【正文】 分析，普遍鑒別診斷單一、不規(guī)范、模式化，從而造成漏診誤診等。（三）術(shù)前病例討論、死亡病例討論與疑難、危重病歷討論制度普遍存在實(shí)際討論例數(shù)不夠或有遺漏，討論記錄只為應(yīng)付檢查，未開展實(shí)際討論，討論無實(shí)質(zhì)內(nèi)容，討論記錄不規(guī)范等。具體表現(xiàn)在術(shù)前病例討論有遺漏，降低手術(shù)級別，回避術(shù)前討論，術(shù)前討論記錄內(nèi)容不全，缺乏對手術(shù)中可能發(fā)生的意外應(yīng)采取什么措施補(bǔ)救的記錄等。疑難危重病例討論走過場，甚至以沒有疑難危重病例為理由不進(jìn)行討論，不進(jìn)行只有科主任、上級醫(yī)師和管床醫(yī)師參加，其余相關(guān)人員不參加，有的即使參加也不發(fā)言。死亡討論有時(shí)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成，討論質(zhì)量不高，材料準(zhǔn)備不充分，病情介紹沒重點(diǎn)，重要的檢查檢驗(yàn)結(jié)果無分析，不能深入分析死亡原因。（四）會診制度表現(xiàn)在會診醫(yī)師資歷達(dá)不到要求，包括安排主治醫(yī)師以下人員承擔(dān)院內(nèi)會診，特別是讓剛剛單獨(dú)值班的住院醫(yī)師參加急診會診，使得會診質(zhì)量不高，耽誤病人診療；會診不下達(dá)會診醫(yī)囑，會診記錄不規(guī)范，無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容等。（五）醫(yī)師值班、交接班制度個(gè)別科室對交接班制度主觀不重視，交接班記錄書寫簡單甚至一句話概括，記錄不完整、漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。值班人員沒有把交接班記錄做為值班時(shí)觀察、處置患者的依據(jù)。（六）臨床用血審核制度輸血指征的把握已趨于嚴(yán)格?，F(xiàn)存主要問題是：輸血治療同意書檢驗(yàn)結(jié)果描述不規(guī)范，輸血申請單填寫有缺陷；臨床用血申請人員資質(zhì)不符合要求，《質(zhì)量管理辦法》要求用血申請必須由主治醫(yī)師以上人員簽字申請，現(xiàn)已下發(fā)通知要求科室按要求執(zhí)行；缺少輸血評估表或填寫不及時(shí)。（七）手術(shù)、麻醉分級管理制度各級手術(shù)醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍分級管理更新不及時(shí)，沒有對各級手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行考核評價(jià)，并根據(jù)評價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)。主要原因有以下幾點(diǎn)：職能部門對手術(shù)分級管理制度的宣教力度不夠，科室對手術(shù)分級管理工作不了解，職稱與手術(shù)能力有變化時(shí)相關(guān)醫(yī)師未及時(shí)提出手術(shù)級別變更申請，職能部門也未按照職稱與能力的變化主動(dòng)要求期變更手術(shù)級別，職能部門與臨床科室工作存在一定脫節(jié)。（八）新技術(shù)準(zhǔn)入制度與臨床應(yīng)用技術(shù)管理部分科室對臨床應(yīng)用技術(shù)管理不重視，對新開展的技術(shù)與業(yè)務(wù)，存在先開展后備案或開展不備案的現(xiàn)象，致使職能部門無法對此項(xiàng)技術(shù)或業(yè)務(wù)進(jìn)行有效評估。另外，醫(yī)院準(zhǔn)許開展的臨床應(yīng)用技術(shù)，部分科室對應(yīng)用病例的臨床應(yīng)用效果、并發(fā)癥與合并癥、隨訪情況等總結(jié)分析與上報(bào)不及時(shí)。三、人員培訓(xùn)與考核科室每月至少兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，包括三基三嚴(yán)、臨床診療指南與操作技術(shù)規(guī)范；同時(shí)，每季度組織三基三嚴(yán)考試，每月120急救中心與急診科考試，不定期進(jìn)行基本操作技術(shù)培訓(xùn)與技能考核，積極參與北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)共同體組織的病例討論與視頻講座等?？剖覙I(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與全院培訓(xùn)考核也是提升科室及醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的有效方法，通過多種形式的培訓(xùn)與考核，能夠提高臨床醫(yī)生對專業(yè)知識的理解與掌握能力、分析解決復(fù)雜疑難病例的能力等各方面綜合素質(zhì)，對各學(xué)科人員掌握本專業(yè)新技術(shù)、新進(jìn)展起到積極的促進(jìn)作用。部分科室對此項(xiàng)工作重視不夠，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于形式、應(yīng)付檢查，沒有真正將科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)認(rèn)真開展，學(xué)習(xí)氛圍不濃；同時(shí)，參與全院培訓(xùn)學(xué)習(xí)的積極性不高，一方面由于科室人員緊張、工學(xué)矛盾所致，另一方面，存在一定主觀學(xué)習(xí)不主動(dòng)的因素；定期進(jìn)行專項(xiàng)考核時(shí)，個(gè)別醫(yī)生態(tài)度不端正，沒有認(rèn)真學(xué)習(xí)，導(dǎo)致成績不合格。四、不良事件管理2020年，我院各科室上報(bào)醫(yī)療安全不良事件10例。其中，設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件1例，導(dǎo)管操作事件1例，非治療意外事件1例，溝通不良事件1例，信息傳遞錯(cuò)誤事件1例，患者不滿1例，檢驗(yàn)病理反射等技術(shù)偵查中丟失或弄錯(cuò)標(biāo)本事件1例，基礎(chǔ)護(hù)理事件1例，跌倒事件1例，針扎事件1例，方法（技術(shù)）錯(cuò)誤事件1例。設(shè)備器械使用和醫(yī)療處置事件占不良事件的三分之一，其次是導(dǎo)管操作事件、非治療意外事件、溝通不良等，上述不良事件發(fā)生的主要原因是設(shè)備問題或操作錯(cuò)誤，溝通告知不充分，缺乏工作經(jīng)驗(yàn)等。同時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分科室對不良事件上報(bào)工作仍不夠重視，甚至發(fā)生醫(yī)療爭議或糾紛后仍未將事件上報(bào)，發(fā)生的醫(yī)療糾紛中，僅1例上報(bào)了不良事件，其他醫(yī)療糾紛均未上報(bào)不良事件。今后工作中，要加強(qiáng)對此制度的學(xué)習(xí)與宣傳，繼續(xù)督促各科室認(rèn)真執(zhí)行。五、臨床路徑全院整體臨床路徑入組率未達(dá)到出院患者30%的管理要求，主要存在以下幾方面問題：（一）個(gè)別科室主觀開展此項(xiàng)工作的積極性較差，依從性較低，尋找客觀原因少開展臨床路徑病種。（二）回避診斷，避免進(jìn)入臨床路徑管理，診療方案未按第一診斷的疾病執(zhí)行。（三）變異率較高，變異不記錄變異原因及分析。（四）科室對臨床路徑管理流程不熟悉，人員操作電子信息系統(tǒng)不熟練，使工作開展受阻。六、改進(jìn)措施2020年下半年，計(jì)劃重點(diǎn)對以下工作內(nèi)容進(jìn)行整改：（一）要求各科室質(zhì)控小組嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，每份病歷主管醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫，上級（或質(zhì)控）醫(yī)師要切實(shí)開展質(zhì)控工作，科主任重視病歷質(zhì)量管理，真實(shí)地反映患者的病情，醫(yī)療質(zhì)量才能有保證。（二）加強(qiáng)對核心制度內(nèi)容的熟練掌握，認(rèn)真查找存在的醫(yī)療安全隱患，科室對院部職能管理部門提出的整改措施，應(yīng)積極響應(yīng)和落實(shí)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知、手術(shù)分級管理、會診管理的落實(shí)與執(zhí)行。（三）強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)，開展醫(yī)療法規(guī)、新技術(shù)、新知識的培訓(xùn)。通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識，通過到上級醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。（四）嚴(yán)格按照診療指南和操作規(guī)范進(jìn)行診療工作，每例病人均按照每個(gè)疾病的臨床表現(xiàn)、核心癥狀、鑒別診斷、診斷依據(jù)和診療方案進(jìn)行規(guī)范書寫和治療。（四）督促科室進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》的科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使大家熟知各項(xiàng)病歷文書的書寫，運(yùn)用到實(shí)際工作當(dāng)中，知曉率達(dá)100%。保持病歷甲級率≥90%，盡量減少乙級病歷，杜絕丙級病歷，降低病歷返修率；同時(shí)，督促科室加強(qiáng)帶教工作，認(rèn)真履行各級醫(yī)師職責(zé)，上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的診療行為與病歷書寫進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)管。（五）完善臨床路徑病種目錄，擴(kuò)大我院臨床路徑病種范圍，最大限度將收治疾病納入臨床路徑管理，積極組織各臨床科室實(shí)施，達(dá)到路徑管理相關(guān)指標(biāo)的要求。（六）加強(qiáng)臨床應(yīng)用技術(shù)監(jiān)管，追蹤各科室開展的各項(xiàng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患事件，提出整改措施并組織落實(shí)。