【正文】 距。通過學習形成資料目錄，規(guī)范資料內(nèi)容，進行自評，對各條標準制定詳細的創(chuàng)建計劃及方案。創(chuàng)建辦公室應利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的良好氛圍。并對標準學習的效果進行評價，同時開展管理工具使用的培訓。（二）落實整改階段（X年X月X日—X年X月X日）等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理效能，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵。此階段主要任務是逐項逐條落實三級綜合醫(yī)院評審標準，查找工作中缺陷，制定措施認真整改，全面完成各項創(chuàng)建指標。對照標準，查找不足（1）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進學科建設。對照三級醫(yī)院必備技術項目，各專業(yè)各學科對自身實際情況進行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎上圍繞目標注重實用性、先進性、可行性，提出各科學的建設計劃。（2）按照評審標準制定全院各部門的評價細則；制定臨床科室技術標準；醫(yī)技科室技術標準；行政后勤管理標準；分解評價標準指標及分值分配表；制定全院各部門所需的各項指標及資料條目；制定檢查督導組進行檢查的自查方法；制定自查自評整改計劃。年內(nèi)完成兩批次內(nèi)審員的部級培訓，涵蓋所有院領導、職能部門負責人、部分臨床科主任及護士長。（3）院辦、醫(yī)務部、護理部、財務部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標準要求對現(xiàn)有的規(guī)章制度、各種預案等再進行一次全面梳理，及時修改補充完善并匯編成冊，并及時下發(fā)各科室。（4）各科室要對照三級綜合醫(yī)院評審標準，逐項逐條分析、查找存在的問題。（5）根據(jù)評審標準要求,各臨床醫(yī)技等科室要成立以科主任、護士長與具備較高資質(zhì)的人員組成創(chuàng)建小組，人員3—5人為宜，明確一名創(chuàng)建專干（聯(lián)絡員）。科室創(chuàng)建小組要以核心制度、崗位職責、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認真查找工作中的缺陷，堅決杜絕醫(yī)療事故和嚴重醫(yī)療差錯的發(fā)生。（6）各科室創(chuàng)建小組，同時負責本科室的創(chuàng)建達標工作。對照標準制定出本科室創(chuàng)建達標的計劃和具體步驟及時間。逐項分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實可行的創(chuàng)建和整改措施，并落實到人。尤其是差距較大的項目要有相應的達標措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指定專人限期完成達標。需要醫(yī)院解決的問題和項目，要列出問題和項目的名稱及解決的意見和建議，上報創(chuàng)建辦公室。（7）強化培訓，提高醫(yī)護人員素質(zhì)。醫(yī)務科、護理部、科教部認真落實“三基”“三嚴”培訓、?？漆t(yī)師培訓及低年資護士規(guī)范化培訓工作。按照評審標準落實醫(yī)師、護理人員培訓項目，保證人人達標。（8）創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組下設五個檢查督導組要定期深入科室進行督導。制定整改措施（1）各科室根據(jù)查找存在的問題，制定切實可行整改措施，保證本部門按時達標。整改措施上報創(chuàng)建辦公室。（2）醫(yī)務部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護理規(guī)范和常規(guī)，各科室對部頒規(guī)范和指南要進行細化、補充，并組織學習和培訓。（3）醫(yī)務部、護理部按照評審標準合理設置醫(yī)院科室，逐步配足配齊醫(yī)護人員。（4）開展優(yōu)質(zhì)服務和誠信服務。相關職能科室要結合醫(yī)院實際制定更加細化的服務措施，規(guī)范醫(yī)療護理行為，改進服務作風。（5）加強財務管理，認真落實三級綜合醫(yī)院評審標準中財務管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要進一步細化服務流程，優(yōu)化服務意識，著力為患者和工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。繼續(xù)提高信息化管理水平，準確繼續(xù)各類數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和上報。（6）加強細節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要大力倡導求真務實，嚴謹細致的工作作風，認真落實評審標準，以查找工作中缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作，在較短的時間內(nèi)力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達標。（三）完善提高階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是按照評審標準逐項進行有計劃的自查自評，全面細化落實各項評審標準。各部門按創(chuàng)建工作的實施情況，要有計劃的多次、反復組織自查自評，通過努力得到的分值堅決不能丟，爭取每項必得。每次自查后要形成書面報告報創(chuàng)建辦公室。根據(jù)各部門（科室）自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組模擬正式的評審方式，開展內(nèi)審工作，對各科室達標工作進行全面的檢查，根據(jù)檢查情況評出達標、不達標項。對于存在不達標項的科室要進行重點幫扶，采取有力措施限期整改。并開展管理工具使用的展示及評比。三級醫(yī)院必備技術項目病歷的準備貫穿于整個階段，重點抓項目推進，限期達標。邀請三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項創(chuàng)建工作進行評估，及時發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時整改。創(chuàng)建辦公室按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組審閱，向江蘇省衛(wèi)生廳評審委員會遞交評審申請書及相關材料。（四）迎評沖刺階段（X年X月X日—X年X月X日）主要任務是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。各督導組按照評審標準對全院的創(chuàng)建工作進行再次內(nèi)審，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。各科室抓緊時間再進行一次認真梳理和準備。各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關注細節(jié)，再查找缺陷，使各項工作做得更扎實、有效。重點突出應知應會內(nèi)容的培訓，必須做到人人過關無盲區(qū)。邀請三甲醫(yī)院評審專家對創(chuàng)建工作進行模擬評審，并申報省廳預審。六、活動要求創(chuàng)建三級醫(yī)院是一項系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務重、難度大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實，必須有計劃，有步驟穩(wěn)步推進。要建立齊抓共管機制，醫(yī)院主要領導負總責，分管領導按分工各負其責，各職能科室切實履行職責，全院職工積極參與。同時，黨支部、工會、共青團要充分發(fā)揮宣傳、發(fā)動和模范帶頭作用。創(chuàng)建辦公室要全面細化評審指標，明確每一項評審的責任科室和具體責任人、確定完成時間和工作進度。認真抓好落實和督導，加大執(zhí)行力度，促進上下聯(lián)動，防止上熱下冷。要按照目標管理方法，明確工作任務，完成時間、責任科室和責任人?？浦魅问莿?chuàng)建工作的第一責任人，各科室要每月匯報創(chuàng)建工作開展情況和進度，做到事事有落實，件件有回音。檢查督導組和創(chuàng)建小組辦公室要定期督導各科室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會，向創(chuàng)建三級醫(yī)院領導小組匯報工作進程。根據(jù)醫(yī)院評審以評促建，評建并舉的要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項工作正常進行，保證完成醫(yī)療工作的各項任務和指標。要建立責任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標的順利實施，要制定嚴格的獎懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個階段的工作做為一項重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的二次內(nèi)審和上級醫(yī)院專家模擬評審中科室醫(yī)療、護理、管理工作由于管理失察，監(jiān)督不力或不作為，要嚴厲追究其責任。在創(chuàng)建活動中科室和個人的表現(xiàn)將做為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進修學習等的重要依據(jù)。時間緊迫，任務艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認識、團結一心，圍繞三級醫(yī)院評審這個中心工作全力迎評。第五篇：關于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報德江縣人民醫(yī)院關于三級綜合醫(yī)院創(chuàng)建的情況匯報縣衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局：德江縣人民醫(yī)院經(jīng)過50多年的建設發(fā)展歷程，于2011年順利通過二級甲等綜合醫(yī)院的評審驗收。市政府在全市“十二五”規(guī)劃中把德江縣人民醫(yī)院列入三級綜合醫(yī)院建設規(guī)劃。為實現(xiàn)規(guī)劃目標，結合我縣社會經(jīng)濟發(fā)展和區(qū)域性中心城市的發(fā)展需要，我院通過二甲初評、復核，不斷加強醫(yī)院內(nèi)涵建設和基礎設施建設，添置相關設施設備。根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》設置要求，通過自查目前已基本達到三級醫(yī)院基本標準。同時，我院按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年）》開展自評，自評結果基本達到三級綜合醫(yī)院評審要求?，F(xiàn)已具備認定為三級綜合醫(yī)院的基本條件，經(jīng)申報，迎來了省衛(wèi)生廳2014年2月23日對我院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院進行檢查，現(xiàn)將有關情況匯報如下：一、省衛(wèi)生廳2013年11月二甲深度復核提出的整改意見2013年 11月14日至15日省衛(wèi)生廳醫(yī)院評審專家組對德江縣人民醫(yī)院創(chuàng)建工作進行實地巡查指導，11月26日收到反饋意見后，我院領導高度重視，針對專家們提出的66個問題，立即召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組專題會議，認真分析存在的問題以及產(chǎn)生這些問題的原因，嚴格標準、理清思路、真抓實干、全面落實，力求達到標準要求。二、落實整改情況 一是積極動員，統(tǒng)一思想。我院于11月28日上午召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組專題會議，討論整改目標和具體措施，當晚召開全院專題整改工作會議，再次向職工講解創(chuàng)建工作的目的和意義，讓大家認識等級醫(yī)院創(chuàng)建不是目的，而是提高醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊甙踩闹匾侄危瑢⑵綍r工作用創(chuàng)建標準去要求，真正做到立足于規(guī)范管理，對照標準邊查邊改、循序推進、穩(wěn)步提高，全面提升醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量，會上楊定光院長作了“統(tǒng)一思想，增強責任意識、質(zhì)量意識、服務意識、紀律意識、職業(yè)意識、安全意識”的整改動員講話，何先美副縣長親臨會議指導，作了“堅定信心、決不氣餒，強化內(nèi)涵、提高本領，狠抓整改、確保成效”的重要講話，要求醫(yī)院開展全院“大練兵、大整改”確保創(chuàng)建工作取得成效、醫(yī)院全面工作得到提升。二是梳理問題，明確責任。院創(chuàng)建辦公室及時將省廳和遵醫(yī)附院專家組巡查反饋的意見進行逐一梳理分類。下發(fā)了《德江縣人民醫(yī)院關于落實貴州省衛(wèi)生廳評審專家組改進意見的通知》，明確了整改項目責任部門和責任人，要求采取先易后難、逐條落實加以整改；楊定光院長與各科室和部門負責人簽訂了整改責任書，要求各科室和部門按要求和時限整改落實，并明確每月28日定期召開等級醫(yī)院創(chuàng)建工作推進會，會議內(nèi)容主要為各督導檢查組通報當月督導檢查情況（前期整改落實情況、存在問題、整改措施等）和下一步工作安排。三是落實整改，加強督導。根據(jù)問題梳理，醫(yī)院立足于邊查邊改、循序推進、穩(wěn)步提高的工作思路，以規(guī)范促安全、向管理要效益，緊緊圍繞“三重三抓三強”（重科技、重文化、重服務；抓安全、抓質(zhì)量、抓作風；強隊伍、強基礎、強機制），廣泛開展大練兵、大整改。醫(yī)院成立了以分管副院長為組長的手術科室及設備檢查組、非手術科室及藥品檢查組、醫(yī)技和后勤及相關職能部門檢查組、護理檢查組、醫(yī)院感染管理和醫(yī)德醫(yī)風檢查組等五個醫(yī)療質(zhì)量與安全綜合督導考評組，制定了督導考評實施方案和考評細則，對各科室和部門整改情況進行按月定期檢查和考評，按照方案兌現(xiàn)獎懲，并于每月創(chuàng)建工作推進會上予以通報。四是定期自評總結，掌握整改進度和成效。自整改任務落實后，除每月各督導檢查組定期開展督導檢查和考評外，醫(yī)院等級創(chuàng)建辦公室立足于“邊改、邊查、邊評、再改”的循環(huán)改進措施，不間斷對各科室和部門整改項目進行檢查評價。目前省廳專家組提出的66條整改意見中，已完成整改43條、%，正在持續(xù)整改的18條、%，因當前條件短期不能完成的5條、%。三、急需政府解決的問題（一）新區(qū)建設在本月23日前動工；（二）盡快兌現(xiàn)2013年6月3日政府常務會研究同意縣財政今年列支1000萬元支持縣人民醫(yī)院創(chuàng)建三級綜合醫(yī)院；（三）解決2013年未行文的本科生25名，引進15人，擬調(diào)動的楊勇、張徐羅、高騰猛、鄧署楨；（四）建立警務室，并派人入駐；（五）由縣政府負責接待本次檢查組一行；（六）明確縣主管局派專人蹲點到我院指導相關工作，并協(xié)助匯報材料的撰寫等。2014年2月18日