【正文】 分析，普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。（三）術前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應付檢查，未開展實際討論，討論無實質內容，討論記錄不規(guī)范等。具體表現(xiàn)在術前病例討論有遺漏，降低手術級別，回避術前討論，術前討論記錄內容不全，缺乏對手術中可能發(fā)生的意外應采取什么措施補救的記錄等。疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進行討論，不進行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言。死亡討論有時在規(guī)定時限內完成，討論質量不高，材料準備不充分，病情介紹沒重點，重要的檢查檢驗結果無分析，不能深入分析死亡原因。（四）會診制度表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔院內會診，特別是讓剛剛單獨值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質量不高，耽誤病人診療；會診不下達會診醫(yī)囑，會診記錄不規(guī)范，無實質性內容等。（五）醫(yī)師值班、交接班制度個別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現(xiàn)象時有發(fā)生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時觀察、處置患者的依據。（六）臨床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴格?，F(xiàn)存主要問題是：輸血治療同意書檢驗結果描述不規(guī)范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質不符合要求，《質量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時。（七）手術、麻醉分級管理制度各級手術醫(yī)師手術、麻醉范圍分級管理更新不及時，沒有對各級手術、麻醉醫(yī)師進行考核評價，并根據評價結果進行再授權。主要原因有以下幾點：職能部門對手術分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術分級管理工作不了解，職稱與手術能力有變化時相關醫(yī)師未及時提出手術級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動要求期變更手術級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié)。（八）新技術準入制度與臨床應用技術管理部分科室對臨床應用技術管理不重視，對新開展的技術與業(yè)務，存在先開展后備案或開展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門無法對此項技術或業(yè)務進行有效評估。另外，醫(yī)院準許開展的臨床應用技術，部分科室對應用病例的臨床應用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結分析與上報不及時。三、人員培訓與考核科室每月至少兩次業(yè)務學習，包括三基三嚴、臨床診療指南與操作技術規(guī)范；同時，每季度組織三基三嚴考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進行基本操作技術培訓與技能考核，積極參與北京大學人民醫(yī)院醫(yī)療服務共同體組織的病例討論與視頻講座等?？剖覙I(yè)務學習與全院培訓考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質量的有效方法，通過多種形式的培訓與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對專業(yè)知識的理解與掌握能力、分析解決復雜疑難病例的能力等各方面綜合素質，對各學科人員掌握本專業(yè)新技術、新進展起到積極的促進作用。部分科室對此項工作重視不夠，業(yè)務學習流于形式、應付檢查，沒有真正將科室業(yè)務學習認真開展，學習氛圍不濃；同時，參與全院培訓學習的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學習不主動的因素；定期進行專項考核時，個別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認真學習，導致成績不合格。四、不良事件管理2020年，我院各科室上報醫(yī)療安全不良事件10例。其中，設備器械使用和醫(yī)療處置事件1例，導管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯誤事件1例，患者不滿1例，檢驗病理反射等技術偵查中丟失或弄錯標本事件1例，基礎護理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術）錯誤事件1例。設備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設備問題或操作錯誤，溝通告知不充分，缺乏工作經驗等。同時，發(fā)現(xiàn)部分科室對不良事件上報工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報，發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，僅1例上報了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報不良事件。今后工作中，要加強對此制度的學習與宣傳，繼續(xù)督促各科室認真執(zhí)行。五、臨床路徑全院整體臨床路徑入組率未達到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：（一）個別科室主觀開展此項工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。（二）回避診斷，避免進入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行。（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開展受阻。六、改進措施2020年下半年，計劃重點對以下工作內容進行整改：（一）要求各科室質控小組嚴把質量關，每份病歷主管醫(yī)師應認真書寫，上級（或質控）醫(yī)師要切實開展質控工作，科主任重視病歷質量管理，真實地反映患者的病情，醫(yī)療質量才能有保證。（二）加強對核心制度內容的熟練掌握，認真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應積極響應和落實，重點加強醫(yī)患溝通與告知、手術分級管理、會診管理的落實與執(zhí)行。（三）強化業(yè)務學習，加速人才培訓，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術、新知識的培訓。通過業(yè)務學習強化基礎理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓學習和瀏覽醫(yī)學雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進展，從而提高診療水平。（四）嚴格按照診療指南和操作規(guī)范進行診療工作，每例病人均按照每個疾病的臨床表現(xiàn)、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據和診療方案進行規(guī)范書寫和治療。（四）督促科室進行《病歷書寫基本規(guī)范》的科室業(yè)務學習，使大家熟知各項病歷文書的書寫，運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級病歷，杜絕丙級病歷，降低病歷返修率；同時，督促科室加強帶教工作，認真履行各級醫(yī)師職責，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療行為與病歷書寫進行指導與監(jiān)管。（五）完善臨床路徑病種目錄，擴大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實施，達到路徑管理相關指標的要求。（六）加強臨床應用技術監(jiān)管，追蹤各科室開展的各項新技術、新業(yè)務，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實。