【正文】 血預(yù)后兇險(xiǎn),但是隨著人們對此病的認(rèn)識不斷提高,診斷技術(shù)治療方法的不斷提高,自發(fā)性腦室內(nèi)出血已不像1881年Sanders當(dāng)時(shí)所描述的預(yù)后絕對不良,甚至有些病例完全(w225。nqu225。n)可以自愈[13]。 1.死亡率 綜合近年來國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)計(jì)1869例自發(fā)性腦室內(nèi)出血,死亡率一般在14%83.3%,平均46.76%,其中國內(nèi)平均死亡率43.2%,國外平均死亡率54.07%[3]。我們研究的資料死亡率為41.97%,由此可見一半以上的病人能存活下來。其中原發(fā)性腦室內(nèi)出血死亡率平均為32.4%,繼發(fā)性腦室內(nèi)出血平均為47.7%[3] ,我們的資料那么分別為29.27%和44.55%。故認(rèn)為原發(fā)性腦室內(nèi)出血是一種輕型可治的類型。,第三十八頁，共四十七頁。,2.致殘率 有關(guān)原發(fā)性腦室內(nèi)出血生存病人的功能恢復(fù)(huīf249。)文獻(xiàn)報(bào)道較少。綜合文獻(xiàn)54例原發(fā)性腦室內(nèi)出血,40例存活,其中20%病人遺有長期神經(jīng)功能障礙,但是多以認(rèn)識功能障礙為主,如注意力、記憶力、集中力和定向力障礙[3]。 繼發(fā)性腦室內(nèi)出血的功能恢復(fù)Weerd報(bào)道生存者僅30%能到工作崗位和能日常生活[4]。本組資料說明完全恢復(fù)日常生活者占64.8%,局部恢復(fù)正常者21%,家庭生活需人幫助但拄拐可行走者10.5%、臥床不起但意識清楚者和植物生存者各占1.9%。,第三十九頁，共四十七頁。,3.預(yù)后因素 〔1〕臨床因素與生命預(yù)后的關(guān)系 年齡 一般認(rèn)為腦室內(nèi)出血病人的年齡與預(yù)后關(guān)系密切[5]。 即年齡越大，死亡率越高,預(yù)后越差。 病因 多數(shù)作者認(rèn)為病因?yàn)楦哐獕?、?dòng)脈瘤的腦室內(nèi)出血預(yù)后不良,而腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病所致的腦室內(nèi)出血結(jié)果并非總是不好[5]。 入院時(shí)血壓 入院時(shí)血壓的上下(gāodī)對死亡率有顯著影響 。假設(shè)血壓高于26.7KPa或低于12/8KPa,其死亡率可達(dá)58.9%,而血壓正常者的死亡率僅22.5%。故 認(rèn)為病人入院時(shí)血壓過高或過低,預(yù)后較差。 入院時(shí)意識水平 病人意識障礙的深淺是對腦損害程度的反映。腦實(shí)質(zhì)損害越重,意識障礙越重,意識障礙水平對預(yù)后的影響已被公認(rèn)。 意識障礙的深淺與死亡率的上下呈正相關(guān)系，即意識障礙越重，死亡率越高，預(yù)后越差。,第四十頁，共四十七頁。,入院時(shí)臨床狀況 病人出現(xiàn)瞳孔異常(y236。ch225。ng)、去腦強(qiáng)直、腦疝、生命體征紊亂均預(yù)后極差[5,6]。另外,病人出現(xiàn)抽搐、眼球凝視麻痹、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于2.5萬/mm3及四肢肌張力降低、雙側(cè)病理征陽性等表現(xiàn)者,死亡率亦較高。 研究 發(fā)現(xiàn)臨床狀況越差,死亡率越高。臨床狀況對病人的生命預(yù)后有顯著影響(P＜0.001)。Weerd的研究結(jié)果亦說明腦室內(nèi)出血病人,臨床狀況越好,生存時(shí)機(jī)越大,預(yù)后越好[4]。 其他 一般認(rèn)為胃腸道出血是病情危重的標(biāo)志之一,不決定預(yù)后,亦不是造成死亡的直接原因[3]。同樣,高熱也是病情危重的表現(xiàn)。 在醫(yī)院治療的條件下,高熱很少造成死亡。腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)因素的本身對死亡率也有所影響,但各種危險(xiǎn)因素的有無,其死亡率之間差異不大(P＞0.05),起病方式、病程的長短對病人的預(yù)后有顯著影響,即病程長,起病為亞急性或慢性者,死亡率低。各首發(fā)病癥死亡率之間有顯著差異 ，其中以意識障礙為首發(fā)病癥者死亡率最高,以糊涂等精神病癥為首發(fā)病癥者為死亡率最低。,第四十一頁，共四十七頁。,2.CT因素與生命預(yù)后的關(guān)系 原發(fā)出血部位 研究說明腦室內(nèi)出血的原發(fā)出血局部對生命預(yù)后有顯著影響。由于(y243。uy)原發(fā)性腦室內(nèi)出血與蛛網(wǎng)膜下腔出血逆入腦室內(nèi)不伴有腦實(shí)質(zhì)的損害,故死亡率低,預(yù)后最好,基底節(jié)出血破入腦室造成大面積腦實(shí)質(zhì)破壞,故死亡率高。而丘腦出血由于(y243。uy)離腦室較近,破入腦室時(shí)不一定會破壞生命中樞,故不至于死亡很多。小腦出血破入第四腦室,除直接壓迫腦干外,極易造成梗阻性腦積水或發(fā)生小腦扁桃體疝,故預(yù)后極差。腦干出血破入腦室時(shí),生命中樞受到破壞故預(yù)后差。 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量與中線結(jié)構(gòu)移位程度 腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量越大,腦實(shí)質(zhì)破壞程度就越嚴(yán)重,中線結(jié)構(gòu)移位就越明顯,發(fā)生腦疝的時(shí)機(jī)越多,死亡率越高 。當(dāng)實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量超過30ml時(shí),死亡率可增加近一倍。另外,占位效應(yīng)與,第四十二頁，共四十七頁。,意識障礙的深淺呈正相關(guān)關(guān)系[6]。 研究說明死亡率隨中線結(jié)構(gòu)移位程度的增加而增加,并且對預(yù)后有顯著性意義。當(dāng)中線結(jié)構(gòu)移位大于或等于15mm時(shí),死亡率為100%。由此可見中線結(jié)構(gòu)移位是決定其生命預(yù)后的主要因素之一。 腦室內(nèi)出血的程度 我們對41例原發(fā)性腦室內(nèi)出血病人,按照Graeb氏分級方法進(jìn)行評分分級[7] ,結(jié)果發(fā)現(xiàn)輕、中、重度腦室內(nèi)出血的死亡率之間無顯著差異。盡管隨級別的增高,死亡率有所增加,這可能是受腦積水的影響所致。因?yàn)槲覀冋J(rèn)為腦室內(nèi)出血的程度與生命預(yù)后關(guān)系并不十分密切。盡管有人認(rèn)為腦室內(nèi)出血量越大,預(yù)后越差[4] ,但是他們的研究中未排除(p225。ich)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫等因素對預(yù)后的影響,因?yàn)槟X實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量越大(即死亡率越高),破入腦室內(nèi)的血液亦相對越多[6] ,給人們的一個(gè)錯(cuò)誤印象是腦室出血越多,預(yù)后越差,其實(shí)多數(shù)死亡并非由于腦室內(nèi)出血量多造成的。,第四十三頁，共四十七頁。,而原發(fā)性腦室內(nèi)出血恰恰排除了腦實(shí)質(zhì)血腫對預(yù)后的影響,其結(jié)論更接近實(shí)際一些。Verma在他的研究中排除了腦內(nèi)血腫對預(yù)后的影響后,亦發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)出血的程度對預(yù)后影響不大[5]。Butler的最新研究結(jié)果亦支持這一觀點(diǎn)[1]。 急性梗阻性腦積水與閉塞型血腫 我們采用VCR來衡量腦室的大小,從而近似地判斷腦積水的程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性梗阻性腦積水越重,死亡率越高,預(yù)后也越差。當(dāng)VCR大于或等于0.23時(shí)其死亡率高達(dá)75.76%。因此,它是決定腦室內(nèi)出血生命預(yù)后的另一重要因素。閉塞型血腫,除造成對第、四腦室的直接壓迫外,容易梗阻腦脊液循環(huán)通路,引起急性腦積水,導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇(j237。j249。)升高,使死亡率增加(52.1%),與非閉塞血腫(21.95%), 我們認(rèn)為假設(shè)無腦積水,即使重度腦室內(nèi)出血,其結(jié)果也不總是意味著死亡。,第四十四頁，共四十七頁。,穿破腦室的部位與腦內(nèi)血腫周圍水腫帶 穿破腦室部位的死亡率上下不一,但各死亡率總體上在統(tǒng)計(jì)學(xué)無顯著差異。故不能認(rèn)為穿破腦室的部位對預(yù)后有顯著影響。腦內(nèi)血腫周圍水腫帶的有無與輕重,其死亡率之間差異顯著影響。腦內(nèi)血腫周圍水腫帶的有無與輕重,其死亡率之間差異顯著,可以認(rèn)為水腫帶的寬窄對預(yù)后有顯著性意義。 腦室內(nèi)出血累及的腦室 一般認(rèn)為血腫位于第三、四腦室或全腦室內(nèi)者,死亡率高,預(yù)后差[1,8]。我們(wǒ men)研究發(fā)現(xiàn)第三、四腦室內(nèi)積血者死亡率最高,但各組腦室不同部位積血的死亡率之間無顯著差異 。故不能認(rèn)為腦室內(nèi)出血累及的各組腦室部位對預(yù)后有顯著影響。,第四十五頁，共四十七頁。,第四十六頁，共四十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),自發(fā)性腦室內(nèi)出血。另外,腦室內(nèi)出血的發(fā)生率與動(dòng)脈瘤的部位有關(guān),位于大腦前和前交通動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤為40%,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤為25%,大腦中動(dòng)脈瘤為21%,椎基動(dòng)脈瘤為14%[1,18]。根據(jù)鄰近腦室和腦室旁區(qū)的離心走行的血管解剖(jiěpōu),腦室周圍距室管膜下1.5cm以內(nèi)的血腫亦屬于原發(fā)性腦室內(nèi)出血,第四十七頁，共四十