【正文】 醫(yī)師。第十三條 申訴對(duì)于“不合理用藥”判定結(jié)果和處理有異議者，在接到處理通知五個(gè)工作日內(nèi)，由所在科室向醫(yī)務(wù)處提出書(shū)面申訴，逾期視同放棄申訴權(quán)。醫(yī)務(wù)處將組織相關(guān)人員對(duì)申訴內(nèi)容進(jìn)行復(fù)核，并由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組在十五個(gè)工作日內(nèi)予以答復(fù)，超過(guò)十五個(gè)工作日未予答復(fù)，視為同意申訴意見(jiàn)。第五篇：醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法為了促進(jìn)臨床合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國(guó)家《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》、《遼寧省加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理專項(xiàng)工作方案》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》等法律、規(guī)章和指南，制定本管理辦法，經(jīng)院藥事管理委員會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定制定本辦法。本辦法中的合理用藥是指由注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動(dòng)中遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則實(shí)施的藥物治療。本辦法適用于我院所有具有處方權(quán)的醫(yī)師。一、組織管理（一）組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立“臨床合理用藥管理督導(dǎo)組”和“臨床合理用藥管理專家組”，負(fù)責(zé)全院的合理用藥監(jiān)督管理工作。常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)分別設(shè)于醫(yī)務(wù)部和藥劑科。臨床合理用藥管理督導(dǎo)組：組 長(zhǎng)：李春霞成 員：劉長(zhǎng)珍常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)設(shè)于醫(yī)務(wù)部。臨床合理用藥管理專家組：組 長(zhǎng)：付立春成 員：孫育紅 張春波常設(shè)辦公機(jī)構(gòu)設(shè)于藥劑科。（二）職責(zé)督導(dǎo)組職責(zé)：（1）、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求；（2）、決定召開(kāi)會(huì)議，討論藥品使用管理和臨床合理用藥等事項(xiàng)；（3）、制定醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；（4）、組織對(duì)全院臨床藥物使用情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)；（5）、向臨床科室反饋臨床用藥中存在的問(wèn)題；（6）、定期公布全院藥品的使用情況并通報(bào)醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)情況；（7）、根據(jù)檢查結(jié)果提出對(duì)科室和個(gè)人的獎(jiǎng)懲決定。專家組職責(zé)：（1）、深入臨床了解藥品使用情況，掌握用藥動(dòng)態(tài)，為醫(yī)院藥品使用管理提供分析信息和改進(jìn)建議；（2）、臨床藥師定期參加臨床科室查房，提出合理用藥建議；（3）、定期對(duì)臨床科室和醫(yī)師的醫(yī)療用藥行為進(jìn)行檢查、考評(píng)，實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)臨床科室的不合理用藥行為提出整改意見(jiàn)并報(bào)督導(dǎo)組；二、合理用藥檢查范圍與判斷標(biāo)準(zhǔn)（一）檢查范圍：我院所有具有處方權(quán)醫(yī)師開(kāi)具的門診處方和住院部各病區(qū)的住院處方(結(jié)合病歷)，合理用藥督導(dǎo)組在處方用藥動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)存在用藥不合理的科室和醫(yī)師為重點(diǎn)檢查對(duì)象。（二）用藥合理性評(píng)價(jià)結(jié)論分為合理、不合理。用藥完全符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則為合理，具體要求為： 因病施治，對(duì)癥下藥，所用藥物有相應(yīng)適應(yīng)癥； 藥物選擇適當(dāng)； 藥物劑量、給藥方法、時(shí)間及療程適當(dāng)； 符合處方管理辦法規(guī)定； 符合抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及分級(jí)使用管理原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、一類精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及相應(yīng)管理辦法。用藥有下列情形之一者為不合理用藥：不合理用藥處方包括用藥不適宜處方及超常處方。 出現(xiàn)下列情況之一的處方為用藥不適宜性處方： 適應(yīng)證不適宜的，即診斷與用藥不符的； 遴選的藥品不適宜的； 藥品劑型或給藥途徑不適宜的； 用法用量不適宜的； 聯(lián)合用藥不適宜的； 重復(fù)給藥的； 有配伍禁忌或者不良相互作用的（特別是藥物代謝相互作用可能導(dǎo)致患者不良后果的情況）； 其它用藥不適宜情況的。 出現(xiàn)下列情況之一的處方為超常處方： 無(wú)正當(dāng)理由的大處方的； 無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的； 無(wú)適應(yīng)證用藥，無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的； 門診醫(yī)生治療病人，超過(guò)三日而不收入院的（如患者要求門診治療，要求患者本人確認(rèn)并簽字的具除外）； 根據(jù)患者點(diǎn)藥開(kāi)具處方，而患者疾病又無(wú)治療需求的； 其他人情處方和無(wú)正當(dāng)理由的嚴(yán)重不適宜用藥的； 醫(yī)?；颊叩奶幏街凶再M(fèi)藥品使用存在不合理現(xiàn)象的； 不按《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定超劑量、超時(shí)間使用抗生素的。三、管理措施（一）管理方式以總量控制（全院及各科室藥品使用比例）、分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)控、定期通報(bào)、知情告知等相結(jié)合，落實(shí)各科室用藥、單品種用藥總量、醫(yī)師用藥情況、醫(yī)師合理用藥評(píng)價(jià)等監(jiān)控，并通報(bào)監(jiān)控情況。（二）將全院藥品收入占總收入的比例控制在50%以內(nèi)（各科藥品收入比例參考醫(yī)院制定的標(biāo)準(zhǔn)）。年初經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)對(duì)各臨床科室藥品使用比例審定后下發(fā)，并按所定比例執(zhí)行考核。（三）分級(jí)管理醫(yī)院藥事管理委員會(huì)根據(jù)情況確定各臨床科室藥品與總收入的比例，嚴(yán)格控制藥品收入占業(yè)務(wù)總收入的比例，逐年降低藥品收入比例。各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，并負(fù)責(zé)對(duì)本科室合理用藥實(shí)施管理職責(zé)。藥劑科負(fù)責(zé)監(jiān)控全院用藥情況，并定期將結(jié)果匯總上報(bào)。臨床藥師必須對(duì)處方用藥進(jìn)行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開(kāi)具處方的醫(yī)師，情況嚴(yán)重的應(yīng)拒絕調(diào)配并向醫(yī)院臨床合理用藥管理督導(dǎo)組報(bào)告。臨床醫(yī)師在臨床診療過(guò)程中要按照藥品說(shuō)明書(shū)所列的適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、療程、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等制定合理的用藥方案。用藥方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，要充分考慮藥物的成本與療效比；執(zhí)行用藥方案時(shí)要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗(yàn)和影像監(jiān)測(cè)，并根據(jù)其變化情況及時(shí)調(diào)整用藥。使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時(shí)，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。臨床醫(yī)生不得隨意擴(kuò)大藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的適應(yīng)癥和劑量范圍，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴(kuò)展藥品使用適應(yīng)癥和劑量范圍者，應(yīng)報(bào)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)審批并簽署患者知情同意書(shū)；同時(shí)在病歷上作出分析記錄。門診用藥不得超出藥品使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍。使用貴重藥品、醫(yī)保患者使用自費(fèi)藥品必須征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書(shū)。加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)控工作，臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)必須報(bào)告藥劑科及臨床合理用藥督導(dǎo)小組。（四）檢查考核醫(yī)院分月、季、半年及公示各臨床科室藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例。醫(yī)院定期或不定期組織專家對(duì)每個(gè)科室的運(yùn)行病歷、出院病歷進(jìn)行抽查。重點(diǎn)檢查對(duì)象：2．1 所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；2．2 當(dāng)月藥品使用比例超標(biāo)的科室、用量過(guò)大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；2．3 實(shí)行“雙三制”管理，即每月用量/金額前三位藥品的品規(guī)和科室；2．4 抗菌藥物臨床應(yīng)用情況。醫(yī)院每季度抽取各科室病歷進(jìn)行公示評(píng)比。由臨床合理用藥管理專家組對(duì)抽查病歷出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行討論評(píng)價(jià)，將結(jié)果向科主任反饋，發(fā)整改通知書(shū)，同時(shí)由臨床合理用藥管理督導(dǎo)組審議作出相應(yīng)的處罰決定。（五）獎(jiǎng)懲將合理用藥納入醫(yī)療質(zhì)量考核，并作為考核醫(yī)師的一項(xiàng)指標(biāo)。針對(duì)用藥不適宜處方的處理： 每發(fā)現(xiàn)一張用藥不適宜處方，針對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款20元，上不封頂； 連續(xù)二個(gè)月檢查，同一醫(yī)生累計(jì)用藥不適宜處方數(shù)超過(guò)10張，停止其處方權(quán)一個(gè)月。針對(duì)超常處方的處理： 每發(fā)現(xiàn)一張超常處方，針對(duì)當(dāng)事醫(yī)生罰款200元； 同一醫(yī)生在一個(gè)月內(nèi)，其超常處方數(shù)達(dá)二張以上，停止處方權(quán)一個(gè)月，同時(shí)每張超常處方罰款200元，上不封頂； 同一醫(yī)生在二個(gè)月內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)超常處方，停止處方權(quán)半年。同時(shí)每張超常處方罰款200元，上不封頂。四、附 則（一）凡因不合理用藥引發(fā)糾紛的或本辦法未涉及的內(nèi)容另行處理，與以前規(guī)定有不符或重復(fù)的按本辦法執(zhí)行。（二）本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行。（三）本辦法由醫(yī)院藥事管理委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋。沈陽(yáng)市沈北新區(qū)中心醫(yī)院二○一一年四月