【正文】 抽取本部、南北院所有臨床科室環(huán)節(jié)病歷，全面檢查科室病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量。加強(qiáng)對科室二級醫(yī)生質(zhì)控能力的考核。對二級醫(yī)生質(zhì)控工作提出要求，每月完成一定數(shù)量的病歷復(fù)閱任務(wù)，并堅持定期考核，將每科室二級醫(yī)生質(zhì)控工作考核情況及時公示，與個人考核、科室考核掛鉤。強(qiáng)化病歷質(zhì)量環(huán)節(jié)控制。每月檢查病歷25—40份，發(fā)現(xiàn)存在的`問題及時督促科室整改；通過電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)及時查閱環(huán)節(jié)質(zhì)控中存在的問題并反饋給科室。三、堅持定期考核，及時通報，注重反饋總結(jié)和提高及時通報、公示。每月堅持對科室病歷質(zhì)控情況進(jìn)行全面通報，通報內(nèi)容包括各科室病歷質(zhì)控情況、病歷單項檢查、IV級病歷通報、科室與個人缺陷排名、最差病歷、護(hù)理質(zhì)控通報等情況通報，每季度進(jìn)行優(yōu)秀病歷評選，以上均嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定給予獎罰。全年發(fā)布質(zhì)控通報、通知共92例，獎罰28次。特別在甲級率考核中，經(jīng)過努力，全院甲級率由原來的81%上升至目前92%。加強(qiáng)督查，注重持續(xù)改進(jìn)。積極參加醫(yī)院組織的各類督查，如院長查房、夜查房、核心制度督查、環(huán)控督查、處方點評等，將檢查結(jié)果及時通報公示，并檢查改進(jìn)效果。醫(yī)院每月完善醫(yī)院質(zhì)控管理工作并定期總結(jié)反饋。出臺院級質(zhì)控專家管理的相關(guān)文件，并召開院級質(zhì)控專家會議4次，召開全院二級醫(yī)生、質(zhì)控員會議2次，明確質(zhì)控管理要求，總結(jié)科室質(zhì)控工作情況。積極組織、參加各類病歷質(zhì)控相關(guān)工作會議。參加全院醫(yī)療質(zhì)量與安全會議4次，對病歷質(zhì)控工作進(jìn)行全方位點評；組織并參加醫(yī)院病案管理委員會會議2次，對相關(guān)問題提出討論并明確病歷歸檔日期；積極參加20xx年市質(zhì)控中心組織的病歷質(zhì)量控制培訓(xùn)班學(xué)習(xí)；為新入職員工講授病歷質(zhì)控知識。加強(qiáng)病歷質(zhì)控繼續(xù)教育。全年對新入院醫(yī)生32人完成處方權(quán)申請的病歷質(zhì)量把關(guān)考核；對晉升副高職稱的28名醫(yī)生完成病歷質(zhì)控考核和培訓(xùn)工作。舉辦全院病歷競賽。為慶祝院慶95周年，9月份舉行全院病歷競賽活動，內(nèi)科片、外科片分別評選出一、二、三等獎6名。雖然在即將過去的一年里，我們科室通過積極開展工作，完善制度、規(guī)范，加強(qiáng)管理，使病歷質(zhì)控逐漸深入人心；但是我們深知，工作中仍存在不足之處，如病歷質(zhì)控缺乏內(nèi)涵，對部分常態(tài)化的督查工作沒有定期總結(jié)分析，效果對比不明顯，不利于病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)等。我們將在明年的工作中繼續(xù)理順?biāo)悸罚俳釉賲?，深化病歷質(zhì)控內(nèi)涵建設(shè)，使病歷質(zhì)控躍上一個新臺階。質(zhì)控科工作總結(jié)5質(zhì)控科是在中心主任、分管主任的領(lǐng)導(dǎo)下，對全中心醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，根據(jù)中心的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是中心生存和發(fā)展的生命線，是中心管理的核心工作。xx年質(zhì)控科在中心領(lǐng)導(dǎo)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，緊緊圍繞中心工作重點，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了有效管理。完善全中心醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)中心質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全推進(jìn)核心制度落實工作。在制度學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，各科室認(rèn)真查找在日常臨床工作中落實核心醫(yī)療制度上存在的薄弱環(huán)節(jié)，如體制機(jī)制、技術(shù)、理念問題逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施。質(zhì)控科對活動開展情況進(jìn)行不定期檢查指導(dǎo)，督促各科室認(rèn)真自查。環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查：每月不定期到醫(yī)、護(hù)、技各科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對各科室臨床危急值實行動態(tài)監(jiān)管，細(xì)化會診轉(zhuǎn)診流程，增強(qiáng)科室之間合作意識。抽查運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量，如病歷完成的及時性、各項記錄內(nèi)容的完整性、抽查醫(yī)技科室檢查報告書寫等、及時反饋查出的問題，及時督導(dǎo)改正。終末質(zhì)量檢查：每月對各科病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，特別是對病歷首頁的檢查，至少抽取每個科室一份病歷，對發(fā)現(xiàn)問題的病歷進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)、分析、評價，將結(jié)果及時反饋至相關(guān)科室督促整改。業(yè)務(wù)檢查：對臨床各科室除病歷外的醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行檢查，分質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科、院感和護(hù)理部、藥劑科，每月一起到臨床科室進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，各檢查科室將優(yōu)缺點、整改措施統(tǒng)一發(fā)給質(zhì)控科整理，質(zhì)控科根據(jù)各檢查科室的總結(jié)對各臨床科室進(jìn)行管理督導(dǎo)。如業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)情況、疑難、危重、死亡病例討論、藥品是否在有效期內(nèi)等等。持續(xù)改進(jìn)高風(fēng)險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預(yù)院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)警潛在危重病癥等。二、落實專項檢查根據(jù)我中心的管理及相關(guān)文件規(guī)定，每月定期對各科室進(jìn)行績效考核工作，召集各科主任開討論會，找出查出問題的原因，爭取下次改善至達(dá)標(biāo)。三、組織學(xué)習(xí)、加強(qiáng)培訓(xùn)認(rèn)真完成xx年所有申報的繼教項目，今年以來，對我中心所有繼續(xù)教育對象，醫(yī)、藥、護(hù)技人員，完成省級、市級繼續(xù)教育辦公室審批的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目學(xué)習(xí)，并按照上級要求完成所有公共課和專業(yè)課的學(xué)分學(xué)習(xí)。四、傳染病報告質(zhì)量監(jiān)測及編寫每月工作總結(jié)傳染病的監(jiān)測尤其重要，每月由醫(yī)生上報信息系統(tǒng)，每天進(jìn)行審核，不合格的退回給當(dāng)事醫(yī)生重新填寫，至規(guī)范才上報。每月進(jìn)行一次統(tǒng)計收集保存好原始資料，總結(jié)當(dāng)月各種類型傳染病。五、不足之處病歷質(zhì)量管理仍然是醫(yī)療質(zhì)量中的一個薄弱環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理質(zhì)量中的39。難點，運(yùn)行病歷不能按時完成，記錄及檢驗申請單字跡潦草，難以辨認(rèn)，科室質(zhì)控人員對科室的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量不夠重視，檢查出的問題未及時跟蹤追責(zé)，致使有些問題出現(xiàn)屢查屢犯現(xiàn)象。除此，我科平時經(jīng)常到臨床科室了解情況，與科主任、護(hù)長溝通，改善各科室不足之處。今年的各項工作總體圓滿完成，存在個別工作差強(qiáng)人意，希望在明年能夠把工作做得更好，在下一的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，要吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗，以基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查為重點，狠抓問題的改進(jìn)與制度的落實，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。懇請各位領(lǐng)導(dǎo)批評指正！質(zhì)控科工作總結(jié)6（一）質(zhì)控方面制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，我科制定下發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標(biāo)考核進(jìn)行掛鉤。基礎(chǔ)質(zhì)量的監(jiān)控通過院內(nèi)講座、崗前培訓(xùn)的`形式提高醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識，本質(zhì)控科共進(jìn)行崗前培訓(xùn)講座3次，帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療制度（重點是核心制度）6次。新開展單病種管理工作，先后將急性心肌梗死、心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎（成人）、腦梗死、髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、社區(qū)獲得性肺炎（兒童）、剖宮產(chǎn)納入單病種管理，并組織相關(guān)人員進(jìn)行單病種培訓(xùn)。繼續(xù)開展臨床路徑工作今年臨床路徑軟件上線，路徑病種增至50多種，覆蓋18個臨床科室，累計完成533例。實現(xiàn)了臨床路徑的實時監(jiān)測。完善醫(yī)療質(zhì)量控制提供“非計劃再次手術(shù)”申請表、非計劃再次手術(shù)上報表、鄒城市人民醫(yī)院住院時間超過30天的患者管理表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人風(fēng)險評估表、鄒城市人民醫(yī)院住院病人再評估表、重大及疑難手術(shù)申報審批表、鄒城市人民醫(yī)院邀請院外專家會診申請知情同意書、臨床路徑知情同意書等表單，聯(lián)合數(shù)建辦將新增表單掛入海泰系統(tǒng)，進(jìn)一步完善醫(yī)療質(zhì)量控制。定期通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況通過質(zhì)控簡報，對存在的問題進(jìn)行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。質(zhì)控簡報不斷翻新新增處方點評、病情評估、出院小結(jié)專項檢查，體現(xiàn)了PDCA的管理理念。（二）醫(yī)教科方面定期上報公立醫(yī)院改革監(jiān)測表衛(wèi)生系統(tǒng)12月中旬建立了山東省公立醫(yī)院改革監(jiān)測系統(tǒng)，從1月起將實行網(wǎng)絡(luò)直報（月報）。成立了遠(yuǎn)程會診中心加強(qiáng)重點學(xué)科管理。目前，我院已有神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、兒科等9個濟(jì)寧重點醫(yī)學(xué)專業(yè)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練第四季度對所有醫(yī)療醫(yī)技人員進(jìn)行了急救理論知識上機(jī)考試，對考試不及格人員或作弊人員，除經(jīng)濟(jì)處罰外，還要求繼續(xù)學(xué)習(xí)再補(bǔ)考，直到考試合格為止。12月下旬又有10余人通過了執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試，屆時將再次組織相關(guān)人員參加處方權(quán)考試。配合質(zhì)控科加強(qiáng)質(zhì)量管理根據(jù)二甲評審要求，在所有臨床科室制定了手術(shù)分級管理制度、手術(shù)醫(yī)師分級管理和再授權(quán)管理制度、重大、疑難手術(shù)管理制度、非計劃再次手術(shù)管理制度和麻醉醫(yī)師分級管理與再授權(quán)管理制度，通過科室上報材料，現(xiàn)已把醫(yī)院手術(shù)分級、各科室手術(shù)醫(yī)師分級情況和麻醉醫(yī)師分級情況整理完畢，并將各科室手術(shù)醫(yī)師分級情況在外科樓大廳向全院公示。在以后工作中將采用PDCA的管理模式及時更新相關(guān)信息。質(zhì)控科工作總結(jié)720xx上半年在中心干部的主要領(lǐng)導(dǎo)下，我科室圍繞全年工作目標(biāo)，嚴(yán)格遵循工作規(guī)范，扎扎實實的做好各項工作，現(xiàn)將上半年工作匯報如下：一、主要工作，組織各科室將各項工作分化成具體指標(biāo)并分配到各科室，收集資料，迎接市疾控中心對本中心20xx、20xx年及20xx的部分指標(biāo)進(jìn)行考核；，所以將質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書等統(tǒng)一進(jìn)行修改；，提出整改要求；、20xx、20xx財務(wù)收支情況、重大經(jīng)濟(jì)事項的39。決策與執(zhí)行情況、債權(quán)債務(wù)的增減情況、固定資產(chǎn)的管理情況、職工工資的發(fā)放和離退休人員費(fèi)用支付情況、車輛費(fèi)用、招待費(fèi)用、業(yè)務(wù)費(fèi)用的支出情況、上財務(wù)內(nèi)審時提出的問題整改情況進(jìn)行內(nèi)部審核；二、下半年工作計劃，對各項業(yè)務(wù)工作進(jìn)行督察；，完善和修正質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書，糾正評審時所發(fā)現(xiàn)的問題；；。質(zhì)控科工作總結(jié)8院部各位領(lǐng)導(dǎo)：質(zhì)控科在這一年里質(zhì)控科緊緊圍繞醫(yī)院“創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院和加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理”為工作為重點，著力持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為核心開展工作，建立與完善了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的文件、制度、方案、標(biāo)準(zhǔn)等系列資料的制訂、撰寫、編輯、印制、輔導(dǎo)、落實、督查工作。編制了我院首部指導(dǎo)書籍4部，工作手冊1部，記錄冊3部，簡報1份，實施方案1部，評審任務(wù)分解書2部，組織框架圖1幅。以及本完成的重點工作總結(jié)如下：（一）、提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平，建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的長效機(jī)制，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，我科做了相關(guān)系列工作及編制書籍如下：編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制文件匯編》，該書共七章，372頁，39萬余字。包括內(nèi)容，涵蓋了醫(yī)療、護(hù)理、感控各方面的質(zhì)量管理組織制度20項，質(zhì)量控制的計劃與方案15個，質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)66項，附表30各等等。編制了《xx人民醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)匯編》，該書153頁，23萬9千字，收集了衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生法律法規(guī)26部，包括了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例、侵權(quán)責(zé)任法等法律法規(guī)，幫助醫(yī)院人員懂法普法，為我院的各方面工作提供法律依據(jù)。編制了《xx人民醫(yī)院質(zhì)量管理控制流程與流程圖“上冊、下冊（護(hù)理分冊）”》兩部，該書共九章，526頁，500余幅圖，2萬5千余文字說明。此書涵蓋了醫(yī)院工作的各個方面，包括醫(yī)院管理控制體系、醫(yī)院行政醫(yī)療、護(hù)理、門診、院感染、中醫(yī)、后勤、設(shè)備質(zhì)量管理控制流程與流程圖以及醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案流程與流程圖。用圖文結(jié)合的方式，簡明扼要地描述了醫(yī)院的流程控制?！秞x人民醫(yī)院科室質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)記錄手冊》，此手冊要求各科室填寫科室簡介、科室人員基本情況，112月科室日常醫(yī)療（護(hù)理）質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)記錄和醫(yī)療控制的工作總結(jié)等方面，用于評估各科室全年工作情況，是科室主任的指導(dǎo)用書。《xx人民醫(yī)院醫(yī)技科室危急值報告登記本》和《xx人民醫(yī)院臨床科室接危急值報告登記本》，能夠及時的報告和登記危急值?！秞x人民醫(yī)院質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量控制調(diào)查記錄本》建立與編輯了《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控簡報》，對各業(yè)務(wù)部門工作進(jìn)行總結(jié)分析，對工作中存在的不足的部門提出改進(jìn)意見，對整改效果進(jìn)行評價，同時在醫(yī)院相關(guān)部門進(jìn)行公示。編制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系框架圖。完成其他系列質(zhì)控文件材料等工作。（二）在創(chuàng)建等級醫(yī)院方面，我科在《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則20xx》的基礎(chǔ)上，編制了如下書籍：《xx人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》，此書將各章節(jié)的任務(wù)要點具體地分解到承擔(dān)部門、配合部門、負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，并列出了評審要素、評價要點、評審標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的檢查方法?！抖壘C合醫(yī)院評審手冊20xx與xx人民醫(yī)院評審工作任務(wù)分解書》的合訂本，以便于指導(dǎo)醫(yī)院各部門與操作之用?！秞x人民醫(yī)院“二級甲等綜合醫(yī)院”評審工作實施方案》，該書講述了我院各個階段的實施步驟、工作方法、具體措施和相應(yīng)醫(yī)技臨床科室必備的資料要求。（三）、為能夠及時反映各科室存在的問題，督導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，我科每月月初向各職能科室搜集質(zhì)量管理控制與持續(xù)改進(jìn)工作總結(jié)報告，根據(jù)各科室上報的信息，結(jié)合我科抽查的情況進(jìn)行全面總結(jié)，形成反饋意見，并與每月質(zhì)控簡報一同發(fā)至全院各臨床、醫(yī)技、業(yè)務(wù)職能科室。（四）、定期、不定期的對我院其他醫(yī)療質(zhì)量方面等進(jìn)行抽查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋至相關(guān)科室督促整改，對檢查結(jié)果進(jìn)行分析、匯總。質(zhì)控科工作總結(jié)9一、在主管院長及科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療文書為中心的環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量控制，組織安排好各項工作。二、負(fù)責(zé)制定與完善全院臨床、醫(yī)技醫(yī)療科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，組織有關(guān)人員學(xué)習(xí)并貫徹實施。三、。四、定期向主管院長、科主任通報質(zhì)控情況，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給有關(guān)科室并提出改進(jìn)意見。五、匯總質(zhì)控考核結(jié)果，按期上報。嚴(yán)格按照考核細(xì)則進(jìn)行扣罰，做到公平、公正、合理。六、如實記錄各科室及個人的質(zhì)量考核情況，定期綜合考核情況進(jìn)行評比并提出獎懲意見。對成績突出或缺陷較多、較大且屢屢再犯的個人情況反饋到人事部門備案。七、負(fù)責(zé)每年新上崗人員的質(zhì)控培訓(xùn)和臨床教學(xué)實習(xí)前病歷書寫規(guī)范的強(qiáng)化教育。八、負(fù)責(zé)安排臨床醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師的三基培訓(xùn)。九、參加院行政及質(zhì)量查房，為醫(yī)療質(zhì)量管理落到實處提供第一手資料，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和提高。十、保持與臨床各級醫(yī)師、科主任聯(lián)系與溝通，帶領(lǐng)本科室的全體工作人員做好來訪人員的接待、查詢和解釋工作。十一、每半年組織質(zhì)量管理委員會、輸血委員會和病案管理委員會的工作會議，對全院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作作出總結(jié)性匯報。質(zhì)控科工作總結(jié)10一、工作職責(zé)：質(zhì)控科在院長、分管院長和醫(yī)務(wù)處主任的領(lǐng)導(dǎo)下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出、內(nèi)階段性質(zhì)控重點目標(biāo)、并為其制定考核標(biāo)準(zhǔn)。對醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進(jìn)。制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)和主要措施，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作