【正文】 療學委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。第十四條 抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價比差或者違規(guī)使用等情況，臨床科室、藥劑科可提出清退或者更換意見。清退意見經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案；更換意見經(jīng) 藥事管理與藥物治療學委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入我院抗菌藥物供應目錄。第十五條 根據(jù)我院抗菌藥物分級管理目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理培訓、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓并考核合格后，授予相應級別的抗菌藥物處方權；藥師經(jīng)培訓并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格授予特殊使用級抗菌藥物處方權；具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格授予限制使用級抗菌藥物處方權；具有初級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師經(jīng)考核合格授予非限制使用級抗菌藥物處方權。第十六條 醫(yī)務人員應當嚴格掌握使用抗菌藥物預防感染的指征。預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。第十七條 嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經(jīng)特殊使用級抗菌藥物會診專家成員會診同意后，由具有相應處方權醫(yī)師開具處方。第十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應當詳細記錄用藥指證，并于24小時內(nèi)填寫《抗菌藥物越級使用審批表》，由科室主任簽字同意后上報醫(yī)務處審批。第十九條 嚴格控制抗菌藥物使用比例和強度，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每 百人天40DDDs以下。第二十條 住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。第二十一條 I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和經(jīng)血管途徑介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。第二十二條 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第二十三條 每年院長與臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，將抗菌藥物臨床應用情況作為科室主任考核的重要依據(jù)。第二十四條 抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測（一）藥劑科負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測工作，監(jiān)測內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入診療抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等指標。負責監(jiān)測抗菌藥物銷售情況，對使用異常增長、使用量排名半年以上居于前三位，且頻繁超劑量使用的抗菌藥物，和企業(yè)違規(guī)銷售、頻繁發(fā)生嚴重藥物不良反應的抗菌藥物進行調(diào)研，并分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性，對抗菌藥物使用趨勢進行分析。（二）檢驗科微生物室負責細菌耐藥監(jiān)測工作，對細菌耐藥信息 進行統(tǒng)計、分析、評價。（三）網(wǎng)絡信息中心負責抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作。（四）藥劑科、檢驗科微生物室每季度向抗菌藥物管理工作組提交抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測相關信息。（五）抗菌藥物管理工作組負責發(fā)布抗菌藥物臨床應用監(jiān)測及細菌耐藥監(jiān)測預警信息，對抗菌藥物不合理使用情況和細菌耐藥進行干預，對超指標使用抗菌藥物的科室和個人提出處理意見。（六）針對主要目標細菌耐藥率的不同，采取下列相應的干預措施：對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，及時將預警信息通報全院醫(yī)務人員。對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務人員慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務人員參照藥敏試驗結果選用。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停針對此目標細菌的臨床應用。當病情需要，遇到高度敏感的致病菌時，特殊情況由專家會診、科主任簽字，藥劑科主任同意后方可使用。使用時應繼續(xù)監(jiān)測細菌及藥敏變化，發(fā)現(xiàn)由敏感變?yōu)槟退帒⒓赐Ｓ?。干預何種抗菌藥物主要根據(jù)該藥物的細菌耐藥性，同時應參考該藥物在我院用量、時間及有無可替代的藥物等因素第二十五條 臨床藥師應積極向抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關數(shù)據(jù)信息，對臨床合理選用抗菌藥物提供技術支持；積極參與抗菌藥物臨床應用治理方案的制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、咨詢等工作。感染性疾病科醫(yī)師應積極參與疑難疾病的診治工作，并參與抗菌藥物的管理工作。第四章 監(jiān)督和處罰 第二十六條 醫(yī)務處每月組織相關專業(yè)技術人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，并將點評結果作為醫(yī)師工作業(yè)績考核、績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等工作的依據(jù)。第二十七條 對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室及個人，視情形予以處罰：（一）根據(jù)監(jiān)測及點評結果，每季度對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，進行全院通報批評教育或誡勉談話；對合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)通報表揚，受到表揚2次及以上者，年終給予獎勵。（二）對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權一個月，一個月后需經(jīng)培訓考核合格后方可恢復其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權。（三）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，將取消其處方權六個月，六個月后需重新進行培訓，并考核合格后方可恢復其處方權?？咕幬锟己瞬缓细竦?；限制處方權后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當利益的。（四）藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況仍進行調(diào)劑的，取消其藥物調(diào)劑資格六個月，六個月后需重新進行培訓，并考核合格后方可恢復其調(diào)劑資格。（五）科室有下列情形之一的，責令限期改正，給予警告，對負責人根據(jù)情節(jié)按醫(yī)院規(guī)定給予下崗、撤銷行政職務、開除等處罰。使用未取得抗菌藥物處方權的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；未對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施適宜性審核，情節(jié)嚴重的；非藥劑科人員從事抗菌藥物購銷、調(diào)劑活動的；在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的。第二十八條 本辦法自2012年8月1日起施行。二〇一二年五月八日