【正文】 費用信息不僅包括單純的金額，還包括很多其他的信息，例如是否屬于社會醫(yī)療保險?哪一種保險?（9)醫(yī)護人員信息。病歷為醫(yī)師、護士及各級醫(yī)務(wù)人員所記錄，所以醫(yī)護人員的信息將在每一頁記錄、每一項報告中出現(xiàn)，并通過簽名等形式確認，這不僅是對患者負責，也是承擔法律效應(yīng)的依據(jù)。（二）系統(tǒng)模型與數(shù)據(jù)信息的結(jié)構(gòu)化與標準化 1．系統(tǒng)模型的結(jié)構(gòu)化及實現(xiàn)方法。（1）系統(tǒng)模型結(jié)構(gòu)化。病歷是一個人的健康歷史。它包含首頁、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗結(jié)果、手術(shù)記錄、護理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個就診環(huán)節(jié)或多個不同的系統(tǒng)中。其中既有數(shù)據(jù)庫方式存儲，也有一般文本文件方式存儲。（2）實現(xiàn)方法。1)設(shè)計結(jié)構(gòu)化的?？苹?qū)２〔v模型。由于各科的病歷都有固定的格式和內(nèi)容，所以可以制定相應(yīng)的病歷格式模型，使用時調(diào)用即可。例:急性闌尾炎主述,習(xí)慣的描述是“轉(zhuǎn)移性右下腹痛三個半小時”，而計算機結(jié)構(gòu)化語言描述為“腹部，右下部位，疼痛，轉(zhuǎn)移性，3小時30分種”。很顯然，后者適應(yīng)了病歷的查詢、當給一個外科手術(shù)病人寫病歷時，可以調(diào)用外科的“手術(shù)記錄”模板進行記錄（如圖2245所示）。2)病歷模型應(yīng)該是活動裝配的。由于一名患者可能同時存在多種疾病，住院期間要解決多個問題，例如一個神經(jīng)內(nèi)科患者，可能合并高血壓、糖尿病，所以病歷模型應(yīng)該是活動裝配的，醫(yī)師可以自由組合、動態(tài)產(chǎn)生各種需要的電子病歷。通常，醫(yī)院都有一個總體通用的EPR模型，為了適應(yīng)不同的專業(yè)和病種，EPR可以自由地拼裝組合病歷信息，生成一個新的EPR信息。因此，通用EPR總體模型結(jié)構(gòu)化十分重要，它必須能實現(xiàn)對病人數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)化表達以及對病人數(shù)據(jù)的合理解釋、分析。電子病歷信息有如下特點。(1)以時間為序。只有以時間為序的患病信息才能確切地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的過程，并驗證或提示診斷與治療正確與否。以時間為序的特點為繁雜的病歷信息表達提供了一個主軸，從而為信息的組織、排序奠定了基礎(chǔ)。(2)以信息源為基礎(chǔ)。為了客觀、正確地對患者疾病做出診斷，客觀、準確地反饋醫(yī)療的效果，病歷中的信息必須是真實、可靠的，盡量避免轉(zhuǎn)述、轉(zhuǎn)抄等因素造成的遺漏、變相。(3)以問題為中心。一份病歷、一次住院、一次就診，往往是以解決患者一個主要疾病或相關(guān)的幾個疾病為中心的，即現(xiàn)代病歷是以問題為中心的。2．數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化和標準化。真正意義的EPR不僅需要將其中的信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)，還需要數(shù)據(jù)的語義有可交換性，即EPR不僅為所在醫(yī)院的系統(tǒng)所擁有，被所在醫(yī)院醫(yī)生所閱讀和使用，而且可以跨醫(yī)院、跨地區(qū)被其他醫(yī)生所閱讀和利用。這樣我們就需要使數(shù)據(jù)代碼化，使得結(jié)構(gòu)化的數(shù)據(jù)對編碼系統(tǒng)產(chǎn)生一對一的映射，即對數(shù)據(jù)進行規(guī)范化的分類和編碼，這種分類和編碼被公認的范圍越大，數(shù)據(jù)的標準化程度越高，適用性就越強。目前，被國際公認的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)代碼有《國際疾病分類編碼ICD─10》、《人類與獸類醫(yī)學(xué)系統(tǒng)術(shù)語))(SNOMED)等。我國衛(wèi)生部對電子病歷的建設(shè)提出了推進計劃：委托中華醫(yī)院管理學(xué)會信息管理專業(yè)委員會做基本數(shù)據(jù)元素的標準化問題，把醫(yī)院當前最需要使用的一些標準，先羅列出來；委派中國疾病預(yù)防控制中心來做公共信息的衛(wèi)生標準工作；委托解放軍總后衛(wèi)生部承擔國家衛(wèi)生信息標準基礎(chǔ)架構(gòu)的研究工作。在制定EPR信息標準化，并對其進行分類和編碼時應(yīng)遵循以下原則：（1）科學(xué)性：當代先進的醫(yī)學(xué)科學(xué)水平為基準，分類目的有科學(xué)依據(jù)，分類軸心要體現(xiàn)對象的本質(zhì)特性，編碼有科學(xué)意義。（2）標準化：數(shù)據(jù)標準化和信息分類編碼應(yīng)符合我國法律、法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。一旦新國標頒布，立即執(zhí)行新標準。（3）準確性：分類的類目應(yīng)獨立明確、相互排斥、互不包括。編碼系統(tǒng)井然有序、精確無誤。（5）冗余性；分類編碼系統(tǒng)應(yīng)預(yù)留一定的空項，以適應(yīng)隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展不斷涌現(xiàn)出來的新信息。（6）結(jié)構(gòu)化：代碼與對象的特性以及信息的內(nèi)涵應(yīng)有結(jié)構(gòu)化的對應(yīng)關(guān)系，代碼的不同位置標識了對象的特性以及它與周圍的層次關(guān)系。（7）實用性：分類和代碼都要有實用價值，符合醫(yī)學(xué)及醫(yī)院實際需要。（8）可操作性：分類編碼應(yīng)力求簡單明了，易于學(xué)習(xí)掌握，同時要便于計算機輸入3．數(shù)據(jù)的輸入方法根據(jù)計算機信息處理的原理，可以將EPR包含的信息分為三大類，一類是易于形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的信息，另一類是難以形成結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的自然語言。還有一類是生物信號和醫(yī)學(xué)圖像信息。下面分別介紹它們的輸入方式。（1）結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的錄入。1）固定內(nèi)容的錄入。有些結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)可以方便的直接錄入到固定的位置中。典型代表是體格檢查欄目，對體溫、脈搏、呼吸、血壓等只要輸入數(shù)值即可。2）選擇內(nèi)容的錄入。只能有一種選擇的單選問題，如對于“平素體質(zhì)”，只要在“良好”、“一般”或“較差”上單選一項即可（如圖所示）。對于有多種選擇的多選問題，如血型有“A型、B 型、O型、AB型、Rh陰型、Rh陽型”等，只要用鼠標分別單擊選擇所要內(nèi)容即可（如圖2246所示）。3）動態(tài)內(nèi)容的錄入。病歷內(nèi)容的理想輸入應(yīng)該是動態(tài)的，是可以根據(jù)患者千變?nèi)f化的病情和醫(yī)師個人習(xí)慣予以調(diào)整的，這可以通過預(yù)先作好的各種知識庫，并利用計算機信息技術(shù)方便快捷地完成錄入。例如，在對患者主訴內(nèi)容的填寫中，有時要填寫“面容”、“意識”、“既往病史”等等內(nèi)容，這時只要輸入幾個所需的關(guān)鍵字，然后選中擊右建，從快捷菜單中選擇知識庫,就可以打開與輸入關(guān)鍵字匹配的知識庫，并從中選擇所要的內(nèi)容。如在入院記錄的主訴中，輸入病人的“意識”一項時，可以提取“意識”知識庫，即打開結(jié)構(gòu)化的模板，從中選擇一個標準的描述用語即可（如圖2247所示）。4）菜單與關(guān)鍵詞錄入。在菜單中，醫(yī)師可在菜單列表中選擇項目，并產(chǎn)生下一級新的列表提供選擇項目，一直重復(fù)到達到醫(yī)師的要求。當然，如果我們逐一閱覽多級、多個菜單常常耗時又麻煩，這時可采用關(guān)鍵詞、快捷鍵方法來解決，也可以用一次顯示多級菜單的方法來解決。(2)自然語言數(shù)據(jù)的錄入(NLP)。NLP的優(yōu)點是醫(yī)師在書寫病歷時不必改變他們習(xí)慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對于錄音，NLP系統(tǒng)可利用語音識別系統(tǒng)來分析自然語言中的句子，處理其中包含的醫(yī)學(xué)信息，從而進行數(shù)據(jù)的錄入。NLP最基本的功能是對所用術(shù)語產(chǎn)生索引，這些索引可提取含一個或多個指定術(shù)語的文本，NLP可將它們聯(lián)系起來處理，進行推論。(3)生物信號和醫(yī)學(xué)圖像處理。病歷中含有大量與人體生物信號和醫(yī)學(xué)圖像相關(guān)的信息，如心電圖、X線片、造影錄像等。紙質(zhì)病歷只能以紙質(zhì)介質(zhì)保存相關(guān)的曲線、圖像，而拋棄了錄音、錄像等信息。隨著醫(yī)院引進大批數(shù)字化的儀器設(shè)備，應(yīng)用LIS、PACS等醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)，生物信號和醫(yī)學(xué)圖像經(jīng)它們處理，已逐步實現(xiàn)了數(shù)字化，并可以通過系統(tǒng)的接口，把這些數(shù)字化的醫(yī)學(xué)信息整合到電子病歷中。(4)電子病歷的簽名與更改。病歷是具有法律效應(yīng)的文件，病歷數(shù)據(jù)具有法律證據(jù)作用。（如圖2248所示）。三、電子病歷系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化與病歷信息標準化EPR數(shù)據(jù)中時間的表達問題。病歷是按時間順序的記錄，病歷中所有的信息均在各自的規(guī)范中以時間為軸線排序。EPR中數(shù)據(jù)要按時間順序來表達。（1）疾病是隨著時間演變的：每一種疾病都按時間進程有其固有的變化規(guī)律，而這種變化又會因環(huán)境的不同、體質(zhì)差異、治療的介入而呈現(xiàn)個性化的變化規(guī)律。（2）醫(yī)生對疾病的認識是隨時間而日益深入和準確的，如，患者第一次就診醫(yī)生認為是上呼吸道感染，第二次X線胸部攝片和PPT實驗提示結(jié)核可能，第三次結(jié)核菌培養(yǎng)確診為結(jié)核。在這2l天時間中醫(yī)師對疾病的認識逐步深入并達到確診。（3)醫(yī)療行為必須放在時間的背景下才可以作出合理的解釋，承擔合理的法律證據(jù)。（4）EPR中一個數(shù)據(jù)可以有三個時間來標記，第一是錄入時間，第二是被正確理解的時間，第三是該正確理解被實施的時間。醫(yī)師記錄的時間和內(nèi)容必須被系統(tǒng)及時、可靠的記錄下來，不能被事后篡改。四、電子病歷的實現(xiàn)電子病歷的實現(xiàn)方法有如下幾種。（1)建立EPR的格式化模型。要實現(xiàn)EPR，首先要建立一個EPR的格式化模型，這個模型必須符合我國現(xiàn)行關(guān)于病歷書寫規(guī)范的規(guī)定，而且這個模型不是固定不變的，它可以根據(jù)不同?？?、不同病種進行動態(tài)組合。（2)EPR中的數(shù)據(jù)高度結(jié)構(gòu)化和代碼化。來自病人或醫(yī)療過程中的數(shù)據(jù)應(yīng)該盡可能以結(jié)構(gòu)化的形式為醫(yī)生直接獲取，并直接錄入EPR中，當然，也應(yīng)留有自然語言的文本輸入方式，以備特殊情況下使用。對于自然語言處理的主要方式傾向于通過EPR的語音識別系統(tǒng)，自動提取并以結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)錄入。（3)系統(tǒng)設(shè)計及平臺。系統(tǒng)設(shè)計可采用Internet／Intranet的體系結(jié)構(gòu)，各種應(yīng)用程序之間的通信由各個工作站按ISD標準自動管理。（4）執(zhí)行過程。在病人就診醫(yī)院的掛號處或住院處建立。隨后在病區(qū)醫(yī)師及有關(guān)醫(yī)務(wù)人員要輸入病人的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、治療計劃、申請實驗室或影像學(xué)檢查、治療及檢查結(jié)果等。同時護士要輸入醫(yī)囑及護理信息。病人出院時，醫(yī)師要輸入出院小結(jié)，在EMR首頁上輸入主要診斷、其他診斷和手術(shù)操作名稱，并在首頁上簽名以示負責。病人在出院處辦理出院手續(xù)，結(jié)清住院費用，EMR即提交病案室。五、電子病歷使用中應(yīng)注意的事項與安全機制（一）使用電子病歷時應(yīng)注意的事項（1）首先必須作好系統(tǒng)數(shù)據(jù)初始設(shè)定工作。（2）嚴格安全管理。（3）嚴密組織數(shù)據(jù)切換。切換電子病歷數(shù)據(jù)要集中時間，最好利用晚上時間進行，切換中要全員參加、嚴密組織、認真查對，力爭一次成功。（4）保證相互之間的組織協(xié)調(diào)。各部門良好的協(xié)調(diào)是運行電子病歷的保證。由于各個應(yīng)用子系統(tǒng)、各個部門之間密切聯(lián)系，因此必須做好各部門、各應(yīng)用子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)工作，以保證電子病歷的順利運行。（5）加強醫(yī)務(wù)人員保密安全教育。由于進入電子病歷模板有嚴格的口令和密碼，保證了實施電子病歷的可行性和嚴肅性。因此，科室醫(yī)務(wù)人員在實施電子病歷中應(yīng)有嚴格的保密安全意識，一是自己的不泄露給他人；二是完成工作后及時退出電子病歷模板，以免他人用自己的口令操作；三是一旦泄露密碼要及時通知信息中心更換。第二篇：醫(yī)院信息系統(tǒng)演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案醫(yī)院信息系統(tǒng)病案管理系統(tǒng)是伴隨HIS一起成長的東西,HIS出來的時候就有了,電子病歷是近幾年才興起的東西,沒用電子病歷以前,是醫(yī)生手寫病歷,完了交到病案室,病案首頁大部分信息直接由醫(yī)生在電腦上填寫,“管理”二字。它的作用是對醫(yī)院各科室遞交的病歷的統(tǒng)計、分析，以及對全院疾病類的統(tǒng)計和分析。電子病歷（EMR）的重點則是在臨床使用?？梢院唵芜@樣理解，電子病歷是數(shù)據(jù)源，病案管理系統(tǒng)是管理工具。案管理系統(tǒng)重點在“病案”二字。病案指出院病員歷史信息性，它的作用在于統(tǒng)計、分析，以及對醫(yī)學(xué)類的統(tǒng)計和分析，核心在于資料性。加入管理2字直指對“資料的管理性質(zhì)與任務(wù)”（借調(diào)存統(tǒng)報任務(wù)）。電子病歷（EMR）的重點在“病歷”二字。病歷指運行性，它的作用是對醫(yī)院在院病員醫(yī)療信息承載、處理，一個病人在院就診時的信息就在病歷上記錄，等到這個病人出院后，該病人的病歷就被歸到的病案室，這時候病歷就成病案了？在病人出院時填寫病歷的首頁信息，在病人出院以前是病歷，病人出院以后相關(guān)醫(yī)務(wù)對其整理，送檔案室以后稱病案。精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案電子病歷不僅涵括患者就診的所有醫(yī)療記錄，其醫(yī)療費用也應(yīng)登記在案，甚至連患者的健康體檢記錄也需一一錄入。在電子病歷中的門（急）診病歷記錄中，知情告知信息也要求列入，即診療過程中各類手術(shù)同意書、特殊檢查及治療同意書、特殊藥品及材料使用同意書、輸血同意書、病危（重）通知書等。然而，很多醫(yī)療工作者和病人對電子病歷的概念仍然比較生疏。一些人聽說過這一名詞，但了解得并不確切或有疑惑之處。病歷是病人在醫(yī)院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護理記錄等等。理想的電子病歷應(yīng)當具有兩方面功能：醫(yī)生、患者或其它獲得授權(quán)的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關(guān)信息時，在任何情況下都可完整、準確、及時獲得它們，并可得到準確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關(guān)知識。電子病歷可以根據(jù)自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態(tài)需要調(diào)整時，做出及時、準確的提示，并給出最優(yōu)方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數(shù)十年內(nèi)很難完全實現(xiàn)。引入電子病歷概念后，目前正在使用的紙病案一般被稱做傳統(tǒng)病歷。因此，簡單地說，電子病歷（electronic medical record，EMR）是指精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總結(jié) 調(diào)研報告 講話稿 事跡材料 心得體會 策劃方案計算機化的病歷。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將定義為：EMR是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。傳統(tǒng)病歷需要醫(yī)護人員借助紙張、油墨記錄信息，通過一組專業(yè)人員手工加工、整理、保管病案。一份病案通常是一疊記有信息的紙。電子病歷需要借助計算機設(shè)備轉(zhuǎn)變成可與人交互的信息形式，結(jié)合數(shù)據(jù)采集、記錄、加工、存儲、管理、傳送等工作完成電子病歷功能。這些工作是通過一套計算機系統(tǒng)來完成的，這個系統(tǒng)就是電子病歷系統(tǒng)。電子病歷系統(tǒng)是電子病歷依附存在的一種計算機系統(tǒng)，電子病歷是電子病歷系統(tǒng)的功能形式或功能統(tǒng)稱。由于比起“系統(tǒng)”概念，醫(yī)護人員更關(guān)心病歷的內(nèi)容，而且愿意具體化、形象化，所以通常模糊使用電子病歷系統(tǒng)概念，不管是“系統(tǒng)”還是電子病歷本身，都籠統(tǒng)稱為電子病歷。電子病歷是隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、信息存儲介質(zhì)—光盤和IC 卡等的應(yīng)用及Internet的全球化而產(chǎn)生的。電子病歷是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的必然產(chǎn)物，是醫(yī)院病歷現(xiàn)代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應(yīng)用，極大地提高了醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量，但這還僅僅是電子病歷應(yīng)用的起步。二、電子病歷的優(yōu)點和缺陷安全可靠通過實行EMR分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用EMR分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具。各級工作站建立數(shù)據(jù)備份制度，可以保證數(shù)據(jù)在精心收集精心編輯精致閱讀如需請下載！演講稿 工作總