【正文】 材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。應(yīng)進(jìn)行消毒滅菌質(zhì)量的監(jiān)測并有記錄。六、嚴(yán)格限制診療室內(nèi)人員數(shù)量，避免交叉感染。七、隔離病人診療通知單上應(yīng)注明感染情況，按相應(yīng)隔離要求管理，診療室嚴(yán)格終末消毒。八、接送病人的平車定期消毒，車輪應(yīng)每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應(yīng)按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。十、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。導(dǎo)管應(yīng)編號、記錄使用情況。用過的各類導(dǎo)管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查導(dǎo)管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。電極導(dǎo)管要檢查測試導(dǎo)電性，并記錄結(jié)果。傳染病人用過的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，銳利物須置黃色防穿刺容器內(nèi)，封閉運(yùn)送，無害化處理。十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設(shè)單獨(dú)出入口。二、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。三、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。四、所有診室必須設(shè)置流動水洗手設(shè)備。五、各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周由護(hù)士用消毒液進(jìn)行擦拭消毒處理。七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內(nèi)使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、呼吸機(jī)管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應(yīng)每日更換濕化液。呼吸機(jī)的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應(yīng)定期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應(yīng)每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。每次診療操作前后必須認(rèn)真洗手、戴口罩。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應(yīng)按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；腸道門診設(shè)專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應(yīng)視傳染情況選擇相對應(yīng)的終末消毒措施。十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)按要求于24小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。第十六節(jié) 檢驗(yàn)科醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標(biāo)本存放處理室、臨床生化檢驗(yàn)室、臨床微生物檢驗(yàn)室、臨床免疫檢驗(yàn)室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設(shè)有流動水洗手設(shè)施，肥皂應(yīng)保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。二、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。三、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。四、具有傳染性的標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應(yīng)立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內(nèi)消毒處理。五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。六、若離心時(shí)出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應(yīng)消毒離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時(shí)，必須用消毒液擦拭。七、必須作好廢棄標(biāo)本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗(yàn)標(biāo)本或接觸裝有檢驗(yàn)標(biāo)本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗(yàn)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)戴一次性手套并且用后放污物收集袋內(nèi)，集中燒毀。八、廢棄標(biāo)本、容器以及垃圾應(yīng)用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時(shí)穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。十、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。重復(fù)使用的物品做到一用一消毒。檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時(shí)洗手。十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。十二、嚴(yán)格遵守有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關(guān)法規(guī)制度進(jìn)行管理。需要存貯的標(biāo)本嚴(yán)格按相應(yīng)的隔離要求存放，防止交叉污染。十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。第十七節(jié) 感染性疾病科工作制度一、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，并確保其真正得以落實(shí)。二、定期對科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等。三、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。四、對病人進(jìn)行傳染病甄別，并采取及時(shí)、正確的救治措施。五、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識與標(biāo)志明確、清楚。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。六、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對感染性疾病科的設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手的清洗或消毒；必要時(shí)戴手套。感染性疾病科工作人員應(yīng)為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。七、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。八、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》指定專人負(fù)責(zé)傳染病報(bào)告工作。感染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報(bào)告時(shí)限和內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確報(bào)告?zhèn)魅静?。必要時(shí)，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。對排除傳染病的要及時(shí)修正報(bào)告。九、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，檢查標(biāo)本時(shí)不得觸摸檢查臺以外的器具。二、標(biāo)本、病理單應(yīng)分開放置在規(guī)定區(qū)域內(nèi)。三、使用后的器械送供應(yīng)室消毒滅菌，若傳染病標(biāo)本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應(yīng)高壓蒸汽滅菌。四、各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類無害化處理。丟棄的病理標(biāo)本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺、桌面等物體表面。六、病人的病理報(bào)告屬傳染性疾病的，應(yīng)做好傳染病登記工作，并及時(shí)報(bào)感染管理科。第十九節(jié) 血庫的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。二、設(shè)有非手觸式流動水洗手設(shè)施，肥皂保持清潔、干燥，設(shè)干手設(shè)施或紙巾。應(yīng)配備快速手消毒劑。三、進(jìn)入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。四、必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。六、各種器具應(yīng)及時(shí)消毒、清洗，一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理應(yīng)按《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應(yīng)用高效消毒劑處理。七、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室在II類環(huán)境中進(jìn)行，血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。八、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。九、感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。十、工作人員嚴(yán)格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理并報(bào)告。十一、醫(yī)療廢棄物品應(yīng)分類處理，按《醫(yī)療廢物安全處置制度》的有關(guān)要求處理。十二、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。第二十節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染控制制度一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室內(nèi)清潔，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔，拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行終末消毒處理。消毒效果定期監(jiān)測記錄。三、工作人員工作中嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則” 應(yīng)按洗手指征和手消毒指征進(jìn)行手的清洗和消毒，對每位病人操作前后必須洗手；操作時(shí)必須戴口罩、帽子、手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡，穿防護(hù)服。每治療一個病人應(yīng)更換一付手套，并洗手或手消毒。四、器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進(jìn)行。五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應(yīng)滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應(yīng)消毒。六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學(xué)消毒、滅菌劑，每日必須進(jìn)行有效濃度的測定并記錄。七、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。八、牙科綜合治療臺及配套設(shè)施每日清潔、消毒，遇污染及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的消毒、清潔。九、修復(fù)技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效以上消毒方法進(jìn)行消毒。十、X線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染。十一、發(fā)現(xiàn)傳染病人應(yīng)及時(shí)按我院傳染病管理的有關(guān)規(guī)定上報(bào)，并采取相應(yīng)的消毒隔離措施。十二、口腔科應(yīng)依據(jù)本制度和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求制定口腔科內(nèi)各科室的相應(yīng)醫(yī)院感染管理制度。十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加培訓(xùn)。第二十一節(jié) 餐飲室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，設(shè)專用交通通道和出入口，并設(shè)有消毒、更衣、盥洗、通風(fēng)、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設(shè)施。操作間、廚房進(jìn)入口、廁所等處應(yīng)設(shè)流動洗手裝置。二、廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在取得相關(guān)的衛(wèi)生許可證后方可經(jīng)營。三、醫(yī)院非餐飲室的人員不得穿著工作服進(jìn)入餐飲室，餐飲室應(yīng)有專人監(jiān)督。四、需要隔離的病人應(yīng)到隔離餐室就餐，隔離餐室應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生設(shè)施和獨(dú)立通道。隔離病人用過的餐飲具應(yīng)按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應(yīng)按不同的隔離要求進(jìn)行消毒。污物按感染性廢物處理。五、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加感染控制知識培訓(xùn)。第二十二節(jié) 被服室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，潔污分開，通風(fēng)良好；分為污染區(qū),壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。二、指定地點(diǎn)收集污物，避免在病房清點(diǎn)，專車、專線運(yùn)輸。運(yùn)送車輛潔污分開，每日清洗消毒。三、被血液、體液污染的衣物應(yīng)及傳染病病人污染的衣物，單獨(dú)封閉運(yùn)輸。運(yùn)輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。四、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。五、工作人員按“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則”做好防護(hù)，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴(yán)格按洗手指征洗手。六、按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定開展工作，相關(guān)人員應(yīng)按要求參加醫(yī)院感染控制知識培訓(xùn)。第三章傳染病管理制度 第一節(jié)傳染病疫情管理制度一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報(bào)告卡片,報(bào)卡率和報(bào)卡及時(shí)率達(dá)100%.二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時(shí)，立即報(bào)感染管理科，感染管理科必須在2小時(shí)內(nèi)報(bào)告市疾控中心和市衛(wèi)生局。三、專職疫情報(bào)告員負(fù)責(zé)審卡、登記，統(tǒng)計(jì)分析，按規(guī)定時(shí)限網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。四、責(zé)任疫情報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)傳染病都應(yīng)按規(guī)定時(shí)間填寫正規(guī)的傳染病報(bào)告卡片。五、感染管理科專職疫情報(bào)告員每天通過內(nèi)網(wǎng)自查門診就診登記、病人出入院登記、在院病人診斷以及不定期與各門診和輔佐科室溝通等途徑發(fā)現(xiàn)傳染病例，及時(shí)檢查首診醫(yī)生是否按規(guī)定報(bào)告，減少遲報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象的發(fā)生。六、發(fā)現(xiàn)傳染病漏報(bào)、遲報(bào)、項(xiàng)目不齊全、地址不詳?shù)瓤ㄆ?，除了讓?jīng)治醫(yī)生補(bǔ)報(bào)外，酌情扣發(fā)當(dāng)月獎金。七、感染管理科負(fù)責(zé)對全院各級各類人員傳染病防治知識和報(bào)告制度的培訓(xùn)。八、感染管理科定期對全院的疫情管理情況進(jìn)行總結(jié)分析，定期向主管院長和醫(yī)院疫情管理委員會匯報(bào)，及時(shí)解決存在問題，提出改進(jìn)措施。九、傳染病暴發(fā)流行時(shí)，責(zé)任疫情報(bào)告人應(yīng)當(dāng)以最快的通訊方式向市疾控中心報(bào)告。十、發(fā)現(xiàn)傳染病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診，并按規(guī)定要求對病人污染的環(huán)境和物品進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理。第二節(jié) 傳染病預(yù)檢分診制度一、門診部具體負(fù)責(zé)本院門診病人傳染病的分診工作，并對傳染病預(yù)檢、分診工作進(jìn)行組織管理。傳染病門診應(yīng)當(dāng)標(biāo)識明確，相對獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品。二、各科室的醫(yī)師在接診過程中，應(yīng)當(dāng)注意詢問病人有關(guān)的流行病學(xué)史、職業(yè)史，結(jié)合病人的主訴、病史、癥狀和體征