【正文】 療學(xué)委員會(huì)三分之二以上委員審核同意后方可列入采購(gòu)供應(yīng)目錄。第十四條 抗菌藥物品種或者品規(guī)存在安全隱患、療效不確定、耐藥率高、性價(jià)比差或者違規(guī)使用等情況，臨床科室、藥劑科可提出清退或者更換意見(jiàn)。清退意見(jiàn)經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)備案；更換意見(jiàn)經(jīng) 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)討論通過(guò)后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入我院抗菌藥物供應(yīng)目錄。第十五條 根據(jù)我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。對(duì)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格授予特殊使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)考核合格授予限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；具有初級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師經(jīng)考核合格授予非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。第十六條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指征。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首選非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，方可選用限制使用級(jí)抗菌藥物。第十七條 嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物使用。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征，經(jīng)特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診專家成員會(huì)診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。第十八條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物。越級(jí)使用抗菌藥物應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄用藥指證，并于24小時(shí)內(nèi)填寫《抗菌藥物越級(jí)使用審批表》，由科室主任簽字同意后上報(bào)醫(yī)務(wù)處審批。第十九條 嚴(yán)格控制抗菌藥物使用比例和強(qiáng)度，住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每 百人天40DDDs以下。第二十條 住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。第二十一條 I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。第二十二條 接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。第二十三條 每年院長(zhǎng)與臨床科室主任簽訂抗菌藥物臨床應(yīng)用責(zé)任狀，將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況作為科室主任考核的重要依據(jù)。第二十四條 抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（一）藥劑科負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例等指標(biāo)。負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)抗菌藥物銷售情況，對(duì)使用異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前三位，且頻繁超劑量使用的抗菌藥物，和企業(yè)違規(guī)銷售、頻繁發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的抗菌藥物進(jìn)行調(diào)研，并分析臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性，對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析。（二）檢驗(yàn)科微生物室負(fù)責(zé)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，對(duì)細(xì)菌耐藥信息 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià)。（三）網(wǎng)絡(luò)信息中心負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)工作。（四）藥劑科、檢驗(yàn)科微生物室每季度向抗菌藥物管理工作組提交抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)相關(guān)信息。（五）抗菌藥物管理工作組負(fù)責(zé)發(fā)布抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)預(yù)警信息，對(duì)抗菌藥物不合理使用情況和細(xì)菌耐藥進(jìn)行干預(yù)，對(duì)超指標(biāo)使用抗菌藥物的科室和個(gè)人提出處理意見(jiàn)。（六）針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同，采取下列相應(yīng)的干預(yù)措施：對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)全院醫(yī)務(wù)人員。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用。當(dāng)病情需要，遇到高度敏感的致病菌時(shí)，特殊情況由專家會(huì)診、科主任簽字，藥劑科主任同意后方可使用。使用時(shí)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)細(xì)菌及藥敏變化，發(fā)現(xiàn)由敏感變?yōu)槟退帒?yīng)立即停用。干預(yù)何種抗菌藥物主要根據(jù)該藥物的細(xì)菌耐藥性，同時(shí)應(yīng)參考該藥物在我院用量、時(shí)間及有無(wú)可替代的藥物等因素第二十五條 臨床藥師應(yīng)積極向抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，對(duì)臨床合理選用抗菌藥物提供技術(shù)支持；積極參與抗菌藥物臨床應(yīng)用治理方案的制訂、病例分析、醫(yī)囑審核、咨詢等工作。感染性疾病科醫(yī)師應(yīng)積極參與疑難疾病的診治工作，并參與抗菌藥物的管理工作。第四章 監(jiān)督和處罰 第二十六條 醫(yī)務(wù)處每月組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)師工作業(yè)績(jī)考核、績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)等工作的依據(jù)。第二十七條 對(duì)存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室及個(gè)人，視情形予以處罰：（一）根據(jù)監(jiān)測(cè)及點(diǎn)評(píng)結(jié)果，每季度對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，進(jìn)行全院通報(bào)批評(píng)教育或誡勉談話；對(duì)合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)通報(bào)表?yè)P(yáng)，受到表?yè)P(yáng)2次及以上者，年終給予獎(jiǎng)勵(lì)。（二）對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)一個(gè)月，一個(gè)月后需經(jīng)培訓(xùn)考核合格后方可恢復(fù)其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)。（三）醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，將取消其處方權(quán)六個(gè)月，六個(gè)月后需重新進(jìn)行培訓(xùn)，并考核合格后方可恢復(fù)其處方權(quán)?？咕幬锟己瞬缓细竦?；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的；未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方，造成嚴(yán)重后果的；未按照規(guī)定使用抗菌藥物，造成嚴(yán)重后果的；開具抗菌藥物處方牟取不正當(dāng)利益的。（四）藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況仍進(jìn)行調(diào)劑的，取消其藥物調(diào)劑資格六個(gè)月，六個(gè)月后需重新進(jìn)行培訓(xùn)，并考核合格后方可恢復(fù)其調(diào)劑資格。（五）科室有下列情形之一的，責(zé)令限期改正，給予警告，對(duì)負(fù)責(zé)人根據(jù)情節(jié)按醫(yī)院規(guī)定給予下崗、撤銷行政職務(wù)、開除等處罰。使用未取得抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師或者使用被取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師開具抗菌藥物處方的；未對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施適宜性審核，情節(jié)嚴(yán)重的；非藥劑科人員從事抗菌藥物購(gòu)銷、調(diào)劑活動(dòng)的；在抗菌藥物購(gòu)銷、臨床應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的。第二十八條 本辦法自2012年8月1日起施行。二〇一二年五月八日