【正文】 月齡者須先做結(jié)核菌素試驗(yàn)，陰性者方可接種。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】脊髓灰質(zhì)炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段。【接種程序】接種4劑，4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。【不良反應(yīng)】個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質(zhì)炎疫苗相關(guān)病例?！窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。【注意事項(xiàng)】避免將本產(chǎn)品加在熱水或熱的食物內(nèi)服用，接種后30分鐘內(nèi)避免喂奶。積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻疹減毒活疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l(fā)喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴(yán)重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預(yù)防麻疹的有效手段?！窘臃N對象】8月齡以上的麻疹易感者?！静涣挤磻?yīng)】常見不良反應(yīng)可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時(shí)與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療?！窘砂Y】雞蛋過敏或有其他過敏史者；患急、慢性嚴(yán)重疾病者；免疫缺陷；癲癇??；妊娠期婦女等；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】 積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書內(nèi)容為準(zhǔn)。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。受種者姓名：________；出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：______；簽名日期：____年___月___日 醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日第四篇：麻風(fēng)疫苗接種知情同意書(應(yīng)用)麻疹風(fēng)疹疫苗擴(kuò)大應(yīng)急接種知情同意書麻疹、風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，兒童和成人均可發(fā)病。麻疹臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、流涕、眼結(jié)膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現(xiàn)斑丘疹為特征。風(fēng)疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)痛等，孕婦感染風(fēng)疹易導(dǎo)致胎兒先天性畸形。接種麻疹風(fēng)疹疫苗是預(yù)防麻疹、風(fēng)疹的有效手段。最近周邊地區(qū)出現(xiàn)麻疹疫情，我市陸續(xù)出現(xiàn)疑似麻疹、風(fēng)疹病例，為有效保護(hù)廣大群眾的身體健康，特告知如下：【接種原則】本疫苗屬于第一類疫苗，免費(fèi)接種，如無禁忌，應(yīng)當(dāng)接種本疫苗?！静涣挤磻?yīng)】個(gè)別人可有注射局部疼痛、紅腫或中低度發(fā)熱和皮疹，一般不需要特殊處理，可自行緩解。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)與接種單位聯(lián)系，由后者給予處置指導(dǎo)?！窘伞炕技毙曰蚵試?yán)重疾病者；妊娠期婦女；發(fā)熱者暫緩接種?！咀⒁馐马?xiàng)】接種后應(yīng)在接種單位的留觀區(qū)留觀30分鐘。使用免疫球蛋白后3個(gè)月內(nèi)避免接種，以免影響效果。目前沒有證據(jù)顯示接種本疫苗會影響胎兒健康，但建議女性接種后3個(gè)月內(nèi)避免懷孕，孕婦避免接種。接種疫苗后一般一周內(nèi)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，如少數(shù)人已經(jīng)處于疾病的潛伏期，接種后尚未產(chǎn)生保護(hù)力仍有可能發(fā)病。如需了解更多信息，請查看疫苗說明書。若本知情同意書的內(nèi)容與說明書發(fā)生沖突的，以說明書為準(zhǔn)?！窘臃N前受種方應(yīng)告知/醫(yī)生應(yīng)詢問下列健康狀況】① 是、否發(fā)熱？②是、否有發(fā)熱以外的其他不適癥狀？③是、否處于疾病的急性發(fā)作期？④是、否以往接種本疫苗后有不適？⑤是、否處于懷孕期或準(zhǔn)備懷孕？⑥是、否近期接受過輸血或使用過免疫球蛋白？(體檢醫(yī)生在以上項(xiàng)目上打√)如您已經(jīng)閱讀以上內(nèi)容，并同意接種，請簽名：_________________體檢醫(yī)生簽名：__________ 接種醫(yī)生簽名：_________留觀醫(yī)生簽名：__________第五篇：脊灰疫苗接種知情同意書預(yù)防接種知情同意書（脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗糖丸）家長您好：脊髓灰質(zhì)炎（簡稱脊灰），俗稱小兒麻痹，是由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性傳染病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人可因呼吸麻痹而死亡?？诜顾杌屹|(zhì)炎減毒活疫苗糖丸（人二倍體細(xì)胞）（簡稱脊灰疫苗）后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗脊灰病毒的免疫力，達(dá)到預(yù)防小兒麻痹的目的。脊灰疫苗免疫程序是2月齡服用第1劑，3月齡服用第2劑，4月齡服用第3劑，4周歲服用第4劑。本次服用的脊灰疫苗是免費(fèi)的。以下情況不能服用脊灰疫苗：發(fā)熱、患急性傳染病者。患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者。對慶大霉素過敏者禁用。服用脊灰疫苗后可能發(fā)生的不良反應(yīng)：口服后一般無副反應(yīng)，個(gè)別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，必要時(shí)可對癥治療。服用脊灰疫苗應(yīng)該注意的事項(xiàng)：應(yīng)使用37℃以下的溫水送服，切勿用熱水送服。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。若接種后發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。請您仔細(xì)閱讀知情同意書，如同意接種，在下面簽字：兒童姓名：，家長姓名：，接種日期：。接種醫(yī)生意見或建議：醫(yī)生簽字：，接種日期：，疫苗生產(chǎn)企業(yè)。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院預(yù)防接種門診（注：本知情同意書需經(jīng)家長、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過疫苗有效期2年備查。）