【正文】 的人群，缺少足夠的乳腺攝影、巴氏染色檢查和結(jié)腸鏡篩查，作者指出。不適當?shù)暮Y查測驗可能造成過度診斷和過度治療，后者伴隨著費用的增加而且對病人并沒有好處。需要對提供者和病人進行教育去克服這個心理定式，即越多越好及篩查會減低癌癥的死亡率的觀念，缺少數(shù)據(jù)支持，作者寫道。同樣重要的是，教育的效果可避免篩查的使用不足，克服差異懸殊的護理需求?！斑@些問題是復雜的，但也是 ACS 的使命，去嘗試解釋這個復雜的問題，而簡化和掩蓋真相是不可能的”，Brawley 博士說。醫(yī)學腫瘤治療 當某些進步在新的癌癥系統(tǒng)治療中有顯著的療效時，比如，絡(luò)氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細胞性白血病，多數(shù)指標都變小，增加了療效。但不管他們提供給病人的利益有多少，這些藥物是昂貴的，大多數(shù)成本約是一萬美元一個月。在美國，藥物價格往往很高，與世界的其他國家比較。來自制藥公司的辯解是美國交叉補貼全球市場并維持刺激新藥的研發(fā)。調(diào)控的因素和醫(yī)療補償也是導致高藥價的原因。醫(yī)療保險中心和醫(yī)療補助服務不允許干涉價格，許多法律委托保險公司覆蓋腫瘤藥物，作者提到。除此之外，覆蓋標簽的藥物使用增加。來自 2000 年中期的數(shù)據(jù)顯示，60%70% 的癌癥病人的藥物管理是覆蓋標簽的。覆蓋標簽藥物的使用并不是內(nèi)在的錯誤，是調(diào)控的決定滯后于證據(jù)或者指證沒有找到，即使有藥物效力的證據(jù)在特殊疾病的治療中。盡管如此，覆蓋標簽使用高價的癌癥藥物增加了護理費用。作者多方面關(guān)注已經(jīng)完成的研究的數(shù)量，尤其是那些非隨機的得出高水平數(shù)據(jù)的對照試驗。認為這些增加的小型研究可能是公司推出的數(shù)據(jù)，試圖積累足夠的證據(jù)，盡管沒有高水平的證據(jù)，去獲得覆蓋標簽的藥物補償。同樣，支付機制在腫瘤醫(yī)師靜脈用藥得官方管理上能為特殊治療產(chǎn)生經(jīng)濟刺激。這種情況下，新藥獲得足夠的補償而老藥會損失。因為目前的系統(tǒng)，標準的化療藥物與療效和可能的價值無關(guān)。這個補償系統(tǒng)對內(nèi)科醫(yī)師來說并不一致于高價值的護理，病人的高消費將驅(qū)動更高的成本。一個有意思的研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)肺轉(zhuǎn)移或結(jié)腸癌的病人相信他們可能會被化療治愈。因此，有必要交流非治愈性治療的真正的價值，作者指出。放射治療和手術(shù) 就像在醫(yī)學腫瘤學，付費服務的支付系統(tǒng)能夠刺激采取放射治療或手術(shù)技術(shù)，后者往往可以獲得高額補償。盡管缺乏可對比的證據(jù)表明其有利之處，作者報告。例如，研究顯示一個快速、增加的近距放射療法的使用在乳腺癌患者，及調(diào)節(jié)強度的放射治療在前列腺和乳腺癌患者中使用，但沒有高水平的證據(jù)證明其有效性。這是一個改變實踐方式很困難的例子，一項隨機研究顯示低成本的單部位的放射療法在控制疼痛方面是有效的，與高費用的多部位的放射治療效果一樣。盡管如此，一項最新的調(diào)查、流行病學和循證醫(yī)學數(shù)據(jù)分析顯示多部位的放射治療仍然通行，即使在生命的最后一個月。Benjamin Smith 博士，休斯頓德克薩斯大學醫(yī)學癌癥中心的腫瘤放射科教授，指出，常常很難去理解和量化價值和長期的效果。而清楚的是單部位是姑息治療的指征對一個終末期的病人來說，但還有其他情況不清楚?！耙粋€病人帶著前列腺癌轉(zhuǎn)移所致的肱骨疼痛而來”Smith 博士說，單部位的放療能夠同樣控制疼痛控制并且價格低廉，因此，應該給與這樣的治療，病人能夠明顯的減輕痛苦。但 6 個月以后，腫瘤擴散了，一個即將發(fā)生的骨折需要骨科手術(shù)治療進行穩(wěn)固。病人是否應該獲得更好腫瘤控制而減少骨折的發(fā)生，因而避免手術(shù)嗎？這里無法明確地知道答案。但說明了價值評估是復雜的。機器人手術(shù)被作為一項技術(shù)來討論，但它增加的成本可能或不會增加癌癥手術(shù)治療的價值。許多通過美國 FDA 許可的新的放射療法、手術(shù)設(shè)備，并沒有相應的可對比的臨床試驗證明其有效性。但媒體的注意力和病人的興趣很高，機器人手術(shù)有利有弊，并且會導致整個手術(shù)費用增加 13%。觀察研究顯示機器人前列腺全切除術(shù)具有更少的術(shù)后并發(fā)癥，與開放式手術(shù)相比，而且在前列腺切除和囊腫切除過程中死亡率更低，但也伴隨著更多泌尿生殖系統(tǒng)的并發(fā)癥（與開放式手術(shù)相比）。即使手術(shù)效果明顯的不一致，但通過機器人手術(shù)能夠?qū)W習更多的經(jīng)驗并且能夠快速的掌握這門技術(shù)。機器人手術(shù)的質(zhì)量和成本考慮應成為關(guān)注的焦點，尤其是在低容量的醫(yī)院，作者寫道。支持護理 終末期護理是一個有待提高的領(lǐng)域。許多研究顯示病人接受強力的治療在生命的終點反而會變得更糟。姑息性護理在疾病進程的早期已經(jīng)顯示出能夠改善生命的質(zhì)量和長度。一項非小細胞肺癌轉(zhuǎn)移的病人隨機試驗顯示，制定姑息性治療在診斷時可以改善生活治療，并減少抑郁。因為這些病人接受更少的終末期化療因而也節(jié)省了成本，去急診和住院的次數(shù)也更少。雖然這么做還有困難，內(nèi)科醫(yī)師需要更好的宣傳和與病人交流，提供真實的信息而不論其預后如何。作者寫道。數(shù)據(jù)顯示，病人和其家人更傾向于準確的預知信息在知情同意前。實施的改變 總而言之，作者認為癌癥護理的成本驅(qū)動包括美國人口的老化，不適當?shù)倪^度使用的醫(yī)療技術(shù)，增長的研發(fā)成本，無證據(jù)支持的公眾需求服務，不現(xiàn)實的病人預期。老年化不能改變，但其他驅(qū)動因素是可以控制的。作者強調(diào)，對成本有利的因素跨越所有腫瘤的專業(yè)，美國內(nèi)科醫(yī)學委員會發(fā)起了一項運動，呼吁“聰明的選擇”要求跨多個專業(yè)的控制過度醫(yī)療（。307:18011802）。美國臨床腫瘤協(xié)會參與其中，并發(fā)表了 2 個 5 項排行榜在腫瘤治療的實踐中（J Clin 。3017151724)。(表 1)表 5 項排行榜 2013 2012 不要給與不需要的止吐藥在化療前，當僅有輕微或中度的嘔吐可能時。不要對實性腫瘤的病人，ECOG PS 為3或4，采用癌癥指向療法，沒有前期的干預證據(jù)表明這樣做有好處，沒有對照的臨床試驗，或沒有強有力的證據(jù)支持抗腫瘤治療的價值。不要使用多主體的化療方案取代單主體化療方案，在乳腺癌轉(zhuǎn)移患者，除非需要快速的反應。不要進行PET、CT或放射骨顯像在轉(zhuǎn)移風險較低的前列腺癌早期的病人。避免常規(guī)的PET掃描用于監(jiān)測癌癥的復發(fā)，除非有高水平的證據(jù)顯示它會改變結(jié)果。不要進行PET、CT或放射骨顯像在轉(zhuǎn)移風險較低的乳腺癌前早期的病人。不要進行前列腺篩查在預期壽命低于10年的無癥狀的男性。不要采用常規(guī)的生物標記或影像檢查（CT、PET或骨掃描）在無癥狀的已經(jīng)治療的乳腺癌個人。不要使用針對特異性基因變異的靶向療法，除非病人的腫瘤具有能夠預測有效性的生物標記。不要使用白細胞干擾因子在并發(fā)癥風險小于20%的發(fā)熱的中性粒細胞減少的病人。作為一名經(jīng)濟學家，我相信對經(jīng)濟刺激的反應是人類的天性，Shih 博士說。這個研究會提供了許多關(guān)于目前的付費服務補償系統(tǒng)如何鼓勵過度使用并造成浪費的例子。我不是說我們應該完全取消付費服務支付系統(tǒng)，但我不認為某些改變是必須得，改變應該更好的對應于刺激提供高價值的護理，不僅僅是新的、昂貴的療法。作者認為病人是唯一的，個體化護理很重要，但堅持高質(zhì)量證據(jù)會改善護理的質(zhì)量和價值，并限制使用不足或過度使用。最后，需要一個多學科交叉的方法：高水平證據(jù)必須要具備在治療策略采用之前；終末期護理必須更加合理；交流必須改善通過電子醫(yī)學記錄，后者跨機構(gòu)獲得。支付改革和協(xié)調(diào)護理中所有的提供者應該共享資源、風險和補償機制，有助于刺激需求的出現(xiàn)；需要教育病人，使他們的預期更現(xiàn)實而不受市場操作的影響，后者促使過量的或低產(chǎn)出的干預。最終，我們希望看到健康護理系統(tǒng)能夠有效的配置我們有限的資源；Shin 博士補充說，我們不是說內(nèi)科醫(yī)師應該做的更少或獲得更少的報酬跨過董事會去降低成本。我們要說的是我們應該有效的配置資源保證平等的獲得治療，但不鼓勵極少或沒有好處的治療。整個支付系統(tǒng)構(gòu)造不是為了補償價值，Smith 博士補充道，更復雜的治療出現(xiàn)后，你需要支付的更多。我們需要指出如何刺激價值，而不僅僅做的更多去獲得更多報酬。