【正文】 例討論應(yīng)重點分析死亡原因等。(二)應(yīng)另立專頁，其內(nèi)容包括：討論時間、主持人、參加者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)(職稱)。死亡患者姓名、性別、年齡、入院時間、死亡時間、病案號、死亡診斷(包括尸檢和病理診斷)。參加人員發(fā)言記錄，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗總結(jié)以及國內(nèi)外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗等。主持人的總結(jié)意見。死亡患者的門診病歷附在住院病歷后一并歸檔。三、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。(一)患者出院時由經(jīng)治醫(yī)師書寫出院記錄，應(yīng)簽署全名并由上級醫(yī)師審簽。(二)出院記錄應(yīng)另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”。(三)內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、人院診斷、出院診斷。入院情況：主要病史、癥狀體征、有診斷意義的實驗室檢查結(jié)果、各種器械檢查的結(jié)果和檢查號碼(如x線、B超、CT、ECT、MR、病理檢查等)。住院期間的診療經(jīng)過，重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過，手術(shù)日期及手術(shù)名稱，切口愈合情況。出院情況：包括出院時存在的癥狀、體征、合并癥和后遺癥。出院診斷及各診斷的治療結(jié)果(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、惡化、轉(zhuǎn)院、自動出院)。出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療(藥物、劑量、用法、療程期限)，工作、休息(期限)、復(fù)診及應(yīng)注意事項。門診隨訪計劃及要求。門診病歷應(yīng)注明本次住院號。四、醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。(一)醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。(二)醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(三)醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑(SOS)二種。長期備用醫(yī)囑有效時向在24小時以上，寫在長期醫(yī)囑單內(nèi)，須由醫(yī)師注明停止時間后方為失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時間，并簽名。臨時備用醫(yī)囑僅在醫(yī)師開出后12小時內(nèi)有效，寫在臨時醫(yī)囑單內(nèi)，過期尚未執(zhí)行則失效。(四)醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣地名。若為一組的醫(yī)囑“取消”應(yīng)寫在第一項醫(yī)囑的左前面，并由醫(yī)師簽名于整組醫(yī)囑最后面。(五)一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑。(六)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容：患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容(主要包括護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、護(hù)理；隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、病危病重、藥物的名稱、劑量和用法)、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間與執(zhí)行護(hù)士簽名。(七)臨時醫(yī)囑單的內(nèi)容：醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。(八)凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項下面，劃一條紅線。若上一頁最后一行寫滿，需在新一頁的第一項醫(yī)囑的頂線上劃一條紅線，若上一頁僅剩一行，可不寫醫(yī)囑，但需注明“空格”。凡長期醫(yī)囑單超過三張，必須重整；并在醫(yī)囑欄的中央寫上“重整醫(yī)囑”及重整時間并簽名。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄。(九)醫(yī)囑一般必須在每日上午十時以前開出。除新入院或危急病員因病情需要后，一般不再另開當(dāng)日醫(yī)囑。新人院病員，一般在入院二小時內(nèi)開出，危急重病員應(yīng)隨時開出。(十)長期醫(yī)囑，若因特殊原因不能執(zhí)行，應(yīng)由醫(yī)師注明停止，并寫明停止日期、時間。醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)土均應(yīng)簽名。(十一)更改醫(yī)囑，應(yīng)先停止原醫(yī)囑再重開醫(yī)囑。(十二)兩種以上藥物組成一組醫(yī)囑；如只停用其中一種藥物時應(yīng)停止全組醫(yī)囑然后重開。五、輔助檢查報告單患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。六、手術(shù)同意書在手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。七、輸血治療同意書經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應(yīng)向患者或其家屬告知輸血的目的、可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、輸血目的、輸血史、輸血成分、臨床診斷、輸血前檢查、輸血時可能發(fā)生的主要疾病，受血者和醫(yī)師簽名。八、麻醉同意書經(jīng)治麻醉醫(yī)師在醫(yī)患雙方共同簽署手術(shù)同意書后，應(yīng)當(dāng)與患者進(jìn)行麻醉前談話，告知實施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、術(shù)前診斷、麻醉方式、手術(shù)名稱、麻醉可能發(fā)生的危險和意外及并發(fā)癥，所用藥物的不良反應(yīng)，患者簽名、醫(yī)師簽名等。九、特殊檢查、特殊治療同意書在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療的含義：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動；(一)有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；(二)由于思者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；(三)臨床試驗性檢查和治療；(四)收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。十、病歷摘要的書寫內(nèi)容包括病史、體格檢查、實驗室與器械檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意見的陰性資料，應(yīng)簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷依據(jù)。第五篇：門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求一、門診病歷書寫的一般要求有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。門診病歷應(yīng)用藍(lán)黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。門診初診病歷應(yīng)包括：同期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史；各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫”成”)，字跡清楚，并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。兒請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。二、門診病歷書寫的基木格式(一)、就診日期、科室。(二)、主訴：(三)、現(xiàn)病史；(四)、既往病史：，(五)、查體和?？魄闆r：(六)、輔助檢查結(jié)果：(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。(八)、診治意見。(九)、醫(yī)師簽名。三、初診病歷記錄要求一般項目：要求有就診日期年、月、同(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練?，F(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。診斷：(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。處理意見：(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；(2)、記錄所采取的各種治療措施；(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。四、復(fù)診病歷記錄要求(一)、一般項目：就診同期、科別。(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。(七)、處理意見：對進(jìn)行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。余栗求同初診病歷。(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認(rèn)的全名。南陽圣瑪婦產(chǎn)醫(yī)院2011年12月