【正文】 同的治療(zh236。li225。o)方法，結果大不相同,第七十五頁，共一百二十四頁。,充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療(zh236。li225。o)方案,鋼板(gāngbǎn)內固定,外固定架,第七十六頁，共一百二十四頁。,結果大不相同 一定(yīd236。ng)要重視軟組織的損傷程度,第七十七頁，共一百二十四頁。,創(chuàng)口閉合(b236。 h233。)方式,I 度開放性骨折(gǔzh233。),IIIb 開放性骨折(gǔzh233。),II/IIIa 開放性骨折,第七十八頁，共一百二十四頁。,“Unfortunately it requires more judgement and courage to do a primary amputation than it does to salvage the limb of a patient with a severe open tibia fracture.”,截肢(ji233。 zhī)術,Heatley, BMJ, 1988,第七十九頁，共一百二十四頁。,截肢(ji233。 zhī)術,Lange‘s絕對指征: 熱缺血時間 6 hr 脛神經斷裂(du224。n li232。)，不可修復,第八十頁，共一百二十四頁。,MESS,截肢(ji233。 zhī)指征： ≥7分,第八十一頁，共一百二十四頁。,特殊(t232。shū)問題,骨缺損的處理(chǔlǐ),第八十二頁，共一百二十四頁。,骨缺損 緊急(jǐnj237。)處理,外固定 抗生素骨水泥珠鏈 軟組織覆蓋(f249。g224。i) 消毒、回植？,第八十三頁，共一百二十四頁。,骨缺損 二期處理(chǔlǐ),自體骨移植 松質骨 皮質骨 帶血管(xu232。guǎn)骨移植 同種異體骨移植 松質骨 皮質骨 DBM,牽引(qiānyǐn)成骨 骨搬運 挽救性手術 骨縮短術,第八十四頁，共一百二十四頁。,Case 徐XX 男 19 歲,2012.3.6 樹上摔落，右脛腓骨開放骨折 II 度，當地急診行切開復位(f249。 w232。i)鋼板內固定術,上海第九人民醫(yī)院唐堅教授(ji224。osh242。u)提供病例,第八十五頁，共一百二十四頁。,術后10天，傷口流膿并發(fā)燒，轉入DUKE醫(yī)學中心 清創(chuàng)去除內固定，感染(gǎnrǎn)控制后一周 內固定（髓內釘+鋼板）+抗生素骨水泥 背闊肌肌瓣轉移術，游離植皮 回國后門診隨訪,3次手術(shǒush249。),30萬美金,第八十六頁，共一百二十四頁。,2012.6.4,術后三個月X線片,門診(m233。nzhěn)隨訪,第八十七頁，共一百二十四頁。,2012.7.9,門診(m233。nzhěn)隨訪,腓骨傷口(shāngkǒu)紅腫、滲出,第八十八頁，共一百二十四頁。,2012.10 .10入院(r249。 yu224。n),抗生素治療后 傷口破潰 細菌(x236。jūn)培養(yǎng)：金葡菌,第八十九頁，共一百二十四頁。,第九十頁，共一百二十四頁。,2012.10.17,去除(q249。 ch)腓骨鋼板,VSD,第九十一頁，共一百二十四頁。,2012.10.31,去除(q249。 ch)腓骨 死骨,回家換藥,第九十二頁，共一百二十四頁。,2013.2.25,CT見脛骨(j236。nggǔ) 骨不連、死骨,第九十三頁，共一百二十四頁。,去除 脛骨死骨 骨水泥(shuǐn237。) 鋼板 髓內釘,2013.3.5,第九十四頁，共一百二十四頁。,2013.3.5,骨搬運(bāny249。n)術,第九十五頁，共一百二十四頁。,2013.3.5,抗生素人工(r233。ngōng)骨,第九十六頁，共一百二十四頁。,2013.3.25,Three weeks,第九十七頁，共一百二十四頁。,2013.5.6,Two months,第九十八頁，共一百二十四頁。,2013.6.18,three months,第九十九頁，共一百二十四頁。,2013.8.6,拆除外固定(g249。d236。ng)支架，石膏固定(g249。d236。ng),第一百頁，共一百二十四頁。,2013.8.20,腓骨傷口再次破潰(p242。 ku236。) 清創(chuàng) 單邊外固定支架,第一百零一頁，共一百二十四頁。,2013.12.5,第一百零二頁，共一百二十四頁。,2013.12.13,腓骨(f233。igǔ)傷口愈合 拆除外固定 石膏固定,第一百零三頁，共一百二十四頁。,2014.2.17,第一百零四頁，共一百二十四頁。,接骨板固定(g249。d236。ng),第一百零五頁，共一百二十四頁。,萬古霉素+自體骨顆粒(kēl236。)+自體骨髓富集干細胞,第一百零六頁，共一百二十四頁。,第一百零七頁，共一百二十四頁。,閉合(b236。 h233。)傷口,第一百零八頁，共一百二十四頁。,2014.2.26,第一百零九頁，共一百二十四頁。,2014.3.27,第一百一十頁，共一百二十四頁。,2014.4.27,第一百一十一頁，共一百二十四頁。,2014.5.27,第一百一十二頁，共一百二十四頁。,2014.7.29,骨折(gǔzh233。)愈合,第一百一十三頁，共一百二十四頁。,第一百一十四頁，共一百二十四頁。,第一百一十五頁，共一百二十四頁。,第一百一十六頁，共一百二十四頁。,開放性脛骨骨折治療方案 備注(b232。izh249。)： ATLS：高級創(chuàng)傷與生命支持 BMP2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 NPWT：創(chuàng)面負壓療法,第一百一十七頁，共一百二十四頁。,JBJS開放性骨折治療(zh236。li225。o)最新指南,,1. 傷后＞6小時清創(chuàng)，不一定增加術后感染率 2. 開放性骨折3小時內應盡早抗生素 3. 開放性脛骨骨折推薦使用髓內釘治療 4. 髓內釘的擴髓與非擴髓，目前尚無明確結論 5. IIIA、IIIB型嚴重污染(wūrǎn)的骨折伴嚴重骨缺損時，推薦外固定治療 6. 開放性骨折宜早期閉合創(chuàng)面,Raman Mundi. et al. JBJS Reviews. 2015, 3(2):17,第一百一十八頁，共一百二十四頁。,骨折固定方式的選擇需考慮(kǎolǜ)2個條件,Melvin JS. et al. J Am Acad Orthop Surg, 2010, 18:1019,同時(t243。ngsh237。)滿足2個條件：一期內固定 滿足1個條件：臨時外固定，擇期更換內固定 2個條件都不滿足：外固定,第一百一十九頁，共一百二十四頁。,骨折(gǔzh233。)固定方式的選擇,,Rockwood and Greene’s fractures in adults. 6th ed. Bhandari MGH, et al. JBJS(Br),2001,83:6268. Clasper JC, et al. J Orthop Trauma,2005,19:140144. British Orthopaedic Association: Standards for the management of open fractures of the lower limb.,Ⅰ、Ⅱ型（內固定） Ⅲ型（內固定或外固定） 良好軟組織覆蓋(f249。g224。i) 污染輕 軟組織覆蓋延遲 污染重 復雜骨折,內固定(g249。d236。ng),外固定架,第一百二十頁，共一百二十四頁。,,Bhandari MGH,et al.J Orthop Trauma,2005,19:140144. Bhandari MGH,et al.JBJS(Br),2001,83:6268. Clasper JC,et al.JInjury,2001,32:337381. British Orthopaedic Association: Standards for the management of open fractures of the lower limb.,前 提：釘道無感染、軟組織條件良好 英國創(chuàng)傷指南：7 天；建議不超過28天 專家建議： 14天內更換(gēnhu224。n)內固定 已存在針道感染：更換終末型外固定架,外固定(g249。d236。ng)轉換為內固定(g249。d236。ng)時機選擇,第一百二十一頁，共一百二十四頁。,小結(xiǎoji233。),一期內固定：同時滿足 徹底清創(chuàng)+一期覆蓋(f249。g224。i)創(chuàng)面 合并多發(fā)傷：損傷控制(DCO)，先行外固定，更換內固定 更 換 時 機：外固定術后2周內 更 換 前 提：釘道無感染、軟組織條件良好 開放骨折早期處理決定預后,第一百二十二頁，共一百二十四頁。,Thanks for your attention！,第一百二十三頁，共一百二十四頁。,內容(n232。ir243。ng)總結,開放性脛腓骨骨折的二期處理。3度：9L (3L袋，3袋)。清潔(qīngji233。)傷口沖洗（重復沖洗）。比較擴髓和不擴髓兩種方式髓內釘固定治療脛骨開放性骨折。充分考慮軟組織條件－－選擇合理的治療方案。萬古霉素+自體骨顆粒+自體骨髓富集干細胞。BMP2：骨形態(tài)發(fā)生蛋白2。4. 髓內釘的擴髓與非擴髓，目前尚無明確結論。5. IIIA、IIIB型嚴重污染的骨折伴嚴重骨缺損時，推薦外固定治療。your attention,第一百二十四頁，共一百二十四