關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作的實施意見-資料下載頁
2024-11-09 17:00本頁面
【正文】 以人為本、突出重點、循序漸進、多措并舉，以異地安置退休人員為重點，提高參保地的異地就醫(yī)結算服務水平和效率，加強就醫(yī)地的醫(yī)療服務監(jiān)控，推進統(tǒng)籌地區(qū)建立異地協(xié)作機制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費用結算，減少個人墊付醫(yī)療費，并逐步實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)、持卡結算。二、組織機構為保證異地就醫(yī)結算工作的順利開展，成立異地就醫(yī)結算工作領導小組。組長由省人社廳廳長林秀山同志擔任，副組長由省人社廳副廳長賈輝、梁席民、省醫(yī)保局局長張楊同志擔任，成員由省人社廳醫(yī)保處、省醫(yī)保局、省人社廳信息中心組成。領導小組在省醫(yī)保局下設辦公室。三、基本原則（一）聯(lián)網(wǎng)范圍。異地就醫(yī)結算信息系統(tǒng)只與市（地）級醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)網(wǎng)，各縣的參保數(shù)據(jù)只有市級數(shù)據(jù)集中后通過信息系統(tǒng)辦理業(yè)務。各行業(yè)、系統(tǒng)應打破原有行業(yè)內定點醫(yī)療機構就醫(yī)壁壘，原則執(zhí)行省內異地就醫(yī)結算方案。（二）協(xié)議管理。由就醫(yī)地醫(yī)療保險經辦機構負責協(xié)調就醫(yī)地、參保地經辦機構與定點醫(yī)療機構共同簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議并組織實施。就醫(yī)地經辦機構將定點醫(yī)療機構為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務情況納入“定點醫(yī)療機構服務協(xié)議”，并作為定點醫(yī)療機構考核、分級管理的重要依據(jù)。（三）定點范圍。異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構及定點藥店的確定由參保地經辦機構在就醫(yī)地經辦機構所簽訂協(xié)議的定點醫(yī)療機構和定點藥店中選取。全省范圍內對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構監(jiān)管實行資源共享，各地對定點醫(yī)療機構的年審結果互認。（四）就醫(yī)政策。異地就醫(yī)人員到就醫(yī)地定點醫(yī)療機構就醫(yī)時執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險“三項目錄”。（五）費用審核。由參保地經辦機構對異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費用進行初審，就醫(yī)地經辦機構進行復審。（六）費用結算。異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費用按參保地政策進行分解、結算。（七）基金結算。，各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)異地人員的居住分布，按上年人均住院費支出與異地人員的數(shù)量核算出一定比例的儲備金，先行轉給就醫(yī)地經辦機構。四、實施途徑省內異地就醫(yī)結算工作按兩種途徑同步推進。途徑一是由省人力資源和社會保障廳負責組織協(xié)調，就現(xiàn)有金保工程軟件進行升級改造，使我省目前搭載使用金保工程軟件的統(tǒng)籌地區(qū)間實行省內異地就醫(yī)，并實行實時結算。途徑二是在實現(xiàn)途徑一的同時，由省人力資源和社會保障廳組織協(xié)調并著手建立黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算平臺，并開發(fā)相關接口。該平臺與各市（地）經辦機構實時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)信息實時交互。在不改變部分統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有業(yè)務系統(tǒng)的情況下開展我省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算工作。同時，該平臺的建設最終實現(xiàn)與省際間的異地就醫(yī)信息實時交互。五、實施步驟（一）先行試點。先期選擇大興安嶺地區(qū)為試點，于2011年12月實現(xiàn)該統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結算工作。（二）穩(wěn)步推開。于2012年底前，實現(xiàn)我省所有搭載使用金保工程軟件的市（地）、行業(yè)醫(yī)療保險經辦機構開展省內醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算。（三）全面開展。異地結算平臺建設完成后，實現(xiàn)全省省內異地就醫(yī)即時結算。六、工作要求（一）充分認識異地就醫(yī)結算工作的重要性、緊迫性和艱巨性。異地就醫(yī)結算工作是貫徹科學發(fā)展觀、促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展、方便參保人員異地就醫(yī)結算、減輕參保人員墊付資金壓力的重要舉措，也是參保人員的迫切愿望，同時也是醫(yī)改近期工作目標及考核的內容之一。各統(tǒng)籌地區(qū)要把此項工作擺上重要議事日程，結合實際情況，因地制宜制定實施細則，采取有效措施，精心組織，有序推進。（二）市（地）級經辦機構應認真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費用審核結算的職責，對醫(yī)療服務進行監(jiān)控。設專人負責異地就醫(yī)結算工作，及時做好費用的審核結算工作，保證異地就醫(yī)結算服務工作順利開展。（三）做好輿論宣傳工作。異地就醫(yī)結算工作直接關系到異地居住退休人員的切身利益，各級人社部門要堅持正確的輿論導向，加強對主要政策的宣傳，使這項惠及參保人員的政策深入人心。
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