【正文】 牙齒無(wú)松動(dòng)，X線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。診斷：右上4根尖囊腫鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別1。無(wú)牙齦瘺管2．X示：根尖周透引區(qū)為邊界圓形，清楚。與慢性根尖膿腫相鑒別1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。2．X示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。治療計(jì)劃：常規(guī)開(kāi)髓，拔髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。上牙列缺損主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。診斷：左上牙列 缺損治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）有瘺型慢性根尖周炎主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治?，F(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩（+），松動(dòng)1度。X兩根尖周均有透射影像， *。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍X片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）鑒別診斷：1，與右上5慢性根尖周炎鑒別： 診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5 2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：（1），牙齦無(wú)瘺管。（2），X線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。3，與根尖囊腫鑒別：（1）X線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周?chē)灰粓A滑清晰的骨白線包繞；（2）開(kāi)髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見(jiàn)膽固醇結(jié)晶。治療設(shè)計(jì)；（1）右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；（2）右上5拔除后義齒修復(fù)。牙震蕩主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)?，F(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，X：未見(jiàn)根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。診斷：右上1 牙震蕩治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。上頜牙列缺失主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)?，F(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無(wú)重大疾患史。檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。診斷：上頜牙列缺失治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。急性牙髓炎主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診?，F(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來(lái) 自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。診斷：左下6 急性牙髓炎鑒別診斷：齦乳頭炎疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。三 叉神經(jīng)痛它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。急性上頜竇炎疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí) 有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。治療計(jì)劃：應(yīng)急治療開(kāi)髓引流緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。充填后做保護(hù)冠修復(fù)。智齒冠周炎主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。X檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見(jiàn)齲壞。診斷：左下8 冠周炎鑒別診斷：，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開(kāi)引流。全身治療抗生素應(yīng)用及全身支持療法。：主訴：右下后牙陣發(fā)性痛2天，夜間加劇1天?，F(xiàn)病史：2天前右下后陣發(fā)性疼痛，口服消炎藥減輕，昨日因喝冷水疼痛加重，口服消炎藥無(wú)效后來(lái)診。既往史：兩年前，右下6因中齲，銀汞合金充填。查：右下6牙合面，有充填體，充填體邊緣齲壞，叩（177。），冷水（+++），頜面部無(wú)紅腫，相應(yīng)牙槽粘膜稍紅腫（不明顯）。診斷：右下6急性牙髓炎治療：①急性期右下6開(kāi)髓引流，口服消炎藥、止痛藥。②急性期過(guò)后進(jìn)行根管治療或干髓治療（根治后加全冠修復(fù)）。鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②急性上頜竇炎；③齦乳頭炎。慢性牙髓炎：主訴：左下后牙進(jìn)食疼痛，出血數(shù)月?，F(xiàn)病史：左下后牙進(jìn)食疼痛出，不敢進(jìn)食數(shù)月。既往史：健康善良好，左下6牙合面有充填史。檢查：左下6牙合面齲，原充填物脫落，食物嵌塞。叩（177。），探（+），有暗紅色血流出，有大量牙石軟垢堆積，冷水（+++）。診斷：左下6慢性牙髓炎。治療：①干髓術(shù)；②塑化治療；③根管治療。鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓為；③干槽癥。成人牙周炎主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦在數(shù)月?，F(xiàn)病史：數(shù)月來(lái)刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血，服消炎藥無(wú)效來(lái)院就診。既往史：既往健康，患者否認(rèn)有糖尿病史以及血液疾病。檢查：有大量牙石，牙齦暗紅，質(zhì)地柔軟，牙齦水腫，點(diǎn)彩消失，邊緣圓鈍，牙齦探診出血，牙周袋≤4mm，附著喪失1~2mm，X線顯示牙槽骨吸收，但不超過(guò)根長(zhǎng)1/3。診斷：成人牙周炎。治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。鑒別診斷：牙齦炎。牙髓壞死：主訴：上頜右側(cè)門(mén)牙牙冠變色2年?，F(xiàn)病史：牙冠變色2年有余，無(wú)疼痛，無(wú)咀嚼不適。既往史：既往身體健康，十年前，上前牙有外傷史。檢查：右上1牙冠呈灰色，叩（－），冷熱診牙髓無(wú)反應(yīng)，無(wú)牙周袋，無(wú)竇道，X線檢查無(wú)明顯異常。診斷：右上1牙髓壞死。治療：①右上1根管治療，塑化治療；②治療后加烤瓷全冠修復(fù)。鑒別診斷：慢性根尖周炎急性化膿性根尖周炎：主訴：右側(cè)下牙持續(xù)性、自發(fā)性劇烈跳痛2天?，F(xiàn)病史：患者近兩個(gè)月來(lái)，右下后牙咬合時(shí)不舒服，近2天來(lái)癥狀加重，出現(xiàn)自發(fā)痛，上下牙不能咬合。既往史：右下6曾因深齲露髓，失活后光敏充填。檢查：右下6Ⅰ176。松動(dòng)，牙牙合面充填體完整，牙冠呈灰白色，叩（+++），根尖部粘膜潮紅，無(wú)明顯腫脹，捫診輕微疼痛，相應(yīng)牙合面部正常，X線片顯示患牙根尖部有不規(guī)則的骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不整齊。診斷：右下6急性化膿性根尖周炎。治療：①右下6開(kāi)髓引流；②調(diào)整磨改，消炎止痛；③根管治療。鑒別診斷：急性牙周膿腫。慢性根尖周炎主訴：左下后牙牙齦有膿包1周?，F(xiàn)病史：左下后牙長(zhǎng)期咀嚼不適，牙齦有膿包，經(jīng)常有膿性分泌物溢出，口服甲硝唑無(wú)效后來(lái)診。既往史：左下6深齲露髓，失活后離子充填。檢查：左下6原充填物脫落，根管口暴露，叩（177。），探（－），根尖牙齦發(fā)紅，有膿包，捫診不適，牙不松動(dòng)，X牙槽骨吸收，骨質(zhì)破壞區(qū)不規(guī)則，邊界清楚。診斷：左下6慢性根尖周炎。治療：①左下6根管治療；②根治后全冠修復(fù)。慢性齦緣炎：主訴：刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周?，F(xiàn)病史：患者刷牙或咬硬物時(shí)牙齦出血數(shù)周，偶有食物嵌塞，牙齦局部癢脹等。既往史：既往身體健康，患者否認(rèn)有血液疾病及糖尿病史。檢查：牙石中等量，后牙食物嵌塞，牙無(wú)松動(dòng)，牙齦和齦乳頭呈暗紅爭(zhēng)，齦緣變厚，齦乳頭肥大，齦溝深達(dá)4mm，形成假性牙周袋，無(wú)附著喪失，X線片顯示無(wú)牙槽骨吸收。診斷：慢性齦緣炎。治療：①齦上潔治和齦下潔治；②藥物治療（VC或甲硝唑等抗厭氧菌藥物）；③定期復(fù)查，口腔衛(wèi)生宣教。鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液??；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關(guān)齦炎病例診斷要點(diǎn)牙髓炎： ⒈急性牙髓炎：癥狀：①自發(fā)性陣發(fā)性痛（化膿時(shí)有搏動(dòng)性跳痛）；②夜間痛；③溫度刺激加劇疼痛（牙髓化膿或壞死時(shí)表現(xiàn)為熱痛冷緩解）；④疼痛不能定位。檢查：①患牙可查及近髓腔的深齲或其他硬組織疾病，牙冠有充填體或深牙周袋；②探診引起劇痛，可探及微小穿髓孔，可見(jiàn)少許膿血自穿髓孔流出；③溫度刺激敏感；④早期叩痛不明顯，晚期垂直輕度叩痛。鑒別診斷：①三叉神經(jīng)痛；②齦乳頭炎；③急性上頜竇炎。應(yīng)急處理：①開(kāi)髓引流；②消炎止痛；③針刺鎮(zhèn)痛。⒉慢性牙髓炎：病和較長(zhǎng)，有長(zhǎng)期冷熱刺激痛史，咬合不適，輕叩痛，可定位患牙。慢性閉鎖型牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，有長(zhǎng)期的冷熱刺激痛史；②可查及深齲洞，冠部充填體或其他牙硬組織疾患；③洞內(nèi)探診遲鈍，去腐后無(wú)肉眼可見(jiàn)的露髓孔；④溫度測(cè)驗(yàn)反應(yīng)遲鈍或遲緩；⑤多有輕度叩痛（+）或叩診不適（177。）。慢性潰瘍型牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，當(dāng)食物嵌入洞內(nèi)出現(xiàn)劇烈疼痛；②冷熱刺激劇痛；③查及深齲洞或近髓牙體損害，患牙長(zhǎng)期廢用，或見(jiàn)大量軟垢、牙石堆積，洞內(nèi)食物嵌塞；④去腐有穿髓孔，淺探不痛，深探劇痛或有暗紅色血滲出；⑤溫度測(cè)驗(yàn)敏感；⑥沒(méi)有叩痛或輕微不適。慢性增生性牙髓炎：①無(wú)自發(fā)痛，有進(jìn)食痛或進(jìn)食出血現(xiàn)象，長(zhǎng)期不敢用患側(cè)咀嚼食物；②患牙深齲洞中有紅色肉芽組織━牙髓息肉，探之無(wú)痛易出血，患牙長(zhǎng)期廢用。慢性牙髓炎診斷要點(diǎn)：①可定位患牙，有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史或自發(fā)痛史；②患牙有牙體硬組織疾病；③患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)異常；④叩診反應(yīng)作為重要指標(biāo)。慢性牙髓炎鑒別診斷：①深齲；②可復(fù)性牙髓炎；③干槽癥。牙齦息肉和牙髓息肉的鑒別：牙齦息肉：是患牙鄰牙合面出現(xiàn)齲洞時(shí)，由于食物長(zhǎng)期嵌塞和患牙缺損處粗糙邊緣的刺激，牙齦乳頭向齲洞增生所形成的息肉樣物體。牙髓肉：多根牙的齲損發(fā)展過(guò)程中，骨腔穿通，髓室底遭到破壞，外界刺激使根分叉處的牙周膜反應(yīng)性增生，息肉狀肉芽組織穿過(guò)髓底穿孔進(jìn)入髓室，外觀極像牙髓息肉。⒊牙髓壞死：癥狀：①無(wú)自覺(jué)癥狀；②牙冠變色；③有自發(fā)痛史、外傷史、正畸治療史或充填修復(fù)史；檢查：①牙冠可存有深齲洞或其他牙體硬組織疾患或有充填體深牙周袋，也可見(jiàn)完整牙冠者；②牙冠呈暗黃色或灰色，失去光澤；③牙髓無(wú)反應(yīng)；④叩（）或不適感（177。）；⑤無(wú)竇道；⑥X線無(wú)明顯異常。牙髓壞死的鑒別診斷：慢性根尖周炎。急慢性根尖周炎： 急性化膿性根尖周炎： ⑴根尖膿腫：可有癥狀：自發(fā)性劇烈、持續(xù)的跳痛，伸長(zhǎng)感加重，咬合痛。檢查：①叩痛(++)～(+++)松動(dòng)Ⅱ176?！?76。；②根尖部牙齦潮紅，無(wú)明顯腫脹，捫診輕微疼痛；③相應(yīng)的頜下淋巴結(jié)或頦下淋腫大巴結(jié)及壓痛。⑵骨膜下膿腫（又叫牙槽骨骨膜炎或頜骨骨膜炎）癥狀：患牙的持續(xù)性搏動(dòng)性跳痛更加劇烈，疼痛達(dá)最高峰，患者極度痛苦，疼痛難忍，影響睡眠和進(jìn)食，可有體溫升高，乏力等癥狀。檢查：①患者面容痛苦，精神疲憊，體溫升高38176。左右，淋巴結(jié)腫大捫痛；②叩痛（+++），松動(dòng)Ⅲ176。，牙齦紅腫，移行溝變平，有明顯壓痛，捫診深部有波動(dòng)感；③嚴(yán)重的可使相應(yīng)面部出現(xiàn)蜂窩組織炎，表現(xiàn)為軟組織腫脹，壓痛，致使面容改變。⑶粘膜下膿腫：癥狀：自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕，全身癥狀緩解。檢查：①叩痛（+）～（++），松動(dòng)Ⅰ176。；②根區(qū)粘膜腫脹、局限，呈半球形隆起，捫診搏動(dòng)感明顯，易破潰。治療：㈠應(yīng)急處理：①開(kāi)髓引流；②切開(kāi)排膿；③安撫治療；④調(diào)合磨改；⑤消炎止痛；⑥針刺鎮(zhèn)痛。㈡治療方法：急性癥狀緩解后，可選擇根管治療術(shù)，牙髓塑化治療術(shù)等方法。⒉慢性根尖周炎：表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞。癥狀；①無(wú)明顯自覺(jué)癥狀可有咀嚼不適感。②牙齦起膿包。③有牙髓病史，反復(fù)腫脹史或牙髓治療史。檢查：①患牙可有深齲洞或充填體，以及其他硬組織疾患。②牙冠變色失去光澤，探訪牙髓無(wú)反應(yīng)。③患牙無(wú)反應(yīng)或僅有不適感，一般不松動(dòng)。④有竇型慢性根尖炎可查到竇管開(kāi)口。⑤根尖周囊腫大小不等，小的無(wú)異常表現(xiàn)，大的造成鄰牙移位或牙根吸收。⑥慢性根尖圍濃腫X線邊界不清，形狀不規(guī)則，周?chē)琴|(zhì)疏松。晚期X線表現(xiàn)根尖肉芽腫，根尖部有圓形透射影像，邊界清晰，透射區(qū)范圍較小，直徑一般不超過(guò)1cm。治療：根管治療、塑化治療。慢性齦緣炎（邊緣性齦炎）正常牙齦呈粉紅色，齦緣菲薄而緊貼牙面，附著齦有點(diǎn)彩，牙齦質(zhì)地致密而堅(jiān)韌，附著齦部分具有豐富的膠原纖維，牢固地附著于牙槽嵴上，齦溝深度不超過(guò)2～3mm，健康牙齦在刷牙或探測(cè)齦溝時(shí)均不引起出血。慢性齦緣炎又稱邊緣性齦炎或單純性齦炎，菌斑是引起此病的始動(dòng)因子，病變局限于游離齦和齦乳頭，嚴(yán)重時(shí)波及附著齦。以下前牙區(qū)為為主?；箭l緣炎時(shí)，游離齦和齦乳頭變?yōu)樯罴t或暗紅色，也可呈鮮紅色，齦緣變厚，不緊貼牙面，齦乳頭變?yōu)閳A鈍肥大，附著齦水腫，點(diǎn)彩可消失，表面光滑發(fā)亮，牙齦變松軟脆弱，缺乏彈性。當(dāng)牙齦有炎性腫脹或增生時(shí)齦溝深度可達(dá)3mm以上，形成假性牙周袋，無(wú)附著喪失，無(wú)牙槽骨吸性，探診出血，牙齦有炎癥時(shí)，齦溝滲出液增多，患者常因刷牙或咬硬物時(shí)出血，無(wú)自發(fā)性出血，有些患者偶爾感到牙齦局部癢、脹等不適，并有口臭等，當(dāng)食物嵌塞或不適當(dāng)剔牙時(shí)，損傷齦乳頭引起急性齦乳頭炎時(shí)，有明顯自發(fā)痛，冷熱刺激痛。慢性齦乳頭炎的鑒別診斷：①早期牙周炎；②血液病；③壞死性潰瘍性齦炎；④艾滋病相關(guān)齦炎。治療：①去除病因；②藥物治療；③定期復(fù)查；④若為急性期齦乳頭炎時(shí)，先治療急性炎癥，并消除病因，待急性炎癥消退后按上述方法治療。成人牙周炎本病可開(kāi)始于青年時(shí)期，病程進(jìn)展緩慢，可長(zhǎng)達(dá)十余年甚至數(shù)十年。檢查：患者通常有中等到大量的牙石，菌斑，在后牙鄰面、舌側(cè)面常見(jiàn)，牙齦呈現(xiàn)暗紅或鮮紅，質(zhì)地松軟，點(diǎn)彩消失，牙齦水腫，邊緣圓鈍。成人牙周袋分輕、中、重度。輕度：牙齦有炎癥和探診出血，牙周袋≤4mm。附著喪失1～2mm，X線片顯示牙槽骨吸收不超過(guò)根長(zhǎng)的1/3。中度：牙周袋≤6mm，附著喪失3～5mm，X線片顯示牙槽骨水平或角型吸收超過(guò)根長(zhǎng)1/3，但不超過(guò)1/2。牙齒有輕度松動(dòng)，多