【正文】 biāogān)科室,第一次院內(nèi)自查后根據(jù)檢查結果確定； 內(nèi)、外、醫(yī)技和職能部門各設1個； 創(chuàng)建辦、醫(yī)務、護理、院感等集中幫助； 現(xiàn)場經(jīng)驗交流會； 獎懲兌現(xiàn)； 限期(xi224。nqī)整改。,第七十頁，共九十一頁。,院內(nèi)自查,第一次科室摸底自查 第二次大組檢查 第三次模擬檢查 做好三次檢查記錄 不斷整改(zhěnɡ ɡǎi)，持續(xù)提高 最后一次評分作為申報書內(nèi)容：自我評價的書面材料,第七十一頁，共九十一頁。,多學科(xu233。kē)協(xié)調,醫(yī)護技的協(xié)調以及與職能部門的協(xié)調 急診與急救的協(xié)調 重要疾病診治的協(xié)調：腫瘤(zhǒngli)、危重病人； 突發(fā)公共衛(wèi)生事件的協(xié)調 生命支持設備的協(xié)調 中醫(yī)科參與的會診與治療 門診疑難病的會診,第七十二頁，共九十一頁。,持續(xù)(ch237。x249。)改進,定期分析，匯總、反饋（針對性）； 提出整改意見； 關鍵指標的對比，圖文表示(biǎosh236。)； 院科兩級資料的對接； 科室和部門每月一次，醫(yī)院每季度一次； 再修改、再培訓；,第七十三頁，共九十一頁。,9.病歷(b236。ngl236。)準備,必備技術項目病歷 手術病歷、有創(chuàng)診療病歷、輸血病歷、死亡病歷、住院30天以上病歷、非計劃手術病歷、醫(yī)院(yīyu224。n)感染病歷； 診斷質量、治療質量、書寫質量； 評審前一年以內(nèi)的病歷； 運行病歷； 門診病歷。,第七十四頁，共九十一頁。,10.必備(b236。 b232。i)技術指標,5份病歷(b236。ngl236。)，少見病3份病歷(b236。ngl236。)； 門診完成指標資料； 限于科室內(nèi)完成，如急診科； 1項指標和分指標； 完成率計算方法：核查完成項目的10%，求出所查項目的完成率，再除以所查項目總數(shù)的出所查項目的卻像總數(shù)，加上申報書中未完成數(shù)，除以325，得出最后比例。,第七十五頁，共九十一頁。,11.三基考核(kǎoh233。),“三基三嚴”知識和醫(yī)院管理年、相關法律法規(guī)（筆試） 各選20人，隨機抽取(chōu qǔ)，前者選臨床醫(yī)護人員，后者選醫(yī)院管理者，醫(yī)院領導必須全部參加考試。 100分，80分為合格，達標率》80％,第七十六頁，共九十一頁。,1知識(zhī shi)培訓,院科兩級培訓； 核心制度、法律法規(guī)、傳染病防治、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、預約診療、臨床路徑、各種預案、崗前培訓、醫(yī)院感染、三基三言、抗菌藥物等、診療常規(guī)(ch225。ngguī)等； 計劃、課件、記錄、簽到、照片、考試等 分析與授權；,第七十七頁，共九十一頁。,1匯報材料(c225。ili224。o)填寫,醫(yī)院簡介； 醫(yī)院管理體系與創(chuàng)新(chu224。ngxīn)； 醫(yī)院服務體系與創(chuàng)新； 醫(yī)院質量（醫(yī)療、護理）管理與創(chuàng)新 醫(yī)院績效考核體系與創(chuàng)新 醫(yī)院安全管理體系與創(chuàng)新 展望,第七十八頁，共九十一頁。,1申報(shēnb224。o)書,醫(yī)院簡介 醫(yī)院管理與持續(xù)改進 醫(yī)療質量 門急診管理 護理質量 醫(yī)院感染管理質量 展望(zhǎnw224。ng) 附錄,第七十九頁，共九十一頁。,1新技術(j236。sh249。)準入,申報書格式：背景資料和意義，可行性、適應癥與禁忌證、技術路線、安全性、預計效益，預案、審批； 個人申報、科室討論、醫(yī)務部組織專家初選、醫(yī)院科學技術委員會審批； 追蹤動態(tài)(d242。ngt224。i)檢查、總結。,第八十頁，共九十一頁。,1重點(zh242。ngdiǎn)部門,臨床組必查科室：麻醉科、手術室、急診科、感染病科、新生兒、腫瘤與放射治療、血透、介入、中醫(yī)、康復、重癥醫(yī)學、高壓氧以及主干(zhǔg224。n)科室的8個病區(qū)； 醫(yī)技組必查科室：所有科室； 醫(yī)院感染管理：13個重點部門； 護理組：供應室、手術室、產(chǎn)房等； 管理組：人事、財務、設備、信息化、總務,第八十一頁，共九十一頁。,1分組接待(jiēd224。i),與分組檢查相適應 分會場的設立 陪同人員的篩選 總協(xié)調機制 通氣會制度 通信暢通(ch224。ngtōng) 陪同人員與科室接待人員合理安排,第八十二頁，共九十一頁。,1臨床(l237。n chu225。nɡ)科室資料盒,1.相關記錄本（重點是體現(xiàn)PDCA的資料） 2.必備技術指標 3.三基培訓與考核(kǎoh233。) 4.各種預案（消防、停電、成批病員、值班替換） 5.主要病種的急救流程 6.本科室診療規(guī)范,第八十三頁，共九十一頁。,7.本科室工作量報表(b224。obiǎo) 8.上級文件 9.本科室規(guī)章制度 10.科研資料 11.教學資料 12.執(zhí)業(yè)資格復印件 13.排班表 14.科室概況,第八十四頁，共九十一頁。,1醫(yī)務部資料(zīli224。o)目錄,①相關制度：醫(yī)療質量管理制度、醫(yī)療質量考評制度、醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)療投訴管理辦法、醫(yī)患溝通制度、醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療管理核心制度、醫(yī)療技術分類(fēn l232。i)管理制度、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案醫(yī)師定期考核制度等。 ②醫(yī)療質量督查原始資料以及定期分析、反饋、整改材料。 ③臨床路徑管理材料。,第八十五頁，共九十一頁。,④進修醫(yī)師(yīshī)管理材料。 ⑤全院疑難危重病例討論、會診材料、危重病例管理資料。 ⑥對口支援、扶貧和落實政府指令性任務材料。 ⑦住院醫(yī)師規(guī)范化培訓資料和醫(yī)師定期考核材料、檔案。 ⑧新技術準入制度和管理檔案。 ⑨醫(yī)療糾紛處理檔案、公示和點評資料。,第八十六頁，共九十一頁。,⑩培訓資料：醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理、核心制度、三基訓練、診療規(guī)范、抗菌藥物(y224。ow249。)臨床應用、相關法律法規(guī)、急救醫(yī)學技術等。 ⑾醫(yī)療質量管理委員會資料、倫理委員會資料、病案管理委員會資料。 ⑿近2年的信息報表。 ⒀輸血審批、大手術審批管理資料。,第八十七頁，共九十一頁。,⒁單病種質量管理資料。 ⒂院領導定期(d236。ngqī)召開醫(yī)療質量專題會議。 ⒃抗菌素臨床應用專項治理資料。 ⒄醫(yī)務部和質控辦年度工作計劃和總結。 ⒅對臨床醫(yī)技科室的監(jiān)管資料。 各種預案,第八十八頁，共九十一頁。,一般醫(yī)技科室(kēsh236。)資料準備,必備技術指標 統(tǒng)計資料：開機率、陽性率、單機效益分析、診斷符合率等； 各種管理制度 質量控制材料：質控小組名單及活動記錄、質控資料、操作規(guī)程(cāozu242。guīch233。ng) 設備維修與保管記錄,第八十九頁，共九十一頁。,醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)療廢物管理制度 崗位職責 職業(yè)危害暴露防護制度 與臨床(l237。n chu225。nɡ)科室聯(lián)系制度及記錄 方便病人檢查的各種措施 業(yè)務學習 執(zhí)業(yè)資格 危重病人搶救預案和設備,第九十頁，共九十一頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結,等級醫(yī)院創(chuàng)建與評審50題。4．有各部門、各科室負責人在應急(y236。ng j237。)工作中的具體職責與任務。7．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。11.主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救工作。5．重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。10．有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。6．開展藥學查房，對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷?？剖液筒块T每月一次，醫(yī)院每季度一次。危重病人搶救預案和設備,第九十一頁，共九十一頁。