關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的實施意見-資料下載頁
2024-11-09 17:00本頁面
【正文】 以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，推進(jìn)統(tǒng)籌地區(qū)建立異地協(xié)作機(jī)制，方便異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)、持卡結(jié)算。二、組織機(jī)構(gòu)為保證異地就醫(yī)結(jié)算工作的順利開展，成立異地就醫(yī)結(jié)算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。組長由省人社廳廳長林秀山同志擔(dān)任，副組長由省人社廳副廳長賈輝、梁席民、省醫(yī)保局局長張楊同志擔(dān)任，成員由省人社廳醫(yī)保處、省醫(yī)保局、省人社廳信息中心組成。領(lǐng)導(dǎo)小組在省醫(yī)保局下設(shè)辦公室。三、基本原則（一）聯(lián)網(wǎng)范圍。異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)只與市（地）級醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)，各縣的參保數(shù)據(jù)只有市級數(shù)據(jù)集中后通過信息系統(tǒng)辦理業(yè)務(wù)。各行業(yè)、系統(tǒng)應(yīng)打破原有行業(yè)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)壁壘，原則執(zhí)行省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算方案。（二）協(xié)議管理。由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)就醫(yī)地、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議并組織實施。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)情況納入“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議”，并作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核、分級管理的重要依據(jù)。（三）定點(diǎn)范圍。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)藥店的確定由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店中選取。全省范圍內(nèi)對異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管實行資源共享，各地對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審結(jié)果互認(rèn)。（四）就醫(yī)政策。異地就醫(yī)人員到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險“三項目錄”。（五）費(fèi)用審核。由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。（六）費(fèi)用結(jié)算。異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策進(jìn)行分解、結(jié)算。（七）基金結(jié)算。，各統(tǒng)籌地區(qū)依據(jù)異地人員的居住分布，按上年人均住院費(fèi)支出與異地人員的數(shù)量核算出一定比例的儲備金，先行轉(zhuǎn)給就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。四、實施途徑省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作按兩種途徑同步推進(jìn)。途徑一是由省人力資源和社會保障廳負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，就現(xiàn)有金保工程軟件進(jìn)行升級改造，使我省目前搭載使用金保工程軟件的統(tǒng)籌地區(qū)間實行省內(nèi)異地就醫(yī)，并實行實時結(jié)算。途徑二是在實現(xiàn)途徑一的同時，由省人力資源和社會保障廳組織協(xié)調(diào)并著手建立黑龍江省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算平臺，并開發(fā)相關(guān)接口。該平臺與各市（地）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)信息實時交互。在不改變部分統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的情況下開展我省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算工作。同時，該平臺的建設(shè)最終實現(xiàn)與省際間的異地就醫(yī)信息實時交互。五、實施步驟（一）先行試點(diǎn)。先期選擇大興安嶺地區(qū)為試點(diǎn)，于2011年12月實現(xiàn)該統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作。（二）穩(wěn)步推開。于2012年底前，實現(xiàn)我省所有搭載使用金保工程軟件的市（地）、行業(yè)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展省內(nèi)醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算。（三）全面開展。異地結(jié)算平臺建設(shè)完成后，實現(xiàn)全省省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算。六、工作要求（一）充分認(rèn)識異地就醫(yī)結(jié)算工作的重要性、緊迫性和艱巨性。異地就醫(yī)結(jié)算工作是貫徹科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展、方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算、減輕參保人員墊付資金壓力的重要舉措，也是參保人員的迫切愿望，同時也是醫(yī)改近期工作目標(biāo)及考核的內(nèi)容之一。各統(tǒng)籌地區(qū)要把此項工作擺上重要議事日程，結(jié)合實際情況，因地制宜制定實施細(xì)則，采取有效措施，精心組織，有序推進(jìn)。（二）市（地）級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真履行異地就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。設(shè)專人負(fù)責(zé)異地就醫(yī)結(jié)算工作，及時做好費(fèi)用的審核結(jié)算工作，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。（三）做好輿論宣傳工作。異地就醫(yī)結(jié)算工作直接關(guān)系到異地居住退休人員的切身利益，各級人社部門要堅持正確的輿論導(dǎo)向，加強(qiáng)對主要政策的宣傳，使這項惠及參保人員的政策深入人心。
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