【正文】 材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經消毒或滅菌處理。應進行消毒滅菌質量的監(jiān)測并有記錄。六、嚴格限制診療室內人員數(shù)量，避免交叉感染。七、隔離病人診療通知單上應注明感染情況，按相應隔離要求管理，診療室嚴格終末消毒。八、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。接送隔離病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。九、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。一次性使用的導管不得重復使用。十、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書未界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。導管應編號、記錄使用情況。用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。用密封袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，監(jiān)測合格，注明滅菌日期及失效期。電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。傳染病人用過的導管不得重復使用。十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標識的塑料袋內，銳利物須置黃色防穿刺容器內，封閉運送，無害化處理。十二、成立醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口。二、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。三、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。四、所有診室必須設置流動水洗手設備。五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。六、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫(yī)生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。七、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。八、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、呼吸機管道等要一人一用一消毒，用后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。呼吸機的螺紋管、濕化器以及接頭、活瓣通氣閥等可拆卸部分應定期用消毒液浸泡消毒處理。九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；開啟的無菌敷料罐應每日更換。十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設專用衛(wèi)生間。傳染病患者離開診室后，應視傳染情況選擇相對應的終末消毒措施。十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于24小時內報醫(yī)院感染管理科。十三、診療過程中產生的醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理制度》規(guī)定的處理。第十六節(jié) 檢驗科醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。清潔區(qū)包括儲藏室、培養(yǎng)基和試劑室等；半污染區(qū)指衛(wèi)生通道；污染區(qū)包括標本存放處理室、臨床生化檢驗室、臨床微生物檢驗室、臨床免疫檢驗室等。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。設有流動水洗手設施，肥皂應保持清潔、干燥，設干手設施或一次性紙巾，可通過配備快速手消毒劑。二、保持室內清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規(guī)消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。抹布和拖把等清潔工具各室專用，不得混用，用后消毒洗凈晾干。三、對于明顯產生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。四、具有傳染性的標本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落于表面，應立即用消毒液擦抹，拖把用后浸于消毒液內消毒處理。五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。六、若離心時出現(xiàn)離心管未密閉、試管破裂、液體外溢的情況，應消毒離心機內部，特別是有可能受肝炎病毒或HIV污染時，必須用消毒液擦拭。七、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和HIV檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。八、廢棄標本、容器以及垃圾應用專門密閉不漏水的污物袋（箱）存放，由專人集中收集、燒毀，每天至少處理一次。九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。按“標準預防原則”做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。十、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。重復使用的物品做到一用一消毒。檢驗人員結束操作后應及時洗手。十一、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。十二、嚴格遵守有關的實驗室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關法規(guī)制度進行管理。需要存貯的標本嚴格按相應的隔離要求存放，防止交叉污染。十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。第十七節(jié) 感染性疾病科工作制度一、建立健全各項規(guī)章制度，并確保其真正得以落實。二、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預防職業(yè)暴露的預防和處理等。三、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。五、認真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季?、分區(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。保持室內清潔衛(wèi)生，潔污物品分開放置。六、嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》對感染性疾病科的設施、設備、醫(yī)用物品等進行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標準預防措施；醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒；必要時戴手套。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。七、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉運、處理等工作。八、認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》指定專人負責傳染病報告工作。感染性疾病科醫(yī)務人員必須了解、掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的報告時限和內容要求，及時、準確報告?zhèn)魅静?。必要時，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。對排除傳染病的要及時修正報告。九、與疾病預防控制機構配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。十、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護物品，盡量防止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補救措施。第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標本時不得觸摸檢查臺以外的器具。二、標本、病理單應分開放置在規(guī)定區(qū)域內。三、使用后的器械送供應室消毒滅菌，若傳染病標本使用過的器械，先用含氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應高壓蒸汽滅菌。四、各種廢棄標本應分類無害化處理。丟棄的病理標本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。五、每天工作前后，操作室須用消毒劑擦拭檢查臺、桌面等物體表面。六、病人的病理報告屬傳染性疾病的，應做好傳染病登記工作，并及時報感染管理科。第十九節(jié) 血庫的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，應有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。二、設有非手觸式流動水洗手設施，肥皂保持清潔、干燥，設干手設施或紙巾。應配備快速手消毒劑。三、進入血庫的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。四、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。五、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。六、各種器具應及時消毒、清洗，一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用管理應按《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。七、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在II類環(huán)境中進行，血漿置換術應在II類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。八、儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成份，定期清潔和消毒，防止污染。每月對冰箱的內壁進行生物學監(jiān)測并有記錄，不得檢出致病性微生物和霉菌。九、感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。十、工作人員嚴格按洗手指征洗手，接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理并報告。十一、醫(yī)療廢棄物品應分類處理，按《醫(yī)療廢物安全處置制度》的有關要求處理。十二、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。第二十節(jié) 口腔科的醫(yī)院感染控制制度一、器械清洗室和消毒室布局、流程合理。二、保持室內清潔，地面應濕式清掃，遇污染及時進行相應的消毒、清潔，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。每天操作結束后應進行終末消毒處理。消毒效果定期監(jiān)測記錄。三、工作人員工作中嚴格遵守“標準預防原則” 應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒，對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，必要時配戴防護鏡，穿防護服。每治療一個病人應更換一付手套，并洗手或手消毒。四、器械消毒滅菌應按照“去污染——清洗——消毒滅菌”的程序進行。五、凡接觸病人傷口和血液的器械每人用后均應滅菌；常用口腔科檢查器、充填器、托盤等每人用后均應消毒。六、器械盡量采用物理滅菌法滅菌；使用化學消毒、滅菌劑，每日必須進行有效濃度的測定并記錄。七、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。八、牙科綜合治療臺及配套設施每日清潔、消毒，遇污染及時進行相應的消毒、清潔。九、修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體應使用中效以上消毒方法進行消毒。十、X線照相室應嚴格控制拍片中的交叉感染。十一、發(fā)現(xiàn)傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規(guī)定上報，并采取相應的消毒隔離措施。十二、口腔科應依據(jù)本制度和《醫(yī)療機構口腔診療器械消毒技術操作規(guī)范》的要求制定口腔科內各科室的相應醫(yī)院感染管理制度。十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。第二十一節(jié) 餐飲室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，設專用交通通道和出入口，并設有消毒、更衣、盥洗、通風、冷藏、防腐、防塵、防蠅、防鼠、洗滌、污水排放和廢棄物存放等設施。操作間、廚房進入口、廁所等處應設流動洗手裝置。二、廚房配置，衛(wèi)生及管理要求，食品與食具的衛(wèi)生要求，工作人員的要求，按《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》有關規(guī)定執(zhí)行。在取得相關的衛(wèi)生許可證后方可經營。三、醫(yī)院非餐飲室的人員不得穿著工作服進入餐飲室，餐飲室應有專人監(jiān)督。四、需要隔離的病人應到隔離餐室就餐，隔離餐室應有相應的衛(wèi)生設施和獨立通道。隔離病人用過的餐飲具應按不同的隔離要求先消毒，徹底清洗干凈，再消毒；隔離餐室亦應按不同的隔離要求進行消毒。污物按感染性廢物處理。五、按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加感染控制知識培訓。第二十二節(jié) 被服室的醫(yī)院感染控制制度一、布局合理，潔污分開，通風良好；分為污染區(qū),壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)。物流污潔分離，順行通過，不得逆流。二、指定地點收集污物，避免在病房清點，專車、專線運輸。運送車輛潔污分開，每日清洗消毒。三、被血液、體液污染的衣物應及傳染病病人污染的衣物，單獨封閉運輸。運輸工具按不同的消毒隔離要求一用一消毒。四、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每日清潔消毒，每周大掃除。五、工作人員按“標準預防原則”做好防護，每日洗澡更衣，工作服每天換洗一次，嚴格按洗手指征洗手。六、按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加醫(yī)院感染控制知識培訓。第三章傳染病管理制度 第一節(jié)傳染病疫情管理制度一、凡是中華人民共和國傳染病防治法中規(guī)定的傳染病，在門診確診或疑似的病人一律并填寫傳染病報告卡片,報卡率和報卡及時率達100%.二、發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中人感染高致病性禽流感、傳染性非典型肺炎、肺炭疽的病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人時，立即報感染管理科，感染管理科必須在2小時內報告市疾控中心和市衛(wèi)生局。三、專職疫情報告員負責審卡、登記，統(tǒng)計分析，按規(guī)定時限網絡直報。四、責任疫情報告人，發(fā)現(xiàn)傳染病都應按規(guī)定時間填寫正規(guī)的傳染病報告卡片。五、感染管理科專職疫情報告員每天通過內網自查門診就診登記、病人出入院登記、在院病人診斷以及不定期與各門診和輔佐科室溝通等途徑發(fā)現(xiàn)傳染病例，及時檢查首診醫(yī)生是否按規(guī)定報告，減少遲報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。六、發(fā)現(xiàn)傳染病漏報、遲報、項目不齊全、地址不詳?shù)瓤ㄆ?，除了讓經治醫(yī)生補報外，酌情扣發(fā)當月獎金。七、感染管理科負責對全院各級各類人員傳染病防治知識和報告制度的培訓。八、感染管理科定期對全院的疫情管理情況進行總結分析，定期向主管院長和醫(yī)院疫情管理委員會匯報，及時解決存在問題，提出改進措施。九、傳染病暴發(fā)流行時，責任疫情報告人應當以最快的通訊方式向市疾控中心報告。十、發(fā)現(xiàn)傳染病人要及時轉診，并按規(guī)定要求對病人污染的環(huán)境和物品進行嚴格消毒處理。第二節(jié) 傳染病預檢分診制度一、門診部具體負責本院門診病人傳染病的分診工作，并對傳染病預檢、分診工作進行組織管理。傳染病門診應當標識明確，相對獨立，通風良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護用品。二、各科室的醫(yī)師在接診過程中，應當注意詢問病人有關的流行病學史、職業(yè)史，結合病人的主訴、病史、癥狀和體征