【正文】 子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料，與傷口粘住的最內(nèi)層敷料，應先用鹽水浸濕后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。2．用兩把鑷子操作，一把鑷子接觸傷口，另一把接觸敷料。用乙醇棉球清潔傷口周圍皮膚，用鹽水棉球清潔創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物。清洗時由內(nèi)向外，棉球的一面用過后可翻過來用另一面，然后棄去。3．分泌物較多且創(chuàng)面較深時，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多，可用攸鎖或其他消毒溶液沖洗。4．高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒腐蝕，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75%乙醇中和。肉芽組織有較明顯水腫時，可用高滲鹽水濕敷。5．一般創(chuàng)面可用消毒凡士林紗布覆蓋，必要時用引流物，上面加蓋紗布或棉墊，包扎固定。拆 線 術【教學目的】1．掌握拆線的基本操作方法。2．建立無菌觀念，遵守無菌操作。【教學時數(shù)】1學時 【教學方法】1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】（一）適應證無菌手術切口：局部及全身無異常表現(xiàn)，已到拆線時間，切口愈合良好者。面頸部4～5日拆線；下腹部、會陰部6～7日；胸部、上腹部、背部、臀部7～9日；四肢10～12日，近關節(jié)處可延長一些，減張縫線14日方可拆線。感染切口：術后傷口有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應提前拆線。（二）禁忌證遇到下列情況，應延遲拆線：1．嚴重貧血、消瘦、輕度惡病質(zhì)者。2．嚴重失水或水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正者。3．咳嗽沒有控制時，胸、腹部切口應延遲拆線。（三）操作要點1．取下切口上的敷料，用乙醇由切口向周圍消毒皮膚一遍。2．用鑷子將線頭提起，將埋在皮內(nèi)的線段，拉出針眼之外少許，在該處用剪刀剪斷，以鑷子向剪線側(cè)拉出縫線。3．再用乙醇消毒皮膚一遍后覆蓋紗布，膠布固定。打結(jié)【教學目的】掌握打結(jié)法，完成單手打結(jié)每分鐘完成30個以上?！窘虒W時數(shù)】1學時 【教學方法】1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】1．結(jié)的種類（1）方結(jié)：由相反方向的兩扣組成，如第一個扣由右手以某一種方法進行，則第二扣改用左手以同種方法打結(jié)。方結(jié)是最常用的一種結(jié)，打成后，愈拉愈緊，不會松開、滑脫，適用于各種結(jié)扎和縫合。（2）外科結(jié)：于第一扣繞線二次，再打第二扣，不易松脫，牢固可靠，用途和三重結(jié)相同，但操作較費時，故不常用。（3）三重結(jié)：打成方結(jié)后，再加上一扣（方向與第一扣相同）而成，使結(jié)更為穩(wěn)固。用于大血管的結(jié)扎或較多組織的結(jié)扎。腸線、尼龍線等不易扎緊，亦須用三重結(jié)。2．不正確的結(jié)。（1）假結(jié)。因兩道打結(jié)動作方向相同所致，容易松脫，不應采用。（2）滑結(jié)。打結(jié)時，如兩手用力不均，只拉一根線，雖兩手交叉打結(jié)，但形成滑結(jié)，而非方結(jié)，應盡量避免。3．打結(jié)方法有如下三種：（1）單手打結(jié)法： 該法應用廣、用線省、速度較快，可節(jié)省時間。但操作不慎，易成滑結(jié)。（2）雙手打結(jié)法。是最可靠的打結(jié)方法，常用結(jié)扎較大的血管、張力較大的縫合和用于深部組織的結(jié)扎、縫合。（3）器械打結(jié)法。用持針鉗或血管鉗進行打結(jié)，適用于深部狹小手術野的結(jié)扎，線過短時可采用此法。4．注意事項：（1）打結(jié)線扣緊時要求三點（即兩手用力點與結(jié)扎點）成一直線，兩手的反方向力量相等，不能成角上提拉，以免結(jié)扎點撕脫或未能收緊而成滑結(jié)。（2）打第二線扣時第一個線扣不能松，必要時由助手用血管鉗輕輕夾持第一個線扣，待第二個線扣收緊時立即移開血管鉗。（3）打完結(jié)剪線時，應在直視下將剪刀尖端略為張開，沿拉緊的絲線滑至結(jié)扎處，剪刀頭再向上稍作傾斜，然后剪斷。剪刀與絲線傾斜度愈大，所留線愈長。粗線、腸線或重要部位的結(jié)扎線的線可留長些，約3mm，細絲線留短些，約1～2mm，皮膚縫合后的結(jié)扎線剪斷時應留線1cm，以便拆線?？p合【教學目的】掌握各種縫合方法?！窘虒W時數(shù)】1學時 【教學方法】1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導?！窘虒W內(nèi)容】１．單純縫合：是將切開的組織邊緣對正縫合。分為間斷縫合、連續(xù)縫合。間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合；單純連續(xù)縫合常用于腹膜的縫合；單純連續(xù)鎖邊縫合多用于胃腸道后壁內(nèi)層的縫合，有較好的止血作用；雙間斷縫合稱為８字縫合法，常用于縫合腹膜及腹直肌前鞘。２．內(nèi)翻縫合：將組織的邊緣向內(nèi)翻縫合，目的使縫合組織的外面對合光滑。分為間斷內(nèi)翻縫合和連續(xù)內(nèi)翻縫合兩類。常用于胃腸道的縫合。常用有間斷全層內(nèi)翻縫合法、連續(xù)全層內(nèi)翻縫合（Connell縫合法）、間斷漿肌層內(nèi)翻縫合（Lembert縫合法）、間斷褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法（Halsted縫合法）、連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法（連續(xù)Lembert縫合法）。荷包縫合也是連續(xù)漿肌層內(nèi)翻縫合法，胃腸道縫合時，內(nèi)層多用連續(xù)內(nèi)翻縫合（Connell縫合），外層多用間斷漿肌層內(nèi)翻縫合。闌尾切除后，其殘端包埋多用漿肌層荷包縫合。３．外翻縫合：將組織邊緣向外翻的縫合。縫合后內(nèi)面光滑；常用于腹膜、血管及松弛皮膚的縫合，有間斷和連續(xù)外翻縫合，間斷外翻又分為橫褥式和直褥式外翻縫合。腸管吻合術【教學目的】１、掌握手術基本操作訓練。２、掌握腸道的連續(xù)、間斷全層內(nèi)翻縫合法、間斷漿肌層縫合法?！窘虒W時數(shù)】1學時 【教學方法】1．在模擬人身上進行練習。2．由帶教老師指導，兩人一組進行練習?！窘虒W內(nèi)容】１．腸切除腸端端吻合術。２．腸切除腸端側(cè)吻合術。（１）方法教師示教離體腸全層內(nèi)翻間斷縫合、全層內(nèi)翻連續(xù)縫合及漿肌層間斷縫合，介紹縫合要點。同學兩人一組，配合操作。（２）操作步驟：①小腸放于彎盆內(nèi)，行腸切除術。取5～10cm 腸管做為預計切除部分，先處理擬切除腸管所屬的腸系膜血管，系膜扇形切除，用組織剪在無血管區(qū)剪開腸系膜，用彎血管鉗鉗夾并切斷、結(jié)扎血管。在擬切除腸管的兩端各上一動脈鉗，系膜對側(cè)的腸多切些，在距動脈鉗５cm以外各夾一把腸鉗。在兩把動脈鉗外側(cè)，用手術刀切斷腸管，將小腸兩端并攏，系膜緣相對，不要旋轉(zhuǎn)錯位，用紗布擦凈腸內(nèi)容物。②縫牽引線：利用腸鉗將腸兩端靠攏。于系膜和系膜對側(cè)緣各作全層內(nèi)翻縫合一針，～，作為牽引線，使兩斷端的漿膜面互相緊貼。③吻合口后壁、前壁全層縫合：用１號絲線從后壁中間向兩側(cè)作間斷或連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，縫完后壁后剪線，然后轉(zhuǎn)到前壁作全層間斷內(nèi)翻縫合，前壁間斷內(nèi)翻全層縫合，先拉住前一針結(jié)扎后的縫線，待后一針縫合打結(jié)完成后，才將前一針縫線剪斷，這樣既有利于縫合又有利于內(nèi)翻，針距、直至前壁縫畢。也可作全層內(nèi)翻連續(xù)縫合。④吻合口漿肌層縫合：漿肌層縫合，間斷、連續(xù)均可，后者如拉線過緊，可致吻合口狹窄。要求縫線穿過漿膜層和肌層，達粘膜下層。要絕對避免穿透粘膜層。打結(jié)時應以剛使?jié){膜面相貼，全層縫合的縫線埋入為度，不宜太緊，以免手術后短期崩裂，發(fā)生腸瘺；也要避免卷入太多，造成吻合口狹窄。⑤松開腸鉗，用拇指和食指捏住吻合口的兩側(cè)，檢查吻合口是否通暢及其大小。切開、止血、縫合【教學目的】掌握外科手術中切開、分離、止血、縫合、結(jié)扎、引流等技術要領及注意事項?！窘虒W時數(shù)】4學時 【準備工作】手術刀、血管鉗、手術鑷、縫合針和縫合線、持針鉗、紗布、紗布墊、蠟塊、驅(qū)血帶、充氣止血帶、明膠海綿等。【教學方法】學生分為23人一組，共6組，使用模型訓練。教師先操作示教，講解操作要點和操作注意事項，然后學生按要求操作練習。【操作要點】一、切開（一）皮膚切口選擇的基本原則1．應選擇病變附近,能充分顯露手術野； 2．與該部位的血管、神經(jīng)路徑相平行； 3．減少愈合后對生理功能的影響； 4．切開操作簡單，經(jīng)過的組織層次少。（二）皮膚及軟組織切開1．手術者右手執(zhí)刀,左手拇指和食指分開, 固定并繃緊切口上端兩側(cè)的皮膚；2．刀腹與皮膚垂直，切開時要掌握用刀力量，力求一次切開全層皮膚；3．切開皮膚和皮下組織后，隨即用手術巾保護切口周圍皮膚，以減少在手術操作時，器械和手同皮膚的接觸機會，從而避免帶入細菌；4．皮膚和皮下組織切開后按解剖學層次依次切開，注意防止損傷主要神經(jīng)、血管及深部組織器官，切開腹腔時要防止損傷腹腔內(nèi)臟器。二、分離（一）銳性分離用刀刃或剪將組織切開、分離，切緣整齊，對組織損傷小。適用于致密的組織，精細的解剖。（二）鈍性分離通過血管鉗、刀柄、剝離子或手指等鈍性推離起到分離作用。此法對組織損傷大。適用于比較疏松組織之間的分離，如肌肉、筋膜、腹膜后、臟器間隙及腫瘤包膜外的疏松結(jié)締組織的分離。三、止血1．壓迫止血法 ：（1）止血帶止血法 ；（2）指壓止血法 ；（3）熱鹽水紗布填塞。2．結(jié)扎止血法3．止血劑局部止血法 4．電凝止血法四、縫合1．單純對合縫合（單純間斷、單純連續(xù)縫合）間斷縫合最簡單，多用于皮膚、皮下組織和腱膜的縫合，連續(xù)縫合法常用于腹膜、胃腸道的內(nèi)層縫合。2．內(nèi)翻縫合法將縫合組織的邊緣向內(nèi)翻，使縫合組織的外面有良好的對合，多用于胃腸道縫合，可減少污染和促進愈合。3．外翻縫合法縫合時將組織的邊緣向外翻出，使縫合的內(nèi)面保持光滑。用此法縫合腹膜，可減少腹腔內(nèi)容物與縫合處的粘連；用于縫合血管，可減少血管內(nèi)的血栓形成?！咀⒁馐马棥恳弧⑵つw切開注意事項：1．切口大小應以方便手術操作為原則；2．切開時用力要適當，手術刀刃須與皮膚垂直；3．切開力求一次完成。電刀切割時，不可在一點上燒灼過久，以免灼傷皮緣；4．應按解剖學層次逐層切開，并保持切口從外到內(nèi)大小一致。二、縫合的注意事項：1．組織分層縫合、嚴密對合、勿留死腔； 2．根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當?shù)目p針、縫線和縫合方法； 3．針距邊距應均勻一致，整齊美觀，過密和過稀均不利于傷口愈合；4．縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對象。局部浸潤麻醉【教學目的】1．掌握局部浸潤麻醉的術前準備及注意事項。2．掌握局部浸潤麻醉的操作步驟。3．牢固樹立無菌操作的觀念。4．了解臨床上常用的局部麻醉藥?！窘虒W時數(shù)】2學時 【教學方法】1．全體學生觀看硬膜外穿刺術的教學視頻。2．學生分組，每組約57人，分別配有一名教師指導，使用局部浸潤麻醉模型訓練。教師先操作示教，講解局部浸潤麻醉的術前準備、操作要點和注意事項，然后學生按順序逐一操作練習。要求每個學生訓練1－2遍，全部達到訓練要求。【教學內(nèi)容】（一）術前準備 1．術前用藥局部麻醉前用藥主要包括鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥，抗組胺藥及抗膽堿能藥等。其主要目的在于消除病人緊張情緒；減輕操作時不適感，尤其在置入穿刺針、尋找異感或使用神經(jīng)刺激儀時；鎮(zhèn)痛催眠使病人遺忘掉圍術期經(jīng)歷；并可提高局麻藥驚厥閾值。2．監(jiān)測局部麻醉下患者需要與全麻相同的監(jiān)測手段，諸如心前區(qū)聽診器、ECG、無創(chuàng)血壓計及脈搏氧飽和度儀。更重要的是注意觀察潛在局麻藥中毒癥狀，麻醉醫(yī)師在用藥后應經(jīng)常與患者交談以判斷患者精神狀態(tài)，若患者出現(xiàn)注意力分散或發(fā)音含糊不清時應引起麻醉醫(yī)師的高度警覺。（二）操作步驟1．操作者先戴口罩、帽子，常規(guī)消毒鋪巾。2．局部浸潤麻醉有兩種注藥方式，一種是沿切口線由表及里、由淺入深，其范圍依據(jù)手術局部的解剖特點而定，邊手術邊逐層注入局部麻醉藥，使局麻藥的注入和吸收時間分散，避免單位時間內(nèi)一次注入藥量過大而產(chǎn)生毒性反應。進針時可將針頭的斜面緊貼皮膚，斜面向上刺入至皮內(nèi)即可注藥。在皮膚表面呈橘皮樣隆起，稱為皮丘，然后從皮丘向皮內(nèi)和皮下分層注射。穿刺針應僅從已浸潤過的部位刺入，以減少穿刺時疼痛。另一種注藥方法是通過環(huán)繞被切除的組織周圍和基底部作注射，避免了穿刺腫瘤組織或一些小腫塊因注射藥液后難以捫及而增加手術難度；另外不會因局麻藥液浸潤而影響對局部解剖層次的辨認。常用于囊腫切除、腫塊組織檢查等，第二種方法臨床上又稱局部區(qū)域阻滯。(三)注意事項1．注入局麻藥要深入至下層組織，逐層浸潤，膜面、肌膜下和骨膜等處神經(jīng)末梢分布最多，且常有粗大神經(jīng)通過，局麻藥液量應加大，必要時可提高濃度。肌纖維痛覺神經(jīng)末梢少，只要少量局麻藥便可產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用。2．穿刺針進針應緩慢，改變穿刺針方向時，應先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。3．每次注藥前應抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。局麻藥液注畢后須等待45分鐘，使局麻藥作用完善，不應隨即切開組織致使藥液外溢而影響效果。4．每次注藥量不要超過極量，以防局麻藥毒性反應。5．感染及癌腫部位不宜用局部浸潤麻醉。39(四)常用局麻藥表局部浸潤麻醉常用局麻藥短時效： 普魯卡因 氯普魯卡因 中時效： 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 長時效： 布比卡因 依替杜卡因普通溶液含腎上腺素溶液濃度 最大劑作用時最大劑量 作用時（%）量（mg）效（min）（mg）效（min） 800 800 300 300 500 175 3001530 1530 30－60 45－90 30－90 120240 1201801000 1000 500 500 300 225 4003060 3090 120360 120360 120360180410 180410 40 導 尿 術【教學目的】1．掌握導尿術的方法。2．掌握導尿術的適應證、準備工作、注意事項?！窘虒W時數(shù)】1學時 【教學方法】1．全體同學觀摩帶教老師操作示教，老師講解操作要點和操作注意事項。2．在帶教老師指導下，57個學生為一組，然后每個學生按順序在模擬人上逐一操作練習。要求每個學生訓練12遍，全部達到訓練要求。【教學內(nèi)容】（一）適應證1．下尿路的病變或損傷引起的排尿困難。2．高級或低級中樞功能異常引起的排尿困難。3．危重癥及昏迷病人、大手術病人需要動態(tài)觀察尿量及需要做尿液檢查。（二）準備工作1．合適的導尿管（小兒F8～12，成人F14～18）。2．導尿包、無菌手套、消毒石蠟油、尿袋、外陰消毒液（%%苯扎溴銨）。3．查對病人。戴口罩、帽子。（三）操作方法1．病人取仰臥或半臥位（女性取截石位較適宜）。2．術者洗手后站立患者右側(cè)，戴無菌手套，用消毒液消毒外陰部（包括尿道外口）后鋪孔巾。3．取合適尿管，前端3～4cm涂以液體石蠟。左手扶持陰莖并稍向腹側(cè)拉直（對女性則以左手拇指和食指分開小