【正文】 事倍功半；也有人認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)有益無害，對(duì)本無指征者濫施營(yíng)養(yǎng)支持［１６］； ③對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇仍有誤區(qū)：主要表現(xiàn)在對(duì)ＥＮ重視不夠，在可以局部或全部使用ＥＮ的條件下，仍采用ＴＰＮ；,第六十五頁，共八十六頁。,④在營(yíng)養(yǎng)液制配方面缺乏標(biāo)準(zhǔn)：制配時(shí)過于強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)維持而無視輸液中重要的配方組成，特別是水電解質(zhì)的平衡，使治療不是在維持或促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而是在擾亂(rǎolu224。n)或打破這種穩(wěn)定；還有人無視患者間代謝特點(diǎn)的差異，對(duì)不同患者使用一成不變的組方等。,第六十六頁，共八十六頁。,３ 外科營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持的前景展望,外科營(yíng)養(yǎng)支持治療雖然還有些尚待完善之處，但是其迅猛開展的趨勢(shì)是毋庸置疑的。２００４年３月，中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組公布了?臨床腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南?，為營(yíng)養(yǎng)支持治療提供了臨床實(shí)施的準(zhǔn)那么［４］。細(xì)胞分子生物學(xué)有關(guān)營(yíng)養(yǎng)代謝的研究那么有望進(jìn)一步解決(jiěju233。)患者營(yíng)養(yǎng)代謝機(jī)制、臨床營(yíng)養(yǎng)支持手段等方面的難題。展望未來，外科營(yíng)養(yǎng)支持的臨床應(yīng)用必將越來越合理化、標(biāo)準(zhǔn)化，為人類健康做出更多奉獻(xiàn)。,第六十七頁，共八十六頁。,常見(ch225。nɡ ji224。n)疑問,第六十八頁，共八十六頁。,第八章 外科病人的營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)支持,第六十九頁，共八十六頁。,66. 什么(sh233。n me)是全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)？,簡(jiǎn)稱TPN，指完全(w225。nqu225。n)經(jīng)靜脈途徑輸入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以維持機(jī)體正常生理需要和促進(jìn)疾病康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)療法。,第七十頁，共八十六頁。,67. 要素飲食(yǐnsh237。)所引起的胃腸道反響有哪些？,惡心(ě xīn)、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹和便秘。,第七十一頁，共八十六頁。,68. 試述全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的成分(ch233。ng f232。n)及作用？,氨基酸 ：是構(gòu)成機(jī)體蛋白質(zhì)的根本單位，是合成人體激素、酶類的原料，它參與人體新陳代謝和各種生理作用。 葡萄糖：是維持人體中樞神經(jīng)(zhōngshūsh233。njīng)系統(tǒng)功能的主要能量物質(zhì)，也是紅細(xì)胞以及其他各種重要組織的主要能量來源。,第七十二頁，共八十六頁。,脂肪：主要的生理功能是氧化供能。 維生素：在人體代謝及生理功能上占有重要地位，生理功能需要有各種維生素的參與。 電解質(zhì)：由于(y243。uy) TPN采用高滲溶液，易造成病人的失水，電解質(zhì)紊亂，所以要適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)。 微量元素：微量元素有參與核酸、酶類、多種維生素及激素的作用。,第七十三頁，共八十六頁。,69. 試述胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)的并發(fā)癥？,誤吸及吸入性肺炎；腹瀉和便秘；腸功能紊亂(wěnlu224。n)；水電解質(zhì)失調(diào)。,第七十四頁，共八十六頁。,70. 胃腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)如何預(yù)防(y249。f225。ng)腹瀉、便秘及腸功能紊亂？,由低脂肪要素膳逐漸地提高脂肪含量；最好用等滲的溶液；滴速不宜過快；膳食不要被污染，防止導(dǎo)致腸炎；根據(jù)情況可參加膳食纖維或補(bǔ)充足夠的水分；如果病人出現(xiàn)腸痙攣、腹脹、惡心、嘔吐，再注入時(shí)的量由少量、慢速逐漸增量、加快，濃度由低到高，溫度要適宜，不應(yīng)低于體溫；有氣味引起(yǐnqǐ)嘔吐要增加調(diào)味劑。,第七十五頁，共八十六頁。,71. 中心靜脈插管進(jìn)行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)常選用(xuǎny242。ng)哪些血管？為什麼？,中心靜脈是指上、下腔靜脈，長(zhǎng)期TPN支持以上腔靜脈插管應(yīng)用最廣泛。最常用的穿刺途徑為鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈。下腔靜脈可通過大隱靜脈途徑，但下腔靜脈長(zhǎng)期插管，病人活動(dòng)不方便，易污染。經(jīng)腔靜脈輸入營(yíng)養(yǎng)液不受輸液(shūy232。)濃度、滲透壓的限制，腔靜脈管徑粗、血流快、血流量大、輸入的液體能很快被血液稀釋、不能引起對(duì)血管壁的刺激。,第七十六頁，共八十六頁。,72. 什么(sh233。n me)是要素飲食？,指選用分子水平的化學(xué)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)制成，服用后幾乎(jīhū)全部可在上消化道吸收的飲食。,第七十七頁，共八十六頁。,73. 試述TPN病人的觀察(guānch225。)要點(diǎn)？,〔1〕高血糖反響 ：滴入葡萄糖過多，內(nèi)源性或外源性胰島素供給相對(duì)缺乏，而發(fā)生高血糖。病人出現(xiàn)口渴、多尿、體重減輕、心慌、精神(jīngsh233。n)冷淡等病癥。 〔2〕氨基酸的過敏反響： 病人出現(xiàn)惡心嘔吐、面色潮紅、皮疹。,第七十八頁，共八十六頁。,〔3〕脂肪乳劑的副作用 ：滴速過快易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、頭痛(t243。ut242。ng)、脂肪栓塞，后期可出現(xiàn)脂肪超載與脂肪肝。 〔4〕觀察生命體征變化，每日測(cè)4次體溫，如有脈搏、呼吸加快，寒戰(zhàn)、高熱時(shí)，立即通知醫(yī)生查明原因。 〔5〕準(zhǔn)確記錄輸入量和排出量，隨時(shí)了解病人的電解質(zhì)、氮平衡情況。,第七十九頁，共八十六頁。,74. 試述TPN 時(shí)與導(dǎo)管相關(guān)(xiāngguān)的并發(fā)癥及處理？,〔1〕敗血癥：進(jìn)行TPN 的每項(xiàng)操作都應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，如病人出現(xiàn)發(fā)熱，盡量排除其他原因后，應(yīng)拔出導(dǎo)管(dǎoguǎn)并作血液及導(dǎo)管(dǎoguǎn)內(nèi)液體的培養(yǎng)。 〔2〕氣栓：護(hù)士要加強(qiáng)巡回，在拔管時(shí)囑病人不要深吸氣，不要咳嗽，緩慢拔出并迅速壓針眼處1－2分鐘。,第八十頁，共八十六頁。,75. 試述TPN時(shí)常見導(dǎo)管(dǎoguǎn)故障的處理？,〔1〕滲液：置管后處理接頭時(shí)要擺好位置，使連接部位呈弧形。 〔2〕導(dǎo)管堵塞(dǔs232。)：進(jìn)行TPN治療的導(dǎo)管不可用于抽血、輸血、臨時(shí)給藥、測(cè)中心靜脈壓用。一旦發(fā)生堵塞，應(yīng)及時(shí)找出原因并處理。 〔3〕導(dǎo)管滑脫：在操作時(shí)縫針固定。,第八十一頁，共八十六頁。,76. 簡(jiǎn)述外科(w224。ikē)營(yíng)養(yǎng)支持的常見護(hù)理問題？,常見護(hù)理問題包括：①營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；②有感染的危險(xiǎn)；③有腹瀉(f249。xi232。)的可能；④有誤吸的危險(xiǎn)；⑤有空氣栓塞的危險(xiǎn)；⑥有體液過多的危險(xiǎn)；⑦知識(shí)缺乏：管飼操作方法及本卷須知。,第八十二頁，共八十六頁。,77. 簡(jiǎn)述完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)的并發(fā)癥及處理？,(l)損傷性并發(fā)癥：發(fā)生在中心靜脈置管穿刺時(shí)，可出現(xiàn)氣胸，胸腔積液、積血，臂叢神經(jīng)損傷，空氣栓塞，出血，導(dǎo)管折斷等。熟悉解剖，按操作程序操作可減少發(fā)生。一旦(yīd224。n)發(fā)生那么需予以相應(yīng)處理。,第八十三頁，共八十六頁。,(2)感染性并發(fā)癥：在穿刺和置管過程、穿刺傷口的護(hù)理和輸液過程中均可引起細(xì)菌侵人造成導(dǎo)管感染。臨床上在靜脈營(yíng)養(yǎng)過程中出現(xiàn)(chūxi224。n)不明原因的發(fā)熱，可行血液及創(chuàng)面培養(yǎng)、更換輸液系統(tǒng)，一旦確診即應(yīng)拔除靜脈導(dǎo)管，并予抗感染治療。,第八十四頁，共八十六頁。,(3)代謝性并發(fā)癥： 低血糖：應(yīng)用胰島素后突然停止供糖時(shí)可出現(xiàn)低血搪，表現(xiàn)為冷汗、昏迷、血壓下降甚至死亡。查血糖常低于2．75mmo1/L。發(fā)生后立即靜注葡萄糖溶液即可緩解。 高血糖：發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。最好的治療是預(yù)防(y249。f225。ng)，當(dāng)血糖高于22．2mmo1／L，或持續(xù)多尿大于100ml／h，需積極糾正失水，停用高滲葡萄糖液并加用適量胰島素治療。 肝損害：表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至黃疽。多發(fā)生于無脂配方的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。減少葡萄糖的補(bǔ)充，增加支鏈氨基酸的輸入，并改用含脂肪的全成分配方，?？墒垢喂δ芑謴?fù)正常,第八十五頁，共八十六頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),營(yíng)養(yǎng)(y237。ngyǎng)療法的適應(yīng)證。由小量、低濃度，低速度開始輸注，濃度由12％漸增至25％，滴速由40m1／h開始，如無不適漸增至120m1／h.〔3〕滴注時(shí)取半臥位，管飼導(dǎo)管保持通暢，每日2次沖洗導(dǎo)管?！?〕經(jīng)常巡視：注意調(diào)整滴注速度，一般從60m1／h開始，次日80m1／h，第三日1OOm1／h，并注意病人反響，從低濃度開始，一般從15％20％開始漸增濃度,第八十六頁，共八十六頁。,