【正文】 的老年病人，醫(yī)生應親自與病人本人交談并聽取本人的真實意愿。如果子女的同意與病人的健康利益及愿望相吻合時，醫(yī)生可接受子女履行同意手續(xù)。如子女或其他家屬出于經(jīng)濟等方面的原因，表示的意愿背離病人健康利益或意愿時，醫(yī)生應耐心地、及時地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對待。1某些不能表達本人意愿且親屬眾多的病人，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權。面對醫(yī)生提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時，醫(yī)生應反復向他們說明治療方案的科學性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字的同意的方法。1對于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)生的治療決策時，醫(yī)生應耐心地向他們說明其后果，引導他們接受醫(yī)生的科學決策。1法定代理人履行知情同意原則，應遵循(1)配偶、(2)父母子女、(3)其他依法確定的法定代理人的次序。1重大手術、特殊檢查及處置執(zhí)行前，必須由主治醫(yī)師以上人員向病人及其家屬親自交待。四、脆弱病人的告知方法對危重病人病情的告知，應視病人心理承受能力及病情發(fā)展階段的不同情況，分別向病人本人告知或向病人家屬告知。對病人的告知應盡量避免對病人的生理和心理的不利影響。對昏迷或失去知覺的病人告知，一般應依次向病人家屬、或其他法定代理人、病人所屬單位的負責人告知。對嬰幼兒、未成年人和有精神障礙而不能自主的病人，應向其父母、子女或其他法定代理人告知。為了確保向脆弱病人告知的連續(xù)性與穩(wěn)定性，上述脆弱病人入院診斷、治療時，可要求其家屬與醫(yī)院簽訂協(xié)約，自愿委托一人代行知情同意權。五、知情同意的免除在下述情況時，診斷治療前可以免除知情同意原則的履行: ⑴病情危急，履行知情同意可能延誤治療與處置，危及病人生命。⑵由于病人失去知覺，或家屬、法定代理人不在場等各種原因無法告知并獲得同意。⑶其它不免除知情同意，就無法對病人進行治療、挽救病人生命的特殊情況。免除知情同意應當履行手續(xù)與程序: ⑴在治療組得到充分討論，并一致同意免除知情同意。⑵得到醫(yī)務科或主管醫(yī)療院長的認可或者醫(yī)院倫理委員會的贊同。⑶與病人所屬單位進行了協(xié)商并得到同意。免除的知情同意，在病情好轉后或其他情況有了變化后，應向病人本人、家屬或其他法定代理人補充履行知情同意手續(xù)。六、知情不同意的處理知情不同意，是指病人、病人家屬或其他法定代理人，不同意醫(yī)方對疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案。知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術與否及手術方案、用藥選擇、費用的耗費等方面的不同意。對病人或其家屬提出的種種不同意見，醫(yī)生在反思自身的意見和病人或家屬提出的意見后，仍認為是科學合理的，則應再次或多次向病人或病人家屬耐心說明，并陳述利害關系，說服他們同意醫(yī)生的意見。如病人仍堅持己見，則應分別不同情況予以處置: ⑴如病人出于降低費用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對療效及病人康復沒有嚴重影響，醫(yī)生可考慮接受病方意見，修改原有治療方案。⑵病人出于提高診斷的準確率和治療效果，提出種種補充或修改意見，且這種意見有其可取之處，并愿承擔費用，醫(yī)生可接受病人的意見，修改原有方案，形成新的知情同意書。⑶病人從他處得知另有其他治療方法，且自認為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時醫(yī)生向其提出的治療方案，醫(yī)生在向其說明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉院或其他手續(xù)。如在轉院中可能出現(xiàn)危險，醫(yī)生應明確告知或勸阻。⑷病人不同意或懷疑醫(yī)生提出的診斷措施或診斷結論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)生應同意其自主選擇。如轉院或轉診可能出現(xiàn)危險，醫(yī)生應明確告知或勸阻。⑸所有不同意，都要明確記錄在案，以備查用。某些重要的不同意應有病人或病人家屬的簽字。對病人已明確表示的不同意，醫(yī)生一般應當按病人的意見處置。如病人的意見可能危急病人的生命，或可能給病人健康帶來不利影響，醫(yī)生應向病人或其家屬再次充分說明。對于仍堅持其意見者，仍按病人的意見處置。七、知情同意與保密要求對于病人的以下保密要求，醫(yī)生應當接受并遵守:不向他人、媒體公開其病情、隱私、個人相關資料及治療方案。不向他人、媒體公開其接受人體試驗的情況。不向他人、媒體公開其治療和試驗過程中的有關情況及信息。病人提出的保密要求，其內容有違國家法律規(guī)定者，或者對病人健康恢復不利、或有違他人健康者，則應向病人說明保密的不利影響，按國家有關法律和其他規(guī)定處理。八、人體試驗的告知規(guī)定在人體試驗中堅持知情同意，不僅是對受試者個人權利的尊重，同時有利于克服人體試驗可能出現(xiàn)的種種弊端，有利于達到實驗的目的。對生物醫(yī)學人體試驗的告知內容包括: ⑴試驗的目的、受試者參與的預期期限和研究程序的說明。⑵可能預見的任何風險與不適。當受試者是孕婦時說明對受試者及對胎兒的風險。⑶研究中可以合理預期的對受試者和其他人的利益。⑷公開說明對受試者是否有其他適宜的治療方案。⑸說明如遇風險或發(fā)生傷害時提供的賠償或提供的治療。⑹說明為了得到有關研究的受益，以及發(fā)生風險或傷害時提供補償?shù)呢熑握摺＂私邮茉囼炇亲栽傅?，并有權隨時退出試驗。不參加或在任何時候退出不影響受試者理應享有的服務。但應說明受試者決定退出的后果和受試者中止參加試驗的正常程序。受試者以正常程序退出試驗，不承擔任何責任。⑻為受試者提供保密的保證及保密范圍。⑼說明在什么情況下沒有受試者的同意可以中止其試驗。⑽說明受試者的參加對他/她的額外費用。⑾承諾告知與受試者愿意繼續(xù)參加有關的、在研究過程中做出的重要新發(fā)現(xiàn)。⑿參加研究的受試者的大致人數(shù)。在知情基礎上的同意，應體現(xiàn)在知情同意書的簽訂。如果無法獲得書面知情同意書，如因為受試者生理殘缺無法履行簽字、或者同意參加，但由于文化習俗等原因放棄簽字，可采取變通辦法，但一切非書面的知情同意必須有正式記錄在案并有證人作證。知情同意必須是自愿的，必須是在沒有任何強迫或利益誘惑下進行的。下述三種情況下的知情同意是無效的: ⑴為了獲得金錢上的好處。⑵為了爭取早日出獄或改善監(jiān)禁條件。⑶為了取悅醫(yī)生或負責官員。受試者的代理同意必須在更嚴格的意義上履行。按法律規(guī)定，不適合作為受試者的人，即使受試者同意參加試驗，試驗者也必須征得他們的法定代理人的知情同意。反過來，即使法定代理人同意，沒有受試者本人的同意，也不能認為同意是有效的。對于那些無法表示意愿的人群，如嬰兒、喪失意識的人、精神及智力有嚴重障礙的人，一般不應作為受試者。圍手術期患者管理制度圍手術期(The perioperativeperiod)即從病人決定需要手術開始至術后基本恢復生理功能的一段時期。術前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等術后期的長短可因不同疾病及術式而有所不同。圍手術期處理的目的是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容及術后康復措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。一、術前管理：1．需手術治療的病人，各級醫(yī)生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。必須檢查血型及感染篩查(肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體)。2．手術前術者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構管理條例》相關規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。3．主管醫(yī)師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新丌展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫(yī)務處備案。4．手術醫(yī)師確定應按手術分級管理制度執(zhí)行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔任術者，必要時須上報醫(yī)務處審批。5．手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。6．手術前患者應固定好識別用腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術部位的標記。二、手術當日管理：1．醫(yī)護人員要在接診時及手術開始前要認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2．當天參加手術團隊成員(手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關人員)應提前進入手術室，由術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執(zhí)行。3．手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協(xié)助手術。手術中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。4．手術過程中麻醉醫(yī)師應始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。5．手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務處或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。6．核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。7．術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切耿的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。8．參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。三、術后管理：1．手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置(各種引流管和填塞物的處理)要有明確的書面交待(手術記錄或病程記錄)。手術記錄應在規(guī)定時限內及時、準確、真實、全面地完成。2．麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫(yī)師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向(術后恢復室或病房或外科監(jiān)護室)。并對重點病人實行術后9．4小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。3．凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高?；颊邥r，手術者應在病人術后24小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3天之內必須至少有1次查房記錄。四、圍手術期醫(yī)囑管理：1．手術前后醫(yī)囑必須由手術醫(yī)師／或由術者授權委托的醫(yī)師開具。2．對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關規(guī)定執(zhí)行。