【正文】 )能增強(qiáng)血小板功能及毛細(xì)血管抗力每日12次或與5%葡萄糖液配成1%溶液靜脈滴注每日510g。(4)維生素C及卡巴克絡(luò)(安絡(luò)血)能增強(qiáng)毛細(xì)血管抗力。前者可口服或靜脈滴注每日,后者5~10mg口服每日3次或10~20mg肌注每日23次。(5)經(jīng)過分離提純的凝血酶(立芷雪)每支1單位可肌注或靜脈注射每日1次連續(xù)3天。注射20分鐘后出血時(shí)間會(huì)縮短1/3~1/2。療效可維持34天。(二)誘導(dǎo)排卵或控制月經(jīng)周期 出血停止后應(yīng)繼續(xù)隨診。有條件者測基礎(chǔ)體溫。擇時(shí)檢查血清生殖激素濃度。了解無排卵原因。對(duì)要求生育者應(yīng)根據(jù)無排卵病因選擇促排卵藥物。最常用氯米酚。首次劑量為每日50mg從周期第5天起連服5天同時(shí)測定BBT以觀察療效以后可酌情增加至每天100150mg(詳見多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識(shí))。若因高泌乳素血癥所致無排卵應(yīng)選用溴隱亭。需定期復(fù)查血清PRL濃度以調(diào)整劑量(詳見高泌乳素血癥診療共識(shí))。對(duì)要求避孕者可服各種短效避孕藥控制出血。對(duì)未婚青春期、或氯底酚無效的患者可于周期后半期用孕激素使內(nèi)膜按期規(guī)則脫落而控制周期。對(duì)體內(nèi)雌激素水平低落者則應(yīng)用雌、孕激素周期序貫替代治療控制周期。青春期未婚患者不宜長期用氯底酚。對(duì)絕經(jīng)過渡期患者可每12個(gè)月用孕酮配伍丙酸睪酮、或MPA使內(nèi)膜脫落1次。若用藥后2周內(nèi)無撤血，則估計(jì)體內(nèi)雌激素水平已低落，絕經(jīng)將為時(shí)不遠(yuǎn)如有絕經(jīng)癥狀可采用絕經(jīng)后激素治療(詳見絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素激素治療指南)?？傊ПM可能用最小有效劑量達(dá)到治療目的以減輕副反應(yīng)。方案力求簡便。最好指導(dǎo)患者掌握病情變化規(guī)律及用藥對(duì)策并在適當(dāng)時(shí)間囑患者來醫(yī)院隨診進(jìn)行督查。用藥36個(gè)月后可短期停藥觀察機(jī)體有無自然調(diào)整之可能。若癥狀復(fù)發(fā)則及早再用藥亦有把握控制。四、育齡期有排卵型功能失調(diào)性子宮出血有排卵型功血各國統(tǒng)計(jì)發(fā)生率很不一致其原因在于①很多出血不嚴(yán)重不影響生育者不到醫(yī)療部門就診②診斷標(biāo)準(zhǔn)難以掌握完全除外器質(zhì)性病變需多種檢查③月經(jīng)過多難以客觀計(jì)量④各國醫(yī)療制度不同國外多以社區(qū)和家庭全科醫(yī)生為一線醫(yī)療保健易于發(fā)現(xiàn)月經(jīng)過多患者而國內(nèi)醫(yī)院為主⑤功血的概念不一致有些定義將功血僅指無排卵型。對(duì)功血的認(rèn)識(shí)加深逐漸了解到生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制和子宮局部調(diào)節(jié)機(jī)制以及兩者的相互關(guān)系對(duì)此病的診斷頗有裨益。但目前國內(nèi)對(duì)此尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)故本指南建議在全國范圍內(nèi)開展對(duì)有排卵型功血的臨床研究了解有排卵型功血的發(fā)生率、分類及各種類別的發(fā)生率和出血形式。希望這一工作能夠推動(dòng)有排卵型功血領(lǐng)域的研究。下面的有排卵型功血分類及治療建議謹(jǐn)供參考(一)功能性月經(jīng)過多的診斷和處理 月經(jīng)過多(menorrhagia)連續(xù)數(shù)個(gè)周期經(jīng)期出血量多月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常可見于器質(zhì)性和功能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定每周期失血量80rnl。事實(shí)上主訴月經(jīng)量多的患者中僅40客觀測量符合。1 診斷特別強(qiáng)調(diào)除外器質(zhì)性疾病必要時(shí)可行宮腔鏡檢查(器質(zhì)性疾病詳見附件。2 功能性月經(jīng)過多一局部發(fā)病機(jī)制包括不同PG比例失衡纖溶亢進(jìn)卵泡期內(nèi)膜VEGF、N0表達(dá)增加，內(nèi)膜ET活性、bFGF受體下降，使血流增加內(nèi)膜出血相關(guān)因子(EBAF)基因表達(dá)增加，血管生成素(Ang)1下降與Ang2比值降低血管穩(wěn)定性降低轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)族促ECM重建異常天然TGFβ對(duì)抗物異常血管形成素(AngiopoietinAng)異常。藥物治療(1)無避孕要求或不愿激素治療者從周期第1天起連續(xù)5天 1)抗纖溶藥氨甲環(huán)酸(妥賽敏)1 g2—3次日減少經(jīng)量54經(jīng)血量2)抗前列腺素合成藥3次日3次日。甲滅酸減少經(jīng)量20。3)不良反應(yīng)惡心、頭暈、頭痛等。(2)要求避孕者內(nèi)膜萎縮治療。1)—d周期第5—26天減少30失血量。2)左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(LngIUS曼月樂)宮腔釋放Lng20181。gd有效期5年。經(jīng)量減少2030閉經(jīng)血E2水平不低1230小卵泡囊腫。停用1月后作用消失。副作用少最初6個(gè)月可能突破出血。3 手術(shù)治療(1)宮腔鏡下子宮內(nèi)膜去除術(shù) 1)適于不宜或不愿切除子宮者 2)無生育要求者3)除外子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生或不典型增生(2)子宮切除適于藥物治療無效、年長無生育要求者(3)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)用于子宮動(dòng)靜脈瘺者(二)經(jīng)間出血的診斷和處理 1 表現(xiàn)(1)圍排卵期出血經(jīng)期≤7天，血停數(shù)天又出血量少。持續(xù)13天，時(shí)有時(shí)無(2)經(jīng)前出血(黃體期出血)BBT下降前即出血持續(xù)天數(shù)不等BBT下降后出血量增多如月經(jīng)并按時(shí)停止(3)月經(jīng)期長(卵泡期出血)BBT下降后出血7天不止 2 器質(zhì)性及醫(yī)源性病因 3 功能性病因(1)圍排卵期出血1)發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動(dòng) 2)或排卵前血E2水平下降過多 3)或內(nèi)膜對(duì)E2波動(dòng)過度敏感(2)黃體期出血(經(jīng)前出血)1)月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先少后多BBT。雙相未降即出血 3)黃體不足或過早退化不能維持內(nèi)膜完整性(3)卵泡期出血(經(jīng)期延長)1)BBT雙相月經(jīng)周期正常2)經(jīng)期長先多后少 3)新周期卵泡發(fā)育遲緩內(nèi)膜修復(fù)不良黃體萎縮不全內(nèi)膜 脫落不全4 有排卵型功血一經(jīng)問出血的處理建議先對(duì)患者進(jìn)行12個(gè)周期的觀察測定基礎(chǔ)體溫明確出血類型再進(jìn)行干預(yù)。(1)圍排卵期出血對(duì)癥止血(2)經(jīng)前出血出血前補(bǔ)充孕激素或hCG早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能(3)月經(jīng)期長周期第57天小量雌激素助修復(fù)或氯米酚促卵泡正常發(fā)育或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。七、絕經(jīng)過渡期功血的處理(一)絕經(jīng)過渡期定義與分期 1994年WHO將絕經(jīng)過渡期定義為“絕經(jīng)前從臨床特征、內(nèi)分泌、生物學(xué) 方面開始出現(xiàn)趨向絕經(jīng)的變化直到最終月經(jīng)(FMP)時(shí)止”。女性在最終月經(jīng)來臨之前月經(jīng)周期通常都會(huì)經(jīng)歷從規(guī)則到不規(guī)則的過渡階段。不規(guī)則子宮出血是絕經(jīng)過渡期婦女的常見癥狀。月經(jīng)生殖衛(wèi)生研究項(xiàng)目對(duì)2702名女性共35000人年的月經(jīng)資料分析后發(fā)現(xiàn)約50%。盡管絕經(jīng)過渡期的主要特征是月經(jīng)周期的延長一些女性會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期縮短。所以絕經(jīng)過渡期的特征關(guān)鍵在于與以往通常的模式相偏離。一般認(rèn)為卵泡功能儲(chǔ)備降低始于育齡晚期。絕經(jīng)過渡期起點(diǎn)較模糊，35歲后，既往月經(jīng)規(guī)則、月經(jīng)失去規(guī)律，提示過渡期開始（STRAW 定義出現(xiàn)周期長度變化≥7天進(jìn)入絕經(jīng)過渡期早期。絕經(jīng)過渡期晚期較明確STRAW定義為停經(jīng)211月。(二)絕經(jīng)過渡期功血的病理與生理絕經(jīng)過渡期功血主要是由于HPO軸功能失調(diào)所致以無排卵功血為主。(三)絕經(jīng)過渡期內(nèi)分泌激素變化的特點(diǎn) 絕經(jīng)過渡期卵巢功能開始衰退到衰竭卵泡對(duì)促性腺激素敏感性己降低卵巢激素的分泌也相應(yīng)發(fā)生變化。最早發(fā)生變化的激素是抑制素B水平下降如月經(jīng)第3天血清抑制素B水平下降是目前提示卵巢儲(chǔ)備功能下降的最早指標(biāo)。FSH與E2水平呈波動(dòng)Penn ovarian Aging Study顯示各種定義的育齡期和過渡早期之間抑制素B水平、FSH水平均有顯著差異LH差異不統(tǒng)一ET、DHEAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著卵巢儲(chǔ)備功能下降直至衰竭卵巢分泌的雌激素、孕激素繼續(xù)下降FSH、LH持續(xù)升高直至絕經(jīng)期水平。(四)絕經(jīng)過渡期子宮內(nèi)膜的病理變化無排卵型功血由于子宮內(nèi)膜缺乏限制其生長的孕酮(五)絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn)與診斷絕經(jīng)過渡期功血的臨床表現(xiàn) 在一項(xiàng)絕經(jīng)過渡期女性的研究中82% 的女性存在閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)或月經(jīng)過少；18%存在月經(jīng)過多、月經(jīng)不規(guī)則出血或月經(jīng)頻發(fā)。后者發(fā)現(xiàn)19%的病人組織學(xué)上有癌前病變和惡性變。此期無排卵功血往往先有數(shù)周或數(shù)月停經(jīng)然后有多量出血也可一開始即為陰道不規(guī)則出血。嚴(yán)重出血或出血時(shí)間長可導(dǎo)致貧血休克和感染。一些婦女也可伴隨潮熱、出汗、情緒改變等更年期癥狀。絕經(jīng)過渡期功血的診斷 絕經(jīng)過渡期功血是一個(gè)排除性診斷。首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史及全身體格檢查注意與妊娠相關(guān)疾病鑒別排除全身及生殖道器質(zhì)性疾病尤其注意婦科惡性腫瘤引起的子宮異常出血。最可靠的診斷是診斷性刮宮術(shù)。此外超聲檢查、基礎(chǔ)體溫、生殖激素測定等均可輔助診斷詳見功能失調(diào)性出血診斷流程一節(jié)。(六)絕經(jīng)過渡期功血的臨床處理 圍絕經(jīng)期功血患者因已進(jìn)入卵巢功能衰退期以止血、調(diào)整周期、防止內(nèi)膜癌變、改善生活質(zhì)量為原則使其平穩(wěn)過渡至絕經(jīng)期。此期以無排卵功血為主若為有排卵型參照育齡期有排卵功血的治療。1刮宮術(shù) 對(duì)絕經(jīng)過渡期功血者尤為重要刮宮止血顯效迅速并具有診斷價(jià)值可了解內(nèi)膜病理除外惡性病變。對(duì)于絕經(jīng)過渡期患者應(yīng)首先考慮使用。對(duì)于病程長、藥物治療效果不佳、B超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮以提高出血的診斷率。明確診斷后應(yīng)制定合理的激素治療方案避免功血復(fù)發(fā)或再次刮宮。2 藥物治療(1)止血可采用子宮內(nèi)膜脫落法和萎縮法具體用法見前。(2)控制周期1)孕激素定期撤退應(yīng)在明確子宮內(nèi)膜病理診斷后采用具體藥物和用法詳見前節(jié)。2)雌孕激素周期治療適用于單純孕激素有突破出血或絕經(jīng)癥狀不能緩解者。3)口服避孕藥可很好控制周期同時(shí)絕經(jīng)過渡期患者亦有妊娠的可能有避孕的需求。但應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)予注意對(duì)有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及35歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。4)孕激素全周期法適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的圍絕經(jīng)期功血患者?！?mg甲羥孕酮4～8mg或甲地孕酮4～8mg口服于撤藥性流血第5天開始應(yīng)用連用20～22天為一周期。5)宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG—IUS)可有效治療功血基于其宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮抑制內(nèi)膜生長。臨床證實(shí)能有效減少經(jīng)血量達(dá)97初期會(huì)經(jīng)歷月經(jīng)問期出血1年后15%閉經(jīng)。宮腔鏡子宮內(nèi)膜去除術(shù) 子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者并可同時(shí)剔除黏膜下子宮肌瘤。全子宮切除術(shù) 對(duì)不需要妊娠不易隨訪的年齡較大者、久治不愈以及病理為癌前期病變或癌變的患者應(yīng)手術(shù)治療。支持療法一般治療對(duì)伴有貧血、體質(zhì)差者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充鐵劑及維生素C和蛋白質(zhì)。嚴(yán)重貧血、休克者應(yīng)給予輸血。出血時(shí)間長者應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。(1)一般止血藥物 1)抗纖溶藥物 如氨甲環(huán)酸(妥塞敏)口服23g/日。2)促凝藥物，如血凝酶針劑(立芷雪)IKU肌肉或靜脈注射每日12次。(2)抗前列腺素制劑 前列腺素合成酶抑制劑又稱非甾類抗炎藥物non—steroidalanti—inflammatory drugsNSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶降低子宮局部前列腺素水平以及改變PGEPGF2 α和PGITXA2之間的比例而減少子宮出血量。常用藥物有甲滅酸250mg3次日氯滅酸200mg，3次/日。通常用35天。常見副作用有頭痛及胃腸功能紊亂。出血嚴(yán)重時(shí)還可補(bǔ)充凝血因子如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿和新鮮血的輸入。46(3)雄激素具有對(duì)抗雌激素作用減少盆腔充血和增加子宮血管張力的作用減少子宮出血量。子宮內(nèi)膜增生過長的轉(zhuǎn)化 對(duì)子宮內(nèi)膜單純增生可采用孕激素后半周期法或全周期法阻斷雌激素對(duì)內(nèi)膜的持續(xù)作用并使其周期性脫落。對(duì)子宮內(nèi)膜復(fù)雜增生一般采用孕激素全周期法3周期應(yīng)行診刮術(shù)了解內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化圍絕經(jīng)期婦女完成生育使命者也可以考慮切除子宮。對(duì)子宮內(nèi)膜不典型增生的患者為防止癌變主張行子宮切除術(shù)。如有生育要求不愿手術(shù)者可運(yùn)用孕激素轉(zhuǎn)化內(nèi)膜但應(yīng)反復(fù)內(nèi)膜檢查監(jiān)護(hù)警惕癌變。十三、過敏性紫癜（一）適用對(duì)象。第一診斷為過敏性紫癜（ICD10：）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。：多見于兒童和青少年,尤其510歲兒童；常無明確誘發(fā)因素，但病初13周可有上呼吸道感染。：高出皮面可觸及紫癜為典型表現(xiàn)，皮疹常為對(duì)稱性，四肢為主，伸側(cè)面為多?？砂殛P(guān)節(jié)、消化道或腎臟癥狀。：血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高；血小板正?；蛟龈?。免疫球蛋白IgA部分病例可增高，血清補(bǔ)體正常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－小兒內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。（單純皮膚紫癜）：注意休息及對(duì)癥治療(可用抗血小板凝聚藥物如雙密達(dá)莫片、維生素C、維生素P等)。：首選糖皮質(zhì)激素治療。：按過敏性紫癜腎炎治療（判斷臨床類型，必要時(shí)行腎組織活檢判斷病理類型作分型治療）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。普通型3－5天，關(guān)節(jié)型或腹型一般7－10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。－10：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1－2天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)和大便隱血；（2）血沉；（3）肝腎功能、血電解質(zhì)；：胸片、B超等。（七）治療開始于診斷第1天。（八）治療方案與藥物選擇。（單純皮膚紫癜）：可用抗血小板凝聚藥物如雙密達(dá)莫片(3–5mg/Kg/d)(不超過150mg/d)、維生素C、維生素P等。：首選糖皮質(zhì)激素治療，靜脈使用效果較佳，癥狀緩解后逐步減量并停用；注意觀察和預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。：明確臨床類型，必要時(shí)行腎組織活檢判斷病理類型作進(jìn)一步分型治療。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。、腹部癥狀。（十）退出單病種治療及臨床路徑原因。，需要積極尋找原因并處理干預(yù)。、腹痛、血便以及肉眼血尿、大量蛋白尿和（或）腎功能異常需進(jìn)行積極對(duì)癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，增加住院費(fèi)用等。十四、慢性充血性心力衰竭（一）適用對(duì)象。第一診斷為慢性充血性心力衰竭（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《ACC/AHA美國成人心力衰竭診斷與治療指南》（2009修訂版）：①呼吸困難 ②疲勞虛弱 ③咳嗽 ④夜尿和少尿 ⑤胃腸道癥狀：①心臟增大 ②靜脈壓增高 ③肝腫大 ④浮腫。：胸片，超聲