wèn)既往過(guò)敏史，過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性反應(yīng)者慎用。過(guò)敏試驗(yàn)法：，以20～30min判定結(jié)果。 白喉抗毒素注射劑：注射前必須先作過(guò)敏試驗(yàn)，陰性者方可給藥，陽(yáng)性者必須采用脫敏注射法。羧芐西林鈉注射劑：用藥前必須先進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。苯唑西林鈉注射劑：用藥前必須先進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。青霉素鉀注射劑：同青霉素。%，～，20min后仍顯陰性者方可用藥。藥典和藥品說(shuō)明書(shū)中明確要求進(jìn)行皮試的，必須進(jìn)行，不能簡(jiǎn)化。1 可用青霉素皮試劑做皮試的藥物包括：注射用青霉素鈉、注射用哌拉西林鈉、注射用美洛西林鈉、注射用氨芐西林鈉舒巴坦鈉、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀、注射用替卡西林鈉克拉維酸鉀2 對(duì)青霉素過(guò)敏而禁用的頭孢菌素包括：舒普深、新瑞普新、馬斯平；3 對(duì)青霉素過(guò)敏，應(yīng)慎用其它頭孢菌素及碳青霉烯類(lèi)抗生素；4藥典中明確規(guī)定了使用青霉素類(lèi)藥物之前要進(jìn)行皮試，過(guò)敏者禁用；對(duì)青霉素過(guò)敏病人應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡利弊使用頭孢菌素類(lèi)藥物?，F(xiàn)就如何審核門(mén)診抗菌藥物處方用藥的合理性進(jìn)行討論，供參考。醫(yī)院應(yīng)該重新制定了處方審核制度，將工作重點(diǎn)逐步由對(duì)處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范方面的審核轉(zhuǎn)向?qū)μ幏接盟幒侠硇缘膶徍?。依?jù)：《藥品說(shuō)明書(shū)》、《臨床用藥須知》、《診療常規(guī)》等。7 藥典、藥品說(shuō)明書(shū)是國(guó)家有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)備案的具有法律意義的文書(shū)，是臨床或患者用藥的基本依據(jù)。治療結(jié)束后再需本品，必須重新皮試，陽(yáng)性反應(yīng)者禁用。青霉素鈉注射劑：用前必須皮試，皮試液濃度500u/ml，（～）；等20min后，如局部出現(xiàn)紅腫，直徑大于1cm或局部紅暈或伴有小水泡者為陽(yáng)性；對(duì)可疑陽(yáng)性者，%氯化鈉注射液做對(duì)照試驗(yàn)。芐星青霉素注射劑：用前必須先做青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。阿莫西林片劑、膠囊、注射劑： 用藥前必須先進(jìn)行青霉素皮膚試驗(yàn)，陽(yáng)性禁用。胸腺素注射劑：注射前或停藥后再次注射時(shí)須作皮試?？股叨狙遄⑸鋭菏褂们皯?yīng)詢問(wèn)馬血清制品注射史和過(guò)敏