【正文】 醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入科的普通病人要在24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補(bǔ)充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入科的急、危、重病人或留觀病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入科1小時未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時請科內(nèi)討論或?qū)？茣\。（6）待診病人在入院1天內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。副主任醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求24小時內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人在接到下級醫(yī)師請求后，須立即對病人進(jìn)行進(jìn)一步的檢查、搶救并制定治療計(jì)劃，且至少每日查房1次；病人病情變化隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容對病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施；危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1天未確診病例，組織科內(nèi)討論或科間會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請?jiān)簝?nèi)會診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）重大搶救和重要治療要親自參加，并組織危重病人討論。（8）審批未愈者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（三）、診斷治療管理規(guī)范當(dāng)班內(nèi)（1）病人入科5分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。必要時邊處理邊檢查。（2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成各種書寫（院前記錄、搶救記錄、留觀及住院病歷、交班記錄、危重病床交接記錄）（3）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。（4）急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于當(dāng)班或8小時內(nèi)完成病歷書寫。入院1天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。（2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。入院后1天未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計(jì)劃實(shí)施，2天內(nèi)仍未確診者須進(jìn)行院內(nèi)會診或轉(zhuǎn)院。治療措施（1）藥物治療：①藥物選擇：；；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）手術(shù)治療：①術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備；②按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理；④涉及五官科、骨科、外科等?？频膫榻挥蓪？铺幚?。轉(zhuǎn)歸：（1）治愈——出院（2）好轉(zhuǎn)——門診隨訪（3）未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行自行離院簽字手續(xù)。（4）死亡——當(dāng)班或6小時內(nèi)完成死亡記錄，1周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時上交病案。（四）出院出院者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。好轉(zhuǎn)者由主治醫(yī)師向患者交待門診繼續(xù)治療或返院治療時的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。未愈者由科主任向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。注：根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院內(nèi)、院外會診等。危重病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接記錄。報告方式：對危重病人須將病危通知單送醫(yī)務(wù)科；對群體突發(fā)事件，群發(fā)交通事故，特殊、緊急搶救病人須報告醫(yī)務(wù)處及院行政領(lǐng)導(dǎo)，同時按要求通報上級衛(wèi)生行政部門；對死亡及入科兩天仍未確診病例應(yīng)書面上報醫(yī)務(wù)科。（五）考核內(nèi)容質(zhì)量控制及改進(jìn)病歷質(zhì)量考核以山西省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》中住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)。其他考核以院科二級綜合考核標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)。祁縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科第四篇：病理科質(zhì)控制度病理科質(zhì)控制度一、質(zhì)量控制與管理制度總則全面規(guī)范化質(zhì)控管理是病理科確保優(yōu)質(zhì)服務(wù)、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療、高效低耗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是病理科日常工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。它包括室內(nèi)質(zhì)控和室間評價兩個方面。（一）建立質(zhì)量控制管理組織建立質(zhì)量控制管理組織是開展質(zhì)控管理工作的關(guān)鍵。根據(jù)我院實(shí)際情況，組建了由質(zhì)控科指導(dǎo)的醫(yī)院病理科質(zhì)控小組。質(zhì)控小組成員趙超，李海博。（二）制訂病理科規(guī)范化制度標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院在廣泛征求專家、病理科工作人員及群眾意見，進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)制訂病理科切實(shí)可行、行之有效的各項(xiàng)規(guī)章制度和管理標(biāo)準(zhǔn)，并可組織編印成冊，下發(fā)各科室，從而使標(biāo)準(zhǔn)化管理行有依據(jù)，查有出處。（三）開展質(zhì)量教育活動，樹立質(zhì)量意識質(zhì)量教育的深入與否對質(zhì)量意識的樹立和質(zhì)控工作好壞有重要的影響?，F(xiàn)代的科學(xué)管理制度必須由具有高度責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)態(tài)度的人來執(zhí)行。只有充分提高全體人員的質(zhì)量意識，才能使質(zhì)量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道進(jìn)行全員質(zhì)量意識教育，做好病理科工作人員的培訓(xùn)工作，推動全面質(zhì)控管工作的開展。（四）堅(jiān)持室內(nèi)質(zhì)控，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化管理室內(nèi)質(zhì)控系指科室內(nèi)部按各級醫(yī)院病理科規(guī)定要求所作的自我檢查、自我評估，從而達(dá)到及時發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)、不斷提高的目的。它是病理科質(zhì)控工作的基礎(chǔ)，也是保證病理科項(xiàng)規(guī)章制度得以執(zhí)行的重要措施。室內(nèi)質(zhì)控主要包括科室管理、切片質(zhì)量和診斷質(zhì)量等諸多環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。醫(yī)院制定了明確的質(zhì)量考核指標(biāo)和考核辦法，并有配套的整改措施和整改結(jié)果，從而使室內(nèi)質(zhì)控落到實(shí)處。（五）搞好室間質(zhì)控評價活動，推動全面質(zhì)控工作的開展室間質(zhì)控評價活動是各級醫(yī)院病理科間的病理質(zhì)量的評比和交流，是推動我醫(yī)院病理科質(zhì)控工作全面提高的重要環(huán)節(jié)。我院病理科在室內(nèi)質(zhì)控基礎(chǔ)上，本著執(zhí)行規(guī)范、嚴(yán)格檢查、注重整改、虛心受教、真誠交流的原則積極參加室間評價活動并形成制度。采用自查、互查及組織專家實(shí)地考查等多種形式對包括科室管理、技術(shù)及診斷質(zhì)量、人員培養(yǎng)及規(guī)章制度執(zhí)行情況等方面的內(nèi)容進(jìn)行綜合評價，對于評價中存在的問題，要及時進(jìn)行分析研究，及時進(jìn)行整改，從而提高我院病理科質(zhì)控工作的整體水平。二、質(zhì)量管理小組的組成和職能（一）病理科質(zhì)量管理組的組成：趙超，李海博。（二）質(zhì)量管理小組的職能：1．定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率、冷凍切片診斷的復(fù)合率、小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。2．檢查各類病理報告完成的時間及抽查病理報告完成質(zhì)量。3．檢查各類病理資料是否按期歸檔。4．制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)、各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)、各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作流程和病理診斷流程、醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。5．負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。6．負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。7．負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室及病人的醫(yī)療糾紛。8．負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報告。9．負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。10．負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購臵和論證及安裝和驗(yàn)收。11．負(fù)責(zé)接待設(shè)備維修人員對設(shè)備的維護(hù)。12．負(fù)責(zé)接待院外人員的參觀、檢查等項(xiàng)工作。13．負(fù)責(zé)接待醫(yī)保、物價、保險等部門的咨詢。三、質(zhì)量控制與管理會議制度（一）規(guī)范科室管理制度根據(jù)我院的《科室規(guī)范化管理制度》，結(jié)合我科的實(shí)際情況，逐步規(guī)范科室管理，制定出本質(zhì)量管理制度，并使本制度落實(shí)到實(shí)際工作中。（二）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，把好病理醫(yī)師的質(zhì)量關(guān)我科嚴(yán)把病理診斷醫(yī)師持證上崗關(guān)，并定期對有關(guān)人員進(jìn)行基本技能的培訓(xùn)和外派進(jìn)修學(xué)習(xí)，要求掌握各種器官、組織的大標(biāo)本的取材方法，能夠準(zhǔn)確地描述病變，對常見疾病能夠作出準(zhǔn)確的病理診斷。要求經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)的病理醫(yī)師有較扎實(shí)的外科病理理論基礎(chǔ)和較強(qiáng)的動手能力，以及解決實(shí)際問題的能力，成為合格的病理醫(yī)師。（三）做好病理診斷的質(zhì)量管理工作按照醫(yī)院的要求，我科成立病理科醫(yī)療質(zhì)量管理小組，具體負(fù)責(zé)病理科的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。主要從以下三個方面進(jìn)行了工作。質(zhì)控抽查對于診斷醫(yī)師是一種監(jiān)督；對于復(fù)驗(yàn)醫(yī)師是一個學(xué)習(xí)的機(jī)會；對科室而言，也能明顯減少病理診斷方面出現(xiàn)的問題。定期或不定期的進(jìn)行疑難病理會診?？剖乙呻y病例會診不僅解決了疑難病例的病理診斷問題，同時對于每一位外科病理醫(yī)師也是一個很好的教學(xué)活動。對疑難病例會診要有記錄，并對各級醫(yī)師參加會診的情況進(jìn)行考核。、總結(jié)和分析對日常的醫(yī)療工作中出現(xiàn)的醫(yī)療缺陷事件進(jìn)行登記，并及時地在一定范圍內(nèi)進(jìn)行討論和分析，提請有關(guān)人員注意。年終進(jìn)行全年醫(yī)療缺陷事件的統(tǒng)計(jì)、分類和分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，避免今后類似事件的發(fā)生。經(jīng)常組織醫(yī)生和技術(shù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范和醫(yī)院下發(fā)的科室規(guī)范化管理制度，提高全科員工在醫(yī)療工作中防范醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛的警惕性，不斷提高病理診斷工作的質(zhì)量。為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，也要學(xué)習(xí)規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和保護(hù)自己。（四）定期召開醫(yī)療工作會議每月召開一次科室醫(yī)療工作會議。會議主要內(nèi)容有： ； ； —技術(shù)室—資料室溝通和意見反饋； ；（季度或半年）醫(yī)療工作量變化情況通報和分析。通過科室醫(yī)療工作會議的形式搭建起醫(yī)生之間和醫(yī)技之間溝通和交流的平臺，及時發(fā)現(xiàn)科室醫(yī)療工作中存在的問題，針對問題進(jìn)行討論，并對在科室醫(yī)療工作會議上達(dá)成共識的意見或事情進(jìn)行匯總，以一定的形式進(jìn)行通報。第五篇：病歷質(zhì)控制度牛田中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)控制度一、病案室每日收回的病案必須于次日審修歸檔(節(jié)、假日時間順延)。存在問題的病歷由病案室登記缺陷和錯誤后，通知科室去病案室修改。病案室將審修好的病歷定時定期歸檔。二、對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、病案室提出建議，報分管院長批準(zhǔn)后，由人事科負(fù)責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。三、病案室堅(jiān)持每周進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機(jī)抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告)缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。