大病保險(xiǎn)“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”-資料下載頁(yè)
2024-10-29 02:57本頁(yè)面
【正文】 新農(nóng)合大病保險(xiǎn)也作了規(guī)定?！皡⒑稀本用裨谝粋€(gè)新農(nóng)合內(nèi)已享受新農(nóng)合補(bǔ)償，補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特慢病門診費(fèi)用達(dá)到高額醫(yī)療費(fèi)用的，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用中合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷，多次住院以及多次特慢病門診費(fèi)用內(nèi)可累加計(jì)算。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參合居民在新農(nóng)合內(nèi)住院或特慢病門診補(bǔ)償后累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用中超出起付線部分的醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費(fèi)用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項(xiàng)目目錄的按照分類費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)100%計(jì)入報(bào)銷范圍，材料費(fèi)及其它藥品費(fèi)診療費(fèi)用按照30%計(jì)入報(bào)銷范圍，實(shí)行按病種定額付費(fèi)的除外。2013年農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為10000元，今后會(huì)根據(jù)情況作調(diào)整，相關(guān)報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用共分5個(gè)費(fèi)用段：其中，起付線以上至20000元(含20000元)按50%報(bào)銷。20000元以上至50000元(含50000元)按60%報(bào)銷。50000元以上至100000元(含100000元)按70%報(bào)銷。100000元以上至200000元(含200000元)按75%報(bào)銷。200000元以上按80%報(bào)銷。轉(zhuǎn)診到三級(jí)以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認(rèn)定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報(bào)銷比例的50%報(bào)銷。轉(zhuǎn)診到二級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照上述分段報(bào)銷比例的40%報(bào)銷。轉(zhuǎn)診到二級(jí)以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照上述分段報(bào)銷比例的30%報(bào)銷。相關(guān)閱讀：新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)政策解讀新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排。樅陽(yáng)縣從2014年5日1日起啟動(dòng)這項(xiàng)工作?，F(xiàn)將我縣新農(nóng)合大病商業(yè)保險(xiǎn)制度詳細(xì)解讀如下：一、保費(fèi)及拔付參加新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，2014年我縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)為13元/人/年。保費(fèi)從新農(nóng)合基金中列支，參合農(nóng)民個(gè)人不再另行繳費(fèi)。二、保險(xiǎn)范圍大病保險(xiǎn)的保障范圍主要是在被保險(xiǎn)人因病住院和特殊慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用，在新農(nóng)合基金補(bǔ)償后超過(guò)2萬(wàn)元需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障，不受病種限制。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省農(nóng)合辦規(guī)定的大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。三、下列費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍在Ⅴ類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。在省新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫(kù)中無(wú)法對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、納入預(yù)警管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及省外二級(jí)以下醫(yī)院就診的醫(yī)療費(fèi)用。在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有藥品、材料等費(fèi)用。門、急診(不含特殊慢性病門診)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用?！栋不帐⌒罗r(nóng)合報(bào)銷藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。各類器官、組織移植的器官源和組織源費(fèi)用。參合累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用(跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用)。同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩(含手術(shù)產(chǎn))當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。1他方責(zé)任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺(精神病發(fā)作、見(jiàn)義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負(fù)傷除外)、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用。出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用。應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。1因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。四、保障水平及標(biāo)準(zhǔn)在保險(xiǎn)期內(nèi)，被保險(xiǎn)人合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到2萬(wàn)元以上的，按照《樅陽(yáng)縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案(2014版)》規(guī)定的報(bào)銷比例賠付大病保險(xiǎn)金。起付線。大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元。一年只扣除一次。合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用計(jì)算公式。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者合規(guī)的住院及特殊慢性病門診費(fèi)用新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線(多次住院的，累計(jì)計(jì)算)大病保險(xiǎn)起付線。大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例。賠付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“分段比例，由低到高，累進(jìn)補(bǔ)償”的辦法，扣起付線后分段比例為02萬(wàn)元段補(bǔ)償30%、25萬(wàn)元段補(bǔ)償40%、510萬(wàn)元段補(bǔ)償50%、1015萬(wàn)元段補(bǔ)償60%、15萬(wàn)元以上段補(bǔ)償70%(新農(nóng)合大病保險(xiǎn)單次補(bǔ)償，凡合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用中含有省外住院醫(yī)藥費(fèi)用的，每段補(bǔ)償比例分別下降5%)。大病保險(xiǎn)最高賠付限額為20萬(wàn)元?？缱≡旱馁M(fèi)用計(jì)算在出院內(nèi)，跨結(jié)算的費(fèi)用計(jì)算在結(jié)算內(nèi)。五、報(bào)銷方法補(bǔ)償次序。參合患者先辦理新農(nóng)合補(bǔ)償。符合大病商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)象的住院醫(yī)藥費(fèi)用(含特殊慢性病門診費(fèi)用)由管理軟件直接結(jié)算，實(shí)行“一站式”服務(wù)。補(bǔ)償材料。大病商業(yè)保險(xiǎn)賠付所需相關(guān)材料，由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)復(fù)印存檔，縣合醫(yī)局予以協(xié)助提供，不需補(bǔ)償對(duì)象個(gè)人再?gòu)?fù)印材料。
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