【正文】 保險(xiǎn)重大問題專家咨詢、評估制度。第五十三條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保三級定期公示制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村民（居民）委員會(huì)要在醒目位置設(shè)公示欄，定期公示城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要政策、就診（轉(zhuǎn)診）流程、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況和監(jiān)督舉報(bào)電話等內(nèi)容。第五十四條切實(shí)加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，對違反《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策騙取、套取城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬男袨?，依法依規(guī)嚴(yán)厲查處。第十章 附則第五十五條因重大疫情、災(zāi)情及重大事故所發(fā)生的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用，由所在縣市區(qū)人民政府另行安排資金解決。第五十六條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行狀況適時(shí)調(diào)整。調(diào)整方案由市— —人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)上級政策規(guī)定，會(huì)同有關(guān)部門研究制定。第五十七條本實(shí)施辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十八條 本實(shí)施辦法自2017年月1日起施行。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行至2017年月日止?！?———第五篇：揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)揭西縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)知識(shí)參 保 繳 費(fèi)一、參保范圍（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍以外的本市城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民（以下統(tǒng)稱參保人）；（二）本市行政區(qū)域內(nèi)各高校、中等專業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童；（三）在本市暫住一年以上，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非本市戶籍外來務(wù)工人員。二、繳費(fèi)辦法、標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)時(shí)間（一）繳費(fèi)辦法：城鄉(xiāng)居民按（112月）繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：城鄉(xiāng)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)每人每年按30元標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付；（三）繳費(fèi)時(shí)間：每年的9月1日至11月30日，在規(guī)定的繳費(fèi)截止日期前繳交下一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)；（四）城鎮(zhèn)戶籍低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分，除省級財(cái)政和當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療救助金補(bǔ)助后的差額部分，由縣財(cái)政分擔(dān)。農(nóng)村戶籍的五保戶、低保對象、優(yōu)撫對象參保需個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由縣財(cái)政和社會(huì)醫(yī)療救助金分擔(dān)。三、參保繳費(fèi)所需資料、程序（一）所需資料城鄉(xiāng)參保居民的身份證和戶口本的原件、復(fù)印件。近期免冠彩照1張（1寸）；以前已參保的，還應(yīng)攜帶原《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。（二）辦理程序參保人原則上按戶籍所在地參保。帶齊以上資料，城鎮(zhèn)居民的到社區(qū)（居委）辦理，農(nóng)村居民到村委辦理。2013年起新參保的,由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所發(fā)給《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》。醫(yī) 療 待 遇一、享受醫(yī)保待遇條件參保人按繳費(fèi)后，享受繳費(fèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。二、定點(diǎn)醫(yī)院的確定（一）定點(diǎn)醫(yī)院：揭西縣人民醫(yī)院、揭西縣第二人民醫(yī)院、揭西縣中醫(yī)院、揭西縣婦幼保健院、揭西縣骨傷科醫(yī)院和縣內(nèi)其它15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）基層衛(wèi)生院（含市內(nèi)其它縣、市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）；（二）市外定點(diǎn)醫(yī)院：市人力資源和社會(huì)保障局在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、參保人住院申報(bào)程序、住院費(fèi)用結(jié)算手續(xù)（一）參保人就醫(yī)實(shí)行住院申報(bào)制度。當(dāng)事人或委托人在定點(diǎn)醫(yī)院填寫《揭西縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院即時(shí)結(jié)算審批表》（一式兩份）；同時(shí)需當(dāng)事人提供以下資料：參保人身份證（戶口本）復(fù)印件；《城鎮(zhèn)居民醫(yī)保證》、《新農(nóng)合醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證（手冊）的參保產(chǎn)婦，需提供結(jié)婚證、生育服務(wù)證原件及復(fù)印件；符合計(jì)劃生育政策，確實(shí)無法提供生育服務(wù)證原件及復(fù)印件的，需提供村（居）委證明，并經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）計(jì)生部門加情況屬實(shí)意見；入院患者屬意外受傷的，需提供村（居）委會(huì)證明書；隨母報(bào)銷的，需提供嬰兒出生證及父母親結(jié)婚證復(fù)印件（上年12月1日后出生的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按母親的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。以上所需復(fù)印件，由定點(diǎn)醫(yī)院專職人員校對與原件無誤后，原件退還參保人。（二）參保人就醫(yī)時(shí)，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療制度。必須持本人身份證、《醫(yī)保證》或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（危、急病人不受此限制）；（三）醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。參保人因病在本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，住院費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算。出院時(shí)只須結(jié)清個(gè)人應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用（含住院統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍以外的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人按比例自付部分）；其余部分醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期與縣社保局結(jié)算；參保人異地住院或在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，仍按原辦法執(zhí)行。先由個(gè)人墊付，出院后60天內(nèi)由當(dāng)事人或委托人向參保繳費(fèi)所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，需帶齊下列資料：①參?；颊呱矸葑C、醫(yī)保證或《城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)記錄卡》；②住院申報(bào)表；③就診醫(yī)院出具的《疾病診斷證明書》；④住院醫(yī)療費(fèi)發(fā)票；⑤住院費(fèi)用明細(xì)清單；⑥參保患者在農(nóng)村信用社開戶的銀行存折賬號(hào)復(fù)印件（未開戶的要先開戶）。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障事務(wù)所應(yīng)于每月15日、30日將轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用匯總后報(bào)送縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)支付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。四、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例參保的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》核定。若因病情需要，確須使用自費(fèi)藥品、貴重材料、自費(fèi)診療項(xiàng)目的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須向患者或其家屬說明并經(jīng)患者或其家屬簽名確認(rèn)，費(fèi)用由患者個(gè)人承擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。參保人住院就醫(yī)，持參保證件到定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)（危、急病人不受此限制）。參保人在定點(diǎn)或非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高限額6萬元以下的由個(gè)人、統(tǒng)籌基金按比例承擔(dān)，具體如下：（一）起付標(biāo)準(zhǔn)（1）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院300元，三級醫(yī)院400元；（2）市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（我市在市外確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院300，二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為400元。（3）本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)：一級醫(yī)院400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元；參保人當(dāng)年患病多次異地住院的，從第二次起，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為600元。（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，實(shí)行零起付。其個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)，按市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）報(bào)銷比例（1）本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)75%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%。（2）在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（包括本市轉(zhuǎn)診）報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%。（3）在本市或市外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷比例分別為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。（4）對特殊病種（只限惡性腫瘤、透析療法、器官移植）的醫(yī)療費(fèi)用給予照顧，報(bào)銷比例不分市內(nèi)或市外，定點(diǎn)或非定點(diǎn)統(tǒng)一為80%。（三）報(bào)銷限額參保人累計(jì)可報(bào)銷的住院、門（急）診搶救無效死亡的基本醫(yī)療費(fèi)用限額（含大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)支付的限額）為16萬元，其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金實(shí)際報(bào)銷6萬元，超6萬元以上部分由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按75%比例賠付，累計(jì)實(shí)際賠付限額10萬元。五、城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不予支付的情形（一）明確由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；（二）交通事故（能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外）、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負(fù)責(zé)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的；（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。以上政策執(zhí)行時(shí)間：2013年1月1日揭西縣人力資源和社會(huì)保障局聯(lián)系電話：5591251揭西縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局聯(lián)系電話：5581823