【正文】 寫及時(shí)性都較好，都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打印。如胸心外科等。上級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。三級(jí)查房制度執(zhí)行情況：各科室三級(jí)查房制度執(zhí)行情況均較好，上級(jí)醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個(gè)別醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。檢驗(yàn)單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)單粘貼不及時(shí)情況，僅是有個(gè)別科室用電腦打印檢驗(yàn)報(bào)告單較多，而不是將檢驗(yàn)報(bào)告單直接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科Ⅱ病區(qū)。交班報(bào)告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進(jìn)行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡(jiǎn)單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時(shí)進(jìn)行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，包括患者姓名確認(rèn)、外傷原因確認(rèn)、住院期間陪護(hù)及病人不得隨便外出、早期費(fèi)用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負(fù)等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡(jiǎn)單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。門診病歷方面：經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。住院超30天評(píng)價(jià)：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個(gè)別評(píng)價(jià)不及時(shí)、沒有進(jìn)行病例討論等。輸血記錄及評(píng)估評(píng)價(jià)：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨(dú)書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時(shí)間、輸血有無反應(yīng)等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡(jiǎn)單不符合要求，輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件屬于重度缺陷，這點(diǎn)希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認(rèn)為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應(yīng)不少于5個(gè)人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報(bào)病史、主持人總結(jié)外加一個(gè)發(fā)言總共才3個(gè)人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。1會(huì)診記錄：按要求普通會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診，并完成會(huì)診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會(huì)診由住院醫(yī)生填寫會(huì)診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級(jí)醫(yī)生審簽，有的應(yīng)邀科室僅派出住院醫(yī)生會(huì)診，還有的會(huì)診單會(huì)診后病人已轉(zhuǎn)入應(yīng)邀會(huì)診科室，會(huì)診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。1其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號(hào)，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級(jí)醫(yī)師審簽，入院評(píng)估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號(hào)、括號(hào)等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時(shí)間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。三、原因分析科主任對(duì)運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；主管醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，病歷書寫不認(rèn)真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導(dǎo)整改仍不到位。不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號(hào)，收治醫(yī)生又不即時(shí)補(bǔ)充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。醫(yī)務(wù)處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時(shí)傳達(dá)落實(shí)，領(lǐng)會(huì)不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長(zhǎng)時(shí)間醫(yī)生還不清楚，對(duì)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。四、整改措施運(yùn)行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實(shí)負(fù)起責(zé)任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時(shí)書寫，及時(shí)打印，及時(shí)審簽、及時(shí)溝通，化驗(yàn)單及時(shí)粘貼，所有運(yùn)行病歷必須 有門診病歷，這點(diǎn)我們?cè)诿看尾v質(zhì)量檢查通報(bào)中都作了明確要求。各科室對(duì)醫(yī)務(wù)處下發(fā)的任何文件要及時(shí)傳達(dá)到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時(shí)落實(shí)。醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)培訓(xùn)，豐富溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學(xué)習(xí)取長(zhǎng)補(bǔ)短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。凡是本次檢查中存在問題被通報(bào)的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進(jìn)行討論，就如何改進(jìn)提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 二O一四年七月三十一日