職工工傷認(rèn)定申請書[范文大全]-資料下載頁
2024-10-31 22:00本頁面
【正文】 請人：李炳達(dá)二○一二年十二月十六日證明山陰縣勞動局：我叫楊生云，馬營鄉(xiāng)青楊嶺村人，我和李炳達(dá)一塊在華夏煤業(yè)開震動篩和皮帶。2012年1月24日礦部恢復(fù)生產(chǎn)，當(dāng)天我和李炳達(dá)上夜班，凌晨3點(diǎn)多，因皮帶被凍僵輸送不出煤，我和李炳達(dá)在皮帶尾部處理事故，當(dāng)時李炳達(dá)被震動篩溢出的煤塊砸傷頭部，倒在工作現(xiàn)場。我把他救起，后礦區(qū)的保安人員開車把他送往馬營利民醫(yī)院急救。特此證明證明人：楊生云二○一二年十二月十六日第五篇：工傷認(rèn)定申請書工傷認(rèn)定申請書認(rèn)定申請書申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人：公司，地址：。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致縣(市)部門申請人(簽字)：20年月日認(rèn)定申請書申請人：，性別，年月日出生，民族，籍貫，住市街，身份證號碼：，是公司職工。聯(lián)系電話。被申請人：公司，地址：。法定代表人：任職務(wù)聯(lián)系電話：請求事項(xiàng)請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在時間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是公司職工，年月被招入公司，擔(dān)任工作，在年月日上班時間，因?yàn)楣景l(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在市醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)元。根據(jù)《條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。此致縣(市)部門申請人(簽字)：20年月日
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