【正文】 增加10——20次者，占20% ◇ 心率紊亂者1——5% ◆ 發(fā)病突然，無先兆癥狀。 ◆ 目前，對關(guān)節(jié)置換術(shù)中，骨水泥反應(yīng)而危及生命的問題的研究很少，文獻資料不多。,第四十八頁，共六十三頁。,◆需要搞清楚的問題(w232。nt237。)： ◇骨水泥是什么？它的結(jié)構(gòu)式如何？ ◇骨水泥的反應(yīng)是過敏？還是其它的原因？ ◇骨水泥使用前可否做皮試？或其它的何種檢查？ ◇骨水泥的毒性反應(yīng)是如何作用的？因放置于骨髓腔內(nèi)或髖臼內(nèi)，是如何作用到其它系統(tǒng)的？ ◇與機體的免疫功能有否關(guān)系？ ◇與創(chuàng)傷心肺功能的關(guān)系如何解釋？ ◆骨水泥假體的失效因素較多，與其力學(xué)效應(yīng)有關(guān)： 骨水泥的技術(shù)分級A→D級 骨水泥產(chǎn)品：1——3代 骨水泥第1代失敗率為：30% 第2代失敗率為：5——10% 第3代失敗率：L5%，使用遠段加塞加壓，擴容， 假體位置放正確，少孔隙率。 ◆可吸收骨水泥,第四十九頁，共六十三頁。,非骨水泥柄的遠程效果 ◆ 的生物學(xué)固定 ◆ 再好的應(yīng)力作用 ◆ 壓配正確，力學(xué)作用無影響 鈦合金多孔表面柄的效果 ◆ 有效低的彈性模量 ◆ 與骨緊密結(jié)合 ◆ 減少應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象 ◆ 孔直徑在100——400cm 圓錐形的非骨水泥柄 ◆ 應(yīng)力遮蓋的大腿痛，是目前未解決的問題 ◆ 磨損和微粒碎硝是各種并發(fā)癥的原因 股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變(gǎibi224。n)其負重面 股骨頭壞死的表面置換術(shù)，適用于年輕人，頭表面壞死小于50%，可作雙筒型半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，條件是年輕，髖臼正常，但可以影響股骨頭下應(yīng)力的改變，導(dǎo)致早期松動，發(fā)生再次疼痛，磨損髖臼。,第五十頁，共六十三頁。,股骨頭壞死的全髖關(guān)節(jié)置換 ◇ 老年人的股骨頭壞死 ◇ 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 ◇ 關(guān)節(jié)(guānji233。)間隙的破壞 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) DDH：半脫位：100%,第五十一頁，共六十三頁。,髖臼的問題： ◇ 髖臼變淺 ◇ 傾斜度（髖臼角）增大(zēnɡ d224。) ◇ 髖臼前上方缺損 方法：提高髖臼的中心位置，上方植骨固定，髖臼自體植骨，提高植骨融合率，髖臼可用或不用骨水泥固定，最好不用骨水泥固定，髖臼盡是達到解剖位置，不能過度前傾，使用股骨頭自體植骨。 股骨的問題： ◇ 發(fā)育不良 ◇ 前傾角增大 ◇ 股骨髓腔變小 方法：可使用股骨組合式，假體，作腰骨粗隆或粗隆下截骨，股骨上段短縮，可使假體置入。,第五十二頁，共六十三頁。,羥基磷灰石涂層，多孔涂層與表面(biǎomi224。n)涂層 鈣磷鹽，鈣陶瓷涂層，能夠使骨細胞直接長入，骨與植入物的連接作用機制目前不清楚。 多孔表面直徑100——400cm，可促使骨的傳導(dǎo)，骨誘導(dǎo)，成骨作用，促進表面骨生長，促進骨沉積。 羥基磷灰石的成份：α—磷酸三鈣→正磷酸鹽 β—磷酸三鈣→焦磷酸鹽 涂層厚度：75μm—125μm，需作表面工藝噴漿過程，使假體與骨組織密切融合。 臨床產(chǎn)生微動的問題：與應(yīng)力遮蓋現(xiàn)象有關(guān)，與假體的受力的大小有關(guān)，假體的10年生存率達100%。 表面平整的壓配HA臼懷，其機械失敗率：20年為31%（美國資料） HA的涂層需要底層基質(zhì)來確保長期的生物效果。,第五十三頁，共六十三頁。,髖關(guān)節(jié)的翻修 美國的髖關(guān)節(jié)翻修每年有15000例，達置換總置的10%，股骨柄的翻修，翻修的復(fù)雜性增加，嚴(yán)重的骨缺損。 原因：松動，顆粒磨損，骨折，感染，脫位 目的：恢復(fù)解剖的正常位置，關(guān)節(jié)軸線(zh243。u xi224。n)一致，受力平衡，確保假體的穩(wěn)定。 方法： ◇ 骨水泥固定型股骨柄，10年療效好 ◇ 松質(zhì)骨嵌壓異體植骨和骨水泥，用于：干骺端空腔性骨缺損 ◇ 壓嵌移植，骨水泥固定柄 ◇ 非骨水泥型表面涂層股骨柄，10年生存率90%，并發(fā)癥：大腿痛，應(yīng)力遮蓋，金屬離子釋放，再后取出假體 ◇ 可調(diào)式股骨柄，錘形，溝槽，噴鈔鈦柄，適應(yīng)于近端大面積骨缺損者、 ◇ 異體植骨：皮質(zhì)缺損的條狀移植，近段股骨移植，要求用骨水泥型柄固定假體。 ◇ 高？者：用股骨近段金屬假體。,第五十四頁，共六十三頁。,髖臼假體的翻修： 適應(yīng)癥：松動、骨溶解、磨損、假體位置不良、脫位、感染。 手術(shù)技術(shù)(j236。sh249。)：骨填充，骨水泥，大號非骨水泥懷的植入，重建髖臼。 骨水泥型假臼的松動率：10——30% 重建原則：臼底骨床的完整，提供容納假體的骨質(zhì)，假體固定，提供骨移植糾正髖臼的形態(tài)。 髖臼骨缺損的狀態(tài)：大小、內(nèi)壁、上壁、髖臼柱的缺損，決定骨移植的類型與大小。 骨缺損的診斷：1X片，2CT檢查，3術(shù)中的檢查，大塊缺損需骨重建。 塊狀缺損：臼的上部、前部、后部、中央型缺損，腔隙缺損，聯(lián)合缺損 翻修時必須做到：容納新的假體的骨抽存在,第五十五頁，共六十三頁。,翻修時有下列幾種情形： ◇無須(wxū)植骨 ◇假體穩(wěn)定，但需要植骨 ◇只能植骨才能獲得假體的穩(wěn)定 骨填充：用于囊狀骨缺損，或結(jié)構(gòu)性骨移植，后術(shù)完整者，可用非骨水泥臼懷假體，60%的髖臼質(zhì)量好。 骨移植：盡量用碎屑狀松質(zhì)骨移植。 金屬懷與髖臼支架：用于大塊髖臼柱缺損或植骨移植的患者，亦可使用髖臼環(huán)的假體。 困難髖臼返修方法：使用環(huán)狀支持結(jié)構(gòu)——鈦環(huán)，支持骨長入，冷凍碎末的自體骨移植。 骨水泥懷的翻修：IV型骨盆不連續(xù)，骨量少，髖臼內(nèi)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，術(shù)前準(zhǔn)備工作，骨缺損的分型，選擇適當(dāng)?shù)募袤w，術(shù)中的重要評估，重建解剖位置，術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。,第五十六頁，共六十三頁。,人工膝關(guān)節(jié)的設(shè)計原則 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的設(shè)計： 置換目的(m249。d236。)：緩解關(guān)節(jié)疼痛，長期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，TKA植入后假體功能與植入密切相關(guān)。 兩種膝關(guān)節(jié)假體，反映工程師與醫(yī)師根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能而設(shè)定的設(shè)計理念。 力學(xué)目的：恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，包括：運動學(xué)，活動范圍，限制性。 關(guān)節(jié)負荷安全轉(zhuǎn)移到骨和軟組織。 設(shè)計的不同點：假體的形狀，關(guān)節(jié)面的幾何外形，固定的部位與形狀。 負荷下抗磨擦損傷的方式。 TKA的設(shè)計基礎(chǔ)： 設(shè)計目的：考慮假體的力線，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，假體的壽命 運動學(xué)：膝關(guān)節(jié)運動決定于：骨、軟骨的幾何形狀，韌帶，關(guān)節(jié)囊的限制。,第五十七頁，共六十三頁。,TKA通過股骨、脛骨、髕骨及關(guān)節(jié)面力的傳導(dǎo)來完成設(shè)計： ◆ 股骨髁不同的曲率半徑 ◆ 脛骨的限制性及活動范圍(f224。nw233。i) ◆ 內(nèi)外髁假體的曲率半徑的一致性 ◆ 髕骨的作用 ◆ 活動半月板型 ◆ 負茶由股骨向脛骨的轉(zhuǎn)移，固定部位與界面的固定 ◆ 減少磨損，彈性模量及抗磨性 ◆ 髕股關(guān)節(jié)：園頂型、解剖型、恢復(fù)髕骨的厚度，滑半型的設(shè)計,第五十八頁，共六十三頁。,人工膝關(guān)節(jié)置換的外科技術(shù)： 植入目標(biāo)： ◇ 機械力線的平衡 ◇ 側(cè)付韌帶的平衡 ◇ 軟組織的平衡 入路：膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口進入，髕骨內(nèi)側(cè)股直肌與股內(nèi)側(cè)肌之間進入關(guān)節(jié)囊，縱形切開關(guān)節(jié)囊，屈膝關(guān)節(jié)切除前交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板，將脛骨前移，脛骨后內(nèi)側(cè)剝離關(guān)節(jié)囊，利用定位器完成脛骨上段的截骨術(shù)，股骨髁的截骨，找到股骨髁上連線(li225。n xi224。n)，及股骨軸線利用定位器確定股骨的六個截骨面，正確截骨，TKA置換術(shù)后疼痛的原因： 松動、感染、骨溶解、脫位,第五十九頁，共六十三頁。,鑒別感染、松動的方法：X片，ESR，CRP，骨掃描，關(guān)節(jié)穿刺物的培養(yǎng)，術(shù)中冰凍切片，術(shù)中的組織細菌學(xué)培養(yǎng)。 外科目的：清除所有的壞死組織，清除異物，手術(shù)時不要造成新的外傷，用二期置換術(shù)，使用抗生素骨水泥塊填塞，減少死腔，恢復(fù)間隙及韌帶的長度。 二期返修(fǎnxiū)：假體骨水泥的清除，ESR，CRP正常的才可以做。 手術(shù)失?。簹埩艄撬?，多次手術(shù)，免疫抑制，注意髕骨的軌跡，韌帶有否松馳，關(guān)節(jié)的重力線問題。 假體置換后，骨折治療的選擇：內(nèi)固定 骨溶解的治療：骨移植，假體植骨塊,第六十頁，共六十三頁。,全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中韌帶的平衡： ◆切口顯露：皮膚切口，關(guān)節(jié)囊切開，髕股韌帶保留，脂肪(zhīf225。ng)墊切除，清除骨贅。 ◆骨性對線：正確切割骨質(zhì)，機械軸線為0186。，外翻3186。 ◆骨外平衡：膝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻15186。，外翻17186。，以內(nèi)，側(cè)付韌帶長度不變。 ◆膝關(guān)節(jié)屈、伸的平衡 ◆在作內(nèi)外平衡時，有一個參照點： 內(nèi)側(cè)付韌帶：屈膝，伸膝間隙相等。 外側(cè)付韌帶：畸形時可伸長或縮短。,第六十一頁，共六十三頁。,結(jié)論：大部份膝內(nèi)、外側(cè)付韌帶沒有改變，麻醉下，內(nèi)側(cè)間隙要大于外側(cè)間隙。 股骨髁正確的旋轉(zhuǎn)位置： ◆一般在3186。 ◆可以在1186。~12186。內(nèi)變化 ◆要求確認(rèn)髁間連線的正確性 手術(shù)對伸膝裝置的影響： ◆髕骨(b236。ngǔ)保留13mm ◆髕膝關(guān)節(jié)面髕骨切除厚度約10mm,第六十二頁，共六十三頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),CURRENT CONCEPTS IN JOINT REPLACEMENT TM SPRING 2004。普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室的調(diào)查：。結(jié)論：普通手術(shù)室與超凈手術(shù)室，應(yīng)用(y236。ngy242。ng)抗生素后兩組感染率無統(tǒng)計學(xué)上的差別。90年代用低分子肝素2000年使用血栓素抑制劑，Xa抑制劑。股骨頭壞死的病例：頭壞死40%可以作粗隆或骨盆截骨，改變其負重面?！趔x膝關(guān)節(jié)面髕骨切除厚度約10mm,第六十三頁，共六十三頁