【正文】 抵抗力（2）去除造成慢性膿腫的病因，清除感染，閉合膿腔（3）盡可能保存和恢復(fù)肺功能 。(1)急診膿胸就診過遲，未及時(shí)治療，逐漸進(jìn)入慢性期（2）急性膿胸處理不當(dāng)，如引流太遲，引流管拔出過早，引流管過細(xì)，引流位置不當(dāng)或插入太深，致排膿不暢（3）膿腔內(nèi)有異物存留，如彈片、死骨、棉球、引流管殘端等（4）合并支氣管或食管瘺而未及時(shí)處理，或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶，反復(fù)傳入感染致膿腔不能閉合（5）有特殊病原菌存在，如結(jié)核菌、放線菌等。1肺癌診斷方法：（1）X線、CT：①、中央型肺癌：a肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉；b單側(cè)性肺門腫塊；c肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f間接征象：肺不張，阻塞性肺氣腫。②、周圍型肺癌：早期：局限性小斑片狀陰影：腫塊增大呈圓形或類圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，癌性空洞。（2）痰細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確率為85%以上；（3）支氣管檢查，對(duì)中央型肺癌診斷的陽性率較高；（4）縱膈鏡檢查，可直接觀察氣管前隆凸下以及兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)情況；（5）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）；（6）經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，對(duì)周圍型肺癌陽性率較高；（7）轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查；（8）胸水檢查；（9）剖胸檢查；（10）MRI；（11）放射性核素掃描。：（1）壓迫或侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹（2）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹、聲音嘶?。?）壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性、大量積液，可以引起氣促；有時(shí)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)性劇烈胸痛（5）腫瘤侵入縱膈，壓迫食管，可以引起吞咽困難（6）上葉頂肺癌，也稱Pancoast腫瘤可以侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合癥（Honer綜合征）：（1）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移（2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人（3）廣泛肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無法清除者（4）嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者（5）胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如鎖骨上淋巴結(jié)（N3）轉(zhuǎn)移等，是否行肺切除，應(yīng)慎重考慮 17食管三個(gè)狹窄、四個(gè)分段：狹窄：咽部：食管與左支氣管交叉處；膈肌食管裂孔處四段：從食管入口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至氣管分叉為上胸段；氣管分叉至賁門入口等分為二，分別為中胸段和下胸段。1食管癌病理形成分型：（1）髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)張，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均質(zhì)致密的實(shí)體腫塊。（2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣凸起，隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。（3）瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。（4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)梗阻。1食管癌吞鋇X線表現(xiàn)： 早期可見：（1）食管粘膜皺襞紊亂，粗糙或有中斷現(xiàn)象（2）小的充盈缺損（3）局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷（4）小龕影。中晚期：有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時(shí)狹窄上方口腔側(cè)食管有不同程度的擴(kuò)張。：早期：0期——病變長度 不定，病變范圍 限于粘膜層，轉(zhuǎn)移情況 無I期——病變長度III期——病變長度5，侵及肌層全層或有外侵，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期：IV期——病變長度5，有明顯外侵，有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移 ： ①食管壁內(nèi)擴(kuò)散：食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細(xì)胞可沿淋巴管向上下擴(kuò)散。②直接擴(kuò)散：腫瘤直接向四周擴(kuò)散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織和器官。③淋巴轉(zhuǎn)移：是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。上端食管癌轉(zhuǎn)移至鎖骨上及淋巴結(jié)，中下段則多轉(zhuǎn)移至器官旁，賁門及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移。④血運(yùn)轉(zhuǎn)移：較少見，主要向肺，肝，腎，肋骨，脊柱等轉(zhuǎn)移。：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除,無頑固胸背疼痛；無聲嘶及刺激性咳嗽。2縱膈臨床解剖分區(qū)：縱膈是位于兩側(cè)胸膜腔之間的組織結(jié)構(gòu)與器官的總稱。簡單的分區(qū)法是將胸骨角與第4,5胸椎間隙連一直線，把縱膈分為上下兩部。目前多采用縱膈三區(qū)分法：即氣管，心包前方至胸骨的間隙為前縱膈，氣管心包后的部分（包括食管及脊柱旁）為后縱膈，前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為中縱膈，又稱內(nèi)臟器官縱膈。（體外循環(huán)）的組成：（1）血泵（2）氧合器（3）變溫器（4）微栓過濾器（5）血液濃縮器 ： 出生后主動(dòng)脈壓力升高，肺動(dòng)脈阻力下降，無論收縮期或舒張期，主動(dòng)脈壓力均超過肺動(dòng)脈，主動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)流向肺動(dòng)脈，形成左向右分流。分流量大小取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的壓力階差和導(dǎo)管的粗細(xì)。可達(dá)左心排血量的20%~70%。左房回心血量增加，左心容量負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心肥大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循環(huán)壓力升高，右心負(fù)擔(dān)加重，至右心肥大。肺小動(dòng)脈長期承受大量主動(dòng)脈血流而引起痙攣性收縮和繼發(fā)性管壁增厚，肺循環(huán)阻力逐漸增高。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力等于主動(dòng)脈舒張壓時(shí)，僅收縮期存在分流；當(dāng)其壓力接近或超過主動(dòng)脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床上出現(xiàn)發(fā)紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。：（1）左喉返神經(jīng)損傷(2)導(dǎo)管再通2~3%（3）術(shù)后高血壓（4）術(shù)中及術(shù)后大出血2PDA手術(shù)方法：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)方法可分為四種類型：（1）結(jié)扎或鉗閉術(shù)：左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)剖胸切口，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并其他先天性心血管畸形需體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)時(shí)，如動(dòng)脈導(dǎo)管部粗，肺動(dòng)脈壓力不高，可經(jīng)胸骨正中切口解剖胸動(dòng)脈分叉處心包折返，先游離和結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，再心內(nèi)直視矯治其他畸形。（2）切斷縫合術(shù)：此法適應(yīng)于導(dǎo)管粗大，損傷出血或感染后不宜結(jié)扎或鉗閉的病例。（3）內(nèi)口縫合法：此法適應(yīng)于粗短，壁脆或瘤樣改變的動(dòng)脈導(dǎo)管，伴有肺動(dòng)脈高壓，感染性心內(nèi)膜炎結(jié)扎后再通病例，合并需要體外循環(huán)心內(nèi)直視矯正的其他心血管疾病。（4）導(dǎo)管封堵術(shù)：經(jīng)皮穿刺股靜脈和股動(dòng)脈，置入右心和左心導(dǎo)管，此法創(chuàng)傷小，用于適宜封堵的選擇性病例。2室間隔缺損分型：根據(jù)缺損解剖位置不同，分為膜部缺損，漏斗部缺損和肌部缺損三大類型及若干亞型，其中膜部缺損最常見，其次為漏斗部缺損，肌部缺損較少見。2主動(dòng)脈縮窄手術(shù)指證：上下肢動(dòng)脈收縮壓差＞50mmHg，主動(dòng)脈縮窄處管徑＜50%正常段主動(dòng)脈內(nèi)徑，即具備手術(shù)指證。一般認(rèn)為適合的擇期手術(shù)年齡為48歲，不易出現(xiàn)生長發(fā)育后吻合口再狹窄。嬰幼兒單純主動(dòng)脈狹窄者，若上肢收縮壓＞150mmHg，應(yīng)及時(shí)手術(shù)。嬰幼兒出現(xiàn)心力衰竭反復(fù)或難以完全控制，應(yīng)盡早手術(shù)。主動(dòng)脈狹窄合并大型室間隔缺損的新生兒，應(yīng)先矯治主動(dòng)脈狹窄，同時(shí)行肺動(dòng)脈狹窄術(shù)，延緩肺血管梗阻性病變，二期修復(fù)室間隔缺損。嬰幼兒合并大型室間隔缺損伴心力衰竭者，也可同時(shí)解除主動(dòng)脈縮窄，修復(fù)室間隔缺損。：（1）隔膜型：纖維增厚和粘連主要位于瓣膜交界和邊緣，瓣葉活動(dòng)限制少（2）隔膜漏斗型：瓣膜廣泛受累，腱索粘連，瓣葉活動(dòng)受到限制（3）漏斗型：瓣膜明顯纖維化、增厚、鈣化，腱索、乳頭肌融合和攣縮，瓣膜活動(dòng)嚴(yán)重受限，呈漏斗狀。3二尖瓣狹窄病理生理：（1）左房室跨瓣壓差和左房壓力改變：正常成人二尖瓣口面積45cm2，舒張期房室間屋跨瓣壓差；，跨瓣壓差產(chǎn)生，左房壓輕度增加；瓣口縮小至1cm2時(shí)為重度狹窄，跨瓣壓差及左房壓明顯升高。（2）左房壓升高對(duì)肺循環(huán)的影響：①左房壓升高→靜脈壓升高→肺毛細(xì)血管壓升高→肺淤血→呼吸困難②肺動(dòng)脈高壓形成（左房壓升高被動(dòng)后向傳遞，肺小動(dòng)脈收縮—由左房壓及肺靜脈壓升高觸發(fā)；肺血管床的器質(zhì)性閉塞性改變）。（3）肺動(dòng)脈高壓對(duì)右室的影響：右室肥厚，擴(kuò)張，三尖瓣相對(duì)性關(guān)閉不全。：慢性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)左心室代償擴(kuò)大，增加的左室舒張末容量使收縮期前向心搏量得以維持。擴(kuò)大的左心房可容納收縮期的返流血量，收縮期左心房峰值壓雖明顯升高但舒張期則驟然下降，避免了肺循環(huán)壓力持續(xù)升高。因此，在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)明顯肺淤血及其相應(yīng)的臨床癥狀。，左室收縮功能下降，則出現(xiàn)肺淤血、左心功能不全，進(jìn)而出現(xiàn)肺動(dòng)脈壓升高、右心功能不全的臨床表現(xiàn)。急性二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，缺乏左心房和左心室擴(kuò)大的代償機(jī)制，左室心搏量增加不足代償返流血量，前向心搏量銳減，使左心房壓力與肺循環(huán)壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致肺淤血、急性肺水腫和心源性休克。：（1）癥狀出現(xiàn)是絕對(duì)手術(shù)指征（2）病人無癥狀，但左室收縮末徑＞55mm、左室舒張末徑＞80mm、射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%、縮短分?jǐn)?shù)（FS）＜29%、左室收縮末容量＞300ml，應(yīng)考慮手術(shù)：（1）頑固反復(fù)發(fā)作的心絞痛，3支冠脈主要分支中至少有一支近端血管腔狹窄70%，遠(yuǎn)端血管直徑≧（2）3支管腔狹窄﹥50%,EF≧（3）左冠狀動(dòng)脈主干管腔狹窄﹥50%，不論有無癥狀，均應(yīng)盡早手術(shù)（4）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者3冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)適應(yīng)證：（1）適應(yīng)證：心絞痛內(nèi)科治療不緩解，主干及主要分支明顯狹窄，梗塞后某些嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）禁忌癥：慢性充血性心衰，肺高壓。3心臟粘液瘤臨表：（1）血流阻塞現(xiàn)象：左心房粘液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸，氣急等。體格檢查在心尖區(qū)可以聽到舒張期或收縮期雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音增強(qiáng)。瘤體活動(dòng)度較大的病例，在變動(dòng)體位時(shí)，雜音的響度和性質(zhì)可隨之改變。右心房粘液瘤造成三尖瓣口阻塞時(shí)可呈現(xiàn)頸靜脈，肝腫大，腹水，下肢水腫等三尖瓣狹窄或狹窄性心包炎相類似的癥狀。體格檢查在胸骨左緣第5肋間可聽到舒張期雜音。移動(dòng)度較大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可發(fā)作昏厥，抽搐，甚至引致死亡。（2）全身反應(yīng)：由于粘液瘤出血，變性，壞死，引起全身免疫反應(yīng)，常有發(fā)熱，消瘦，貧血，食欲不振，關(guān)節(jié)痛，蕁麻疹，無力，血沉加快，血清蛋白的電泳改變等表現(xiàn)。（3）動(dòng)脈栓塞：少數(shù)病例（15%）出現(xiàn)栓塞現(xiàn)象，如偏癱，失語，昏迷，急性腹痛（腸系膜動(dòng)脈栓塞）。肢體疼痛，缺血（肢體動(dòng)脈栓塞）等。：A按照主動(dòng)脈分類層次和范圍可分為：(1)真性動(dòng)脈瘤，即全層瘤變和擴(kuò)大；（2）假性動(dòng)脈瘤，瘤壁無動(dòng)脈壁的全層結(jié)構(gòu)，僅有內(nèi)膜面覆蓋的纖維結(jié)締組織；（3）夾層動(dòng)脈瘤。：（1）囊性動(dòng)脈瘤：病變僅累及局部主動(dòng)脈壁，突出呈囊狀，與主動(dòng)脈腔相連的頸部較窄；（2）梭形動(dòng)脈瘤：病變累及主動(dòng)脈壁全周，長度不一，瘤壁厚薄部均勻；（3）夾層動(dòng)脈瘤：主動(dòng)脈壁發(fā)生中層壞死或退行性病變，當(dāng)內(nèi)膜破裂，血液在主動(dòng)脈壓的作用下，在中層形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸形成夾層動(dòng)脈瘤。：（1）動(dòng)脈硬化（2）主動(dòng)脈中層囊性壞死（3）創(chuàng)傷性主動(dòng)脈瘤（4）細(xì)菌性感染（5）梅毒。第五篇：胸外科工作制度胸外科工作制度在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，全面負(fù)責(zé)科室工作，完成門診、住院患者的診療、科研、教學(xué)任務(wù)。2 實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，科主任每周查房1至2次，組織疑難病例和和術(shù)前病例討論。主診醫(yī)師每日下班前帶領(lǐng)本組醫(yī)師查房1次，并負(fù)責(zé)新入院病例診治及出院病人治愈情況。住院醫(yī)師每日查房2次。對(duì)危重、搶救患者要實(shí)行重點(diǎn)交班，及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。3各級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)務(wù)人員道德規(guī)范》及醫(yī)療核心制度等法律規(guī)范，依法執(zhí)業(yè)。4嚴(yán)格考勤制度，每月6天休息時(shí)間，可輪休或集中休息，上班時(shí)間各級(jí)醫(yī)務(wù)人員必須堅(jiān)守崗位，不遲到早退，做好交接班，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范和操作規(guī)程，不得擅自離開工作崗位。5注重患者心理特點(diǎn)與需求，加強(qiáng)醫(yī)患溝通與告知，充分尊重患者的合法權(quán)益。6新技術(shù)新業(yè)務(wù)的應(yīng)用及試驗(yàn)性治療，要履行報(bào)告審批程序，認(rèn)真履行手術(shù)審批程序，落實(shí)手術(shù)分級(jí)管理制度。落實(shí)臨床合理用藥各項(xiàng)制度和規(guī)范。7堅(jiān)持術(shù)前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認(rèn)真填寫《疑難病例討論記錄本》《危重患者搶救記錄本》《死亡病例討論記錄本》和《術(shù)前討論記錄本》。8及時(shí)了解國內(nèi)外學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，不斷更新知識(shí)，開展新業(yè)務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。9加強(qiáng)手術(shù)期患者的檢查和護(hù)理，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，認(rèn)真完成術(shù)前準(zhǔn)備，落實(shí)圍手術(shù)期管理規(guī)范，不斷提高手術(shù)質(zhì)量。10保持病房、辦公室、治療室和處置室的安全，安靜和清潔整齊、11負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)師，認(rèn)真審核。修改各種醫(yī)療文件，杜絕差錯(cuò)事故。12嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，對(duì)待特殊感染患者，應(yīng)設(shè)專門病房，嚴(yán)密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。