【正文】 醫(yī)院和病房的服務(wù)環(huán)境溫馨舒適，干凈整潔。科室標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目，導(dǎo)向易懂。醫(yī)院工作人員佩戴易于病人識(shí)別的標(biāo)識(shí)。門診各醫(yī)技科室能做到“一人一室”，能提供私密性良好的診療環(huán)境。入院與出院、診斷與治療、院內(nèi)轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。專科門診能為疑難患者提供便捷的門診會(huì)診服務(wù)。醫(yī)院有針對(duì)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的措施，定期與不定期對(duì)保持通暢的連貫服務(wù)程度進(jìn)行檢查與評(píng)估，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。簡(jiǎn)化服務(wù)流程，方便病人就醫(yī)，縮短患者等候時(shí)間。工作人員根據(jù)病人流量進(jìn)行彈性值班。掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口平均等候時(shí)間＜10分鐘；大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開(kāi)具檢查報(bào)告申請(qǐng)單到出具檢查結(jié)果時(shí)間＜4小時(shí)；超聲檢查自檢查開(kāi)始到出具結(jié)果時(shí)間﹤30分鐘；急診檢驗(yàn)結(jié)果＜30分鐘；急診x光檢查結(jié)果﹤30分鐘；急診ct檢查結(jié)果﹤60分鐘。醫(yī)院制定有規(guī)范的會(huì)診制度，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間（四）服務(wù)收費(fèi) 價(jià)格管理醫(yī)院成立了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和追究制，依據(jù)遼寧省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，無(wú)自定收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)和比照項(xiàng)目收費(fèi)等不合理收費(fèi)，按規(guī)定對(duì)一次性醫(yī)用耗材差價(jià)率作價(jià)，為出院患者提供住院總費(fèi)用明細(xì)清單。醫(yī)院用電子顯示屏向社會(huì)公示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價(jià)格，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等告知患者。醫(yī)院有接待投訴服務(wù)的制度，專人負(fù)責(zé)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)投訴和退費(fèi)管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家有關(guān)藥品和醫(yī)用耗材掛網(wǎng)采購(gòu)和物價(jià)政策，零售價(jià)未超過(guò)物價(jià)部門規(guī)定價(jià)格。病人對(duì)服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)規(guī)范及收費(fèi)透明度的滿意度90%。四、醫(yī)療服務(wù)安全，設(shè)備設(shè)施安全，危險(xiǎn)物品及要害部門安全（一）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和基本功能完備，能夠滿足臨床工作需要和保證病人醫(yī)療安全，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求。醫(yī)院建立健全了醫(yī)療安全管理制度、醫(yī)患糾紛防范及處置預(yù)案和質(zhì)量與服務(wù)信息收集及處理渠道，制定了及時(shí)收集、及時(shí)分析與報(bào)告制度，開(kāi)展全院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)安全知識(shí)的教育和培訓(xùn)能確保1次/年以上。堅(jiān)持進(jìn)行院內(nèi)、科間醫(yī)療服務(wù)安全分析、比較、評(píng)價(jià)，并加以改進(jìn)。（二）醫(yī)院制定了重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案與報(bào)告制度。建立了重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制，制定了突發(fā)糾紛事件等的應(yīng)急處置預(yù)案；能及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故，無(wú)重大醫(yī)療過(guò)失行為發(fā)生，醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告率100％。（三）醫(yī)院制定了防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的制度及應(yīng)急預(yù)案以及保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的制度，進(jìn)行了突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案的演練，承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。消防預(yù)警及供電系統(tǒng)安全有效。（四）醫(yī)院配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理規(guī)范有序，有安全管理制度、相關(guān)管理部門的認(rèn)可，并取得合格證，有專人管理，人員分工與職責(zé)明確，職能部門及相關(guān)管理部門定期或不定期進(jìn)行檢查，并針對(duì)問(wèn)題提出整改意見(jiàn)。（五）醫(yī)院建立了警醫(yī)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)安全保衛(wèi)，防范醫(yī)鬧事件，維護(hù)正常醫(yī)療秩序，確保了醫(yī)務(wù)人員和廣大就醫(yī)患者的合法權(quán)益的具體措施。五、診療效果（一）診療指標(biāo)入出院診斷符合率： 2010年96%，%%，%％ct檢查陽(yáng)性率： 2010年64%，%大型x光機(jī)檢查陽(yáng)性率： %，%麻醉死亡率：2010年至2011年0%（二）藥劑和護(hù)理指標(biāo)處方合格率：95%麻醉藥品、一類精神藥品處方合格率：100%；二類精神藥品處方合格率：90%基礎(chǔ)護(hù)理合格率： 2010年99%，2011年98%特、一級(jí)護(hù)理合格率： 2010年90%，2011年91%急救物品完好率：100%常規(guī)器械消毒無(wú)菌合格率：100%（三）效率指標(biāo)平均住院日:，2011年（）擇期手術(shù)前等待時(shí)間3天病床使用率： 2010年(118%)％，2011年(98%)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)次數(shù)： ／年， 次／年甲級(jí)病案率：95%，無(wú)丙級(jí)病歷六、技術(shù)水平（一）臨床診療 其中醫(yī)院的骨科專業(yè)能開(kāi)展如下技術(shù)項(xiàng)目：創(chuàng)傷骨科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：各種創(chuàng)傷骨折的急救與處理；截肢（指、趾）術(shù)；關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位術(shù)，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理。脊柱科：二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)?？祈?xiàng)目：脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)； 頸胸腰椎間盤脫出、髓核摘除術(shù)； 胸腰椎管狹窄減壓術(shù)；胸腰段骨折af釘內(nèi)固定術(shù)；；三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：創(chuàng)傷性截癱的手術(shù)治療，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：腰椎滑脫癥椎弓根釘復(fù)位、植骨融合術(shù)；脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；外傷性環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位、鈦纜內(nèi)固定、植骨融合術(shù)。手外科：可完成二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)?？祈?xiàng)目：斷肢（指、趾）再植，拇指再造及拇甲瓣技術(shù)，食指拇化技術(shù)。手部各種創(chuàng)傷、復(fù)雜傷的治療、手部骨折、骨關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)損傷的治療；手部畸形的治療，多指、并指、缺指先天發(fā)育不良、先天束帶綜合征的診治、手部筋膜攣縮癥的治療，三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：斷肢（指、趾）再植。關(guān)節(jié)科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：關(guān)節(jié)融合術(shù)；二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室：.膝關(guān)節(jié)半月板摘除術(shù)；膝關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)，三級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；先天生髖脫位的治療與手術(shù)，三級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：全關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。骨腫瘤科：可完成二級(jí)醫(yī)院一般科室項(xiàng)目：四肢骨軟骨瘤切除術(shù)；簡(jiǎn)單四肢軟組織囊腫、腫瘤摘除術(shù)，二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)科室項(xiàng)目：四肢良性骨腫瘤刮除植骨術(shù)。骨內(nèi)科：以中西醫(yī)結(jié)合的方式，利用針灸、按摩、穴位療法、電療、牽引、中藥熏洗等方法，治療肩周炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)、各種關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病的非手術(shù)治療。其中頸肩腰腿痛專科是集傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)技為一體，突出中醫(yī)?？铺厣?，采用針刺、灸療、刺絡(luò)、拔罐、推拿、整脊、牽引、穴注、針刀、膏貼等治法，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，已經(jīng)總結(jié)出一套完善的治療方案，治療各種原因引起的頸肩腰腿痛。尤其擅長(zhǎng)治療頸椎病，腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、骨質(zhì)疏松癥、骨性關(guān)節(jié)炎、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑膜炎等疼痛性疾病，治療效果明顯，治愈率高。（二）重癥監(jiān)護(hù)能獨(dú)立完成：（1）心肺復(fù)蘇術(shù)；（2）人工氣道建立與管理；（3）機(jī)械通氣基本技術(shù)。對(duì)水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與制定正確的治療計(jì)劃；能迅速判斷急性腎功能不全（尤其是腎前性腎功能不全）并正確處置，能正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥。對(duì)嚴(yán)重感染及可能的發(fā)展趨勢(shì)有正確的預(yù)見(jiàn)，能正確處理感染灶并恰當(dāng)使用抗生素，能系統(tǒng)地處理膿毒血癥；能正確理解及診斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略。能正確判斷及處理應(yīng)激性潰瘍及消化道出血，正確處理胃腸功能障礙及肝功能障礙，掌握腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥、主要并發(fā)癥并能在臨床規(guī)范地開(kāi)展。能常規(guī)進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，能及時(shí)診斷及處置dic；能持續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)并進(jìn)行胰島素治療，能開(kāi)展臨床鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療（三）、臨床檢驗(yàn)?zāi)懿糠滞瓿扇?jí)醫(yī)院下列項(xiàng)目：（1）能滿足醫(yī)療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨床免疫的檢查項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)手段有一定的先進(jìn)性。（2）臨床各種細(xì)菌標(biāo)本的培養(yǎng)、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。（3）開(kāi)展?jié)M足臨床治療需要的藥物敏感試驗(yàn)及指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測(cè)。能完成二級(jí)醫(yī)院下列項(xiàng)目：（1）能進(jìn)行血常規(guī)及其它檢查，如嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞比積，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及異常紅細(xì)胞檢查等，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。（2）能進(jìn)行出血性疾病、溶血性疾病的檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。（3）能進(jìn)行骨髓細(xì)胞的檢驗(yàn)。（4）能進(jìn)行除尿常規(guī)外的部分尿化學(xué)檢驗(yàn)（5）能進(jìn)行糞便常規(guī)外的檢查，如潛血、濃縮法查蟲(chóng)卵等檢驗(yàn)。（6）能進(jìn)行體液常規(guī)檢查，如腦脊液、漿膜腔積液、精液、前列腺液、痰、陰道分泌物等。（7）開(kāi)展臨床生化檢查，包括蛋白質(zhì)、糖、酯類、無(wú)機(jī)離子、酶、肝功能等方面。（8）開(kāi)展臨床免疫學(xué)的檢驗(yàn)，包括免疫球蛋白、細(xì)胞免疫功能、自身抗體、肝炎病毒監(jiān)測(cè)、傳染病血清學(xué)檢查等。（9）能進(jìn)行對(duì)細(xì)菌的分離、鑒定及對(duì)抗菌藥的敏感試驗(yàn)。（四）影像技術(shù)水平能開(kāi)展的影像新技術(shù)有：ct高分辨薄層掃描。（五）臨床藥事有臨床藥師工作制度及工作職責(zé)，制訂了臨床藥師工作所需的醫(yī)療文書，藥學(xué)部門與臨床科室建立了有效的工作協(xié)調(diào)機(jī)制和工作制度。（六）、技術(shù)項(xiàng)目管理開(kāi)展的診療新技術(shù)符合國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和要求。并與醫(yī)院核準(zhǔn)的診療科目專業(yè)技術(shù)能力相一致，并按要求報(bào)批。醫(yī)院建立了診療新技術(shù)準(zhǔn)入的管理制度，包括：立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。建立有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處理預(yù)案、醫(yī)療技術(shù)損害處理預(yù)案，開(kāi)展診療新技術(shù)的科室具有確保病人安全的方案或措施。在開(kāi)展診療新技術(shù)過(guò)程中，病人知情和同意的相關(guān)文字記錄完整。醫(yī)務(wù)管理部門對(duì)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目資料建檔保存，并對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目開(kāi)展的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。制定有當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，中止此項(xiàng)技術(shù)的制度。七、社會(huì)公益性醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和規(guī)章制度能體現(xiàn)社會(huì)效益為最高準(zhǔn)則，服務(wù)宗旨明確，始終把社會(huì)效益放在首位，認(rèn)真履行相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任和義務(wù)，多年來(lái)未受到相關(guān)主管部門通報(bào)批評(píng)。2009年4月醫(yī)院神經(jīng)外科病房被xx團(tuán)市委評(píng)為“青年文明號(hào)”稱號(hào)。醫(yī)院積極處理醫(yī)療爭(zhēng)議，未發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療行為、醫(yī)療服務(wù)等方面的問(wèn)題，造成嚴(yán)重后果（影響或可能影響社會(huì)穩(wěn)定）的群體性事件。醫(yī)院完成了對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、巡回醫(yī)療、政府和衛(wèi)生主管部門指令性任務(wù)完成率１００％。醫(yī)院按要求與社區(qū)建立了定點(diǎn)幫扶關(guān)系，根據(jù)本院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的情況，在尊重患者意愿和確保醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，制定了雙向轉(zhuǎn)診工作方案，逐步建立了雙向轉(zhuǎn)診制度。醫(yī)院承擔(dān)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)，完成了救災(zāi)醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)１００％。醫(yī)院制定有開(kāi)展健康教育、科普宣傳的計(jì)劃并組織實(shí)施，定期更換健康宣傳欄，發(fā)放健康資料，開(kāi)展健康教育和科普宣傳。醫(yī)院制定了惠民措施，開(kāi)展了醫(yī)療救助工作。財(cái)務(wù)部、急診科對(duì)三無(wú)人員及需要醫(yī)療救助人員的救助有工作記錄。對(duì)危急重癥患者堅(jiān)持了先救治再收費(fèi)的原則。八、持續(xù)改進(jìn)針對(duì)“醫(yī)院管理年活動(dòng)”專家指導(dǎo)意見(jiàn)，醫(yī)院印發(fā)了整改計(jì)劃，成立了整改領(lǐng)導(dǎo)小組，整改工作有序推進(jìn)，經(jīng)過(guò)整改，醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、醫(yī)療科研、社會(huì)公益活動(dòng)、醫(yī)療糾紛的防范處理等方面都有了進(jìn)步和創(chuàng)新，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障了醫(yī)務(wù)人員和病人的權(quán)益。九、存在的主要問(wèn)題主要存在因技術(shù)人才或一些少見(jiàn)病例、無(wú)病例等技術(shù)項(xiàng)目未完成、臨床藥學(xué)工作薄弱等問(wèn)題。三、成績(jī)不合格科室統(tǒng)計(jì)四、各部門考試成績(jī)排名 行政后勤：行政后勤統(tǒng)計(jì)圖：保健科護(hù)理部一門診辦信息科院辦器械科總務(wù)科醫(yī)技科室：醫(yī)技科室統(tǒng)計(jì)圖：特檢科胃鏡室病理科藥劑科檢驗(yàn)科放射科內(nèi)科醫(yī)生組：內(nèi)科醫(yī)生統(tǒng)計(jì)圖：外科醫(yī)生組：外科醫(yī)生組統(tǒng)計(jì)圖：口腔科婦產(chǎn)科外二科外一科骨科特殊科室護(hù)理組：特殊科室護(hù)理統(tǒng)計(jì)圖：新生兒室 icu 手術(shù)室血透室產(chǎn)房供應(yīng)室護(hù)理組：護(hù)理組統(tǒng)計(jì)圖： 康復(fù)科二、考試中存在問(wèn)題原因分析（一）存在問(wèn)題 120 五官科外二科婦產(chǎn)科內(nèi)一科內(nèi)三科兒科開(kāi)卷考試交卷不及時(shí)，復(fù)評(píng)辦反復(fù)電話通知，都未及時(shí)交卷。個(gè)別人員考試態(tài)度不端正，開(kāi)卷考試問(wèn)答題答案交復(fù)印件?；A(chǔ)的、反復(fù)強(qiáng)調(diào)的、要求掌握的內(nèi)容不清楚。（如:十大安全目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、自己的崗位職責(zé)一條都未回答,手衛(wèi)生中洗手未答或者回答的是內(nèi)科手消毒?？荚嚂r(shí)未認(rèn)真閱讀和理解考題，導(dǎo)致答題錯(cuò)誤。（如：手衛(wèi)生的原則答成洗手的指征，兩道問(wèn)答題空白。）部分人員字跡潦草，無(wú)法辨認(rèn)。（二）原因分析科室：科主任重視程度不夠；科室培訓(xùn)力度或方法不夠。（重點(diǎn)不突出，未采取多種形式進(jìn)行培訓(xùn)。）科室工作量大；病人多，學(xué)習(xí)時(shí)間不夠。人的因素：少數(shù)人員未認(rèn)真學(xué)習(xí)記憶。（導(dǎo)致問(wèn)答題回答不上）職能部門及科室督查力度不夠，重要的、要求掌握的未人人過(guò)關(guān)背誦。少數(shù)科室的職責(zé)內(nèi)容不精簡(jiǎn)，科室未組織培訓(xùn)。（如：科室員工答本科的職責(zé)相同級(jí)別的答案完全不一致）。五、整改措施考試未及格的人員進(jìn)行補(bǔ)考?？剖壹訌?qiáng)培訓(xùn)力度，采取多種方式、方法進(jìn)行培訓(xùn)，突出重點(diǎn)。職能部門及科室加強(qiáng)監(jiān)管力度，職能部門定期到科室進(jìn)行抽查，科室人人掌握的必須到科室指定人員負(fù)責(zé)處背誦，做到人人過(guò)關(guān)。科室職責(zé)進(jìn)行修改完善，語(yǔ)言精練，結(jié)合科室工作實(shí)際，便于執(zhí)行，科室組織培訓(xùn)。