【正文】 加熱后先在檢查者手背上試溫，確認(rèn)不燙時，將間接喉鏡放入患者口咽部。檢查時鏡面朝前下方，鏡背將懸雍垂及軟腭推向后上方。先檢查舌根、會厭谷、會厭舌面、咽喉后壁及側(cè)壁。然后再住患者“yi”聲，使會厭抬起暴露聲門，此時檢查會厭喉面、杓區(qū)、杓間區(qū)，杓會厭皺襞、室?guī)?、聲帶、聲門下，有時還可見到氣管上端的部分氣管軟骨。七十二、耳的一般檢查法：（一）外耳的檢查法：觀察耳廓大小、位置是否對稱，有無畸形、瘺管、紅 腫、壓痛，耳周淋巴結(jié)有無腫大，然后牽拉耳廓，并壓耳屏有無疼痛。乳突部有 無腫脹、瘢痕、鼓竇區(qū)、乳突尖和乳突導(dǎo)血管等處有無壓痛。（二）耳鏡檢查法（otoscopy）：受檢者側(cè)坐，受檢耳朝向檢查者。將額鏡反光焦點對準(zhǔn)外耳道口，一手將耳廓向外后上方牽拉（嬰幼兒向后下方牽拉），一手食指向前推壓耳屏，以使外耳道變直（圖217）。若有耳毛阻擋看不清楚時，可選用大小適宜的耳鏡輕輕旋轉(zhuǎn)置入，并向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動，以觀察 外耳道并看清整個鼓膜形態(tài)（圖218）。置入的耳鏡不宜超過軟骨部，以免受壓迫骨部引起疼痛。亦可利用鼓氣耳鏡（Siegleˊs penumatic otoscope）觀察鼓膜細(xì)微病變，如微小穿孔、粘連、液面等，并可擠壓橡皮球向外耳道加壓、減壓，觀察鼓膜活動度，吸出鼓室分泌物或試驗有無迷路瘺管。（三）鼓膜所見：正常鼓膜為半透明、灰白色、有光澤的薄膜，邊緣近鼓環(huán) 處較厚，前下方有一三角形反光區(qū)即光錐，尖向后上，止于臍部與錘骨柄末端相 連。錘內(nèi)柄呈黃白色棒狀，由前上向后下至鼓膜臍部，錘骨柄上端有一向前突出 的白點即錘骨短突，由短突向前、向后分別伸出前、后皺襞，前、后皺襞上方三 角形區(qū)為松弛部，與外耳道皮膚相同，色淡紅，無光澤。其下為緊張部（耳部彩 圖1）為了便于描寫病變部位，將鼓膜沿錘骨柄向后下方作一延長線，再通過臍部 作一與此延長線垂直的線，而將鼓膜分為前上、前下、后上、后下四個象限（圖 219）。檢查時應(yīng)注意鼓膜的色澤及正常標(biāo)志，有無充血、膨隆、內(nèi)陷、混濁、增厚、瘢痕、鈣斑、液面（發(fā)線）、穿孔與分泌物等病變現(xiàn)象（耳部彩圖）。充血：輕度充血僅見于錘骨柄處有條紋狀充血，或自臍部向四周放射狀充血。重度充血呈彌漫性鮮紅色，常為外耳道或中耳急性炎癥所致。內(nèi)陷：表現(xiàn)為光錐縮短、分散或消失，錘骨短突明顯突出，錘骨柄向后上方 移位，似縮短變橫、多由于咽鼓管阻塞或鼓室內(nèi)粘連所致。混濁：鼓膜增厚失去光澤，表面標(biāo)志不清，呈局部或廣泛的白色混濁或局限 性發(fā)白增厚的瘢痕，有時可見界限分明的黃白色鈣化斑，為中耳炎癥后遺所致。穿孔：應(yīng)注意穿孔部位、大小、形狀、分泌物量及性質(zhì)等，穿孔內(nèi)鼓室粘膜 有無腫脹、肉芽、息肉或膽脂瘤分泌物等。檢查鼓膜時，應(yīng)先清除外耳道耵聹及分泌物，有時松弛部病變易為痂皮、碎 屑遮蓋，極易疏忽誤認(rèn)為正常。必要時可使用鼓氣耳鏡或手術(shù)顯微鏡以鑒別病變。七十三、呼吸困難（喉源性）的處理技術(shù)： 喉源性呼吸困難的特點： 吸氣性呼吸困難 吸氣性喘鳴四凹征：胸骨上窩、鎖骨上下窩、胸骨劍突下或上腹部肋間隙凹陷。聲音嘶啞缺氧與心力衰竭：病人常因缺氧坐臥不安，深吸氣時頭后仰，四肢發(fā)涼，面色蒼 白、發(fā)紺，出冷汗，血壓下降，脈搏無力或不規(guī)則，呼吸淺而快，很快出現(xiàn)循環(huán) 不良、心力衰竭，重者昏迷而死亡。呼吸困難的分度：Ⅰ度呼吸困難：最輕，安靜時無呼吸困難，活動或哭鬧時可出現(xiàn)輕度呼吸困難，吸氣時稍有喘鳴和不明顯的四凹征。Ⅱ度呼吸困難：安靜時亦有輕度吸氣性呼吸困難、吸氣性喉喘鳴以及四凹征，活 動時上述癥狀加重，但飲食、睡眠好，無煩躁不安表現(xiàn)，血壓、脈搏正常。Ⅲ度呼吸困難：吸氣性呼吸困難，喉喘鳴較響，四凹征明顯?；颊邿┰瓴话?，不 易入睡。Ⅳ度呼吸困難：具有嚴(yán)重的呼吸困難癥狀，坐臥不安、手足亂動、出冷汗、面色 蒼白、發(fā)紺等，大小便失禁。窒息，呼吸、心跳停止。處理方法：必須盡快解除呼吸困難，特別是出現(xiàn)三度以上呼吸困難者，需爭分奪 秒采取急救措施。一般處理：保持安靜，取平座位，及時給于足量的抗生素及必要的激素。病人躁動時適時給于鎮(zhèn)靜劑，定期或持續(xù)吸氧。插管。氣管切開：環(huán)甲膜切開術(shù)：對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點：1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟 骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥 善固定。2．手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。七十四、耳科急癥的處理技術(shù)： 耳痛：外耳道炎或外耳道癤腫——抗感染治療，耳鼻喉科隨診；疼痛劇烈者可酌 加尼美舒利口服。外耳道耵聹堵塞——清除外耳道耵聹，若外耳道皮膚腫脹者加 抗感染治療；若耵聹質(zhì)硬難取干凈，予耵聹水滴耳軟化耵聹，可加尼美舒利口服。急性化膿性中耳炎——抗感染治療，耳鼻喉科隨診，疼痛劇烈者，可酌加尼美舒利口服；流膿者可予雙氧水清洗患耳、左氧氟沙星滴耳。急性分泌性中耳炎—— 抗感染+促排+抗過敏治療，配合滴鼻，耳鼻喉科隨診。耳帶狀皰疹——糖皮質(zhì)激素+ 血管擴張劑+維生素+抗病毒治療，耳鼻喉科隨診；若尚未出現(xiàn)面癱或已出現(xiàn)，告訴患者可能會出現(xiàn)面癱或者面癱加重。大皰性鼓膜炎——抗感染治療，疼痛劇烈者可酌加尼美舒利口服，耳鼻喉科隨診。外傷：耳廓外傷：早期處理血腫，清創(chuàng)縫合，控制感染，晚期矯治缺損、畸形。挫傷——多為鈍器撞擊所傷，嚴(yán)重者常出現(xiàn)耳廓血腫。血液聚積在軟骨和軟骨膜 間不易吸收，不及時處理易感染。傷后24小時內(nèi)冷敷。血腫大時，無菌操作下穿 刺抽血，加壓包扎，必要時可反復(fù)抽液或切開引流，排除積液及血塊，橡皮片引 流，全身抗生素。撕裂傷——盡早清創(chuàng)縫合，盡量保留組織，對位縫合。離斷之耳廓，用NS、抗生素液沖洗浸泡，血管內(nèi)用肝素沖洗后斷端吻合再植，術(shù)后使用血管擴張劑、TAT。凍傷——保護耳廓，逐步復(fù)溫，重建血循環(huán)，嚴(yán)禁用冰雪揉搓耳廓，以免增加組織的機械性損傷。復(fù)溫時，用溫水局部沖洗或熱敷約20min。疼痛加重可應(yīng)用止痛劑。有皸裂或水泡未破時，敷凍傷膏或抗生素軟膏；水泡破潰形成潰瘍時，全身使用抗生素，預(yù)防繼發(fā)感染。燒傷——控制感染，防止粘連，盡量減輕愈合后的畸形。早期沖洗，涂醋酸氨芐磺胺。異物：圓形光滑的異物——可用異物勾或刮匙勾出，勿用鑷子，以免將異物推入 深處，而嵌頓于峽部或損傷鼓膜。操作者應(yīng)盡量避免損傷外耳道皮膚及鼓膜。異 物細(xì)小時可用沖洗法洗出。動植物性異物——可用甘油或香油將其淹斃，或用2%丁卡因或75%酒精使其麻醉癱瘓后用鑷子或沖洗排出。對飛蟲可用試行光亮誘出。已泡脹的異物，應(yīng)先用95%酒精脫水后再取出；易碎異物可分次取出。顱內(nèi)外并發(fā)癥：病史 有中耳炎流膿病史。慢性者長期 流臭膿突然出現(xiàn)膿液引流不暢。急性發(fā)作者，耳內(nèi)疼痛，膿液突然減少或增多。耳部檢查：慢性中耳炎乳突炎乳突區(qū)紅腫壓痛，頸部硬條索狀。全身癥狀:畏寒發(fā)熱、衰竭及精神萎靡。腦膜刺激癥狀、顱內(nèi)壓增高、腦神經(jīng)麻痹表現(xiàn)及中樞局灶定位體征。眼底。診斷：出現(xiàn)顱內(nèi)外某種并發(fā)癥的相應(yīng)癥狀。乳突X光片或CT顯示中耳乳突有骨質(zhì)破壞區(qū)。腰穿 眼底檢查 顱腦CT、MRI對耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥的確診有重要意義。處理：手術(shù)治療：清除病灶，通暢引流；乳突根治術(shù)；面神經(jīng)減壓術(shù)；腦膿腫穿刺術(shù) 抗生素：參照細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，及時應(yīng)用足量有效抗生素。顱內(nèi)并發(fā)癥應(yīng)聯(lián)合應(yīng) 用抗生素對癥治療：顱內(nèi)壓高者要脫水降顱壓，維持水和電解質(zhì)平衡。支持療法：增加身體抵抗力 輸血漿 白蛋白等膿腫處理：穿刺沖洗、引流或膿腫切除 類固醇激素+甘露醇地塞米松10~20mg/日靜滴可減輕腦水腫 生命體征的觀察眩暈：梅尼埃病、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）——抗眩暈治療，苯海拉明 1支肌注ST，敏使朗（12mg tid）或西比林（10mg qn）、暈?zāi)送？诜海呛砜齐S診。突發(fā)性耳聾：突發(fā)性耳聾又稱特發(fā)性暴聾，是指聽力突然減退，1—2日即可 達(dá)到耳聾最高峰乃至全聾。大多數(shù)為單耳發(fā)病，多由全身或局部因素所引起的一 種感覺神經(jīng)性耳聾。少部分病人伴有頭暈。[臨床表現(xiàn)]耳聾：聽力突然明顯減退(多為單側(cè)耳)，大部分病人伴有耳鳴，部分病人有 耳內(nèi)發(fā)悶、脹滿及阻塞感。發(fā)病原因：多數(shù)病人無明顯發(fā)病原因，不少是發(fā)生在睡眠當(dāng)中，于起床時自 感耳鳴、耳聾乙一些病人有較明顯的勞累、情緒過于激動、精神緊張及感冒病史，這些可能與發(fā)病有一定關(guān)系。眩暈：有一少部分病人有耳聾同時伴有眩暈，自覺有旋轉(zhuǎn)撼，常伴惡心、嘔 吐，多于發(fā)病一周左右眩暈減輕，耳鳴、耳聾無好轉(zhuǎn)，伴有眩暈者聽力損失多敬 重，也不容易恢復(fù) [預(yù)防與調(diào)養(yǎng)]，尤應(yīng)避免接觸噪聲或過大的聲音。保 持家庭環(huán)境整潔，病人心情舒暢，才有利于疾病恢復(fù)。2．預(yù)防感冒，有一部分突發(fā)性耳聾的病人可能與感冒有間接關(guān)系，故預(yù)防感冒則可減少一個發(fā)病因素。，做到起居有時，飲食定量。本病多發(fā)于中年人，故中年 人更應(yīng)注意這一點。