【正文】 生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。（三）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100％。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國(guó)近期高血壓患病率指標(biāo)）。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100％。（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100％。（四）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100％。（五）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100％。（六）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100％。（七）重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)患病率）100％。（八）重性精神疾病患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診重性精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。（九）重性精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類(lèi)為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診重性精神疾病患者數(shù)100％。雙澗鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2017年1月5日第五篇：慢性病實(shí)施方案龍泉鄉(xiāng)衛(wèi)生院2010年基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）及重性精神病患者管理服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》和《咸陽(yáng)市基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施方案》及《陜西省衛(wèi)生廳關(guān)于做好全縣重性精神病人排查工作的通知》。為了認(rèn)真做好慢性病（高血壓、2型糖尿?。┘爸匦跃癫』颊哚t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理工作，特制定本方案。一、項(xiàng)目目標(biāo)（1）在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)，對(duì)35歲以上的慢性病患者進(jìn)行摸底登記，建立健康檔案進(jìn)行管理，達(dá)到村不漏戶(hù)、戶(hù)不漏人的目標(biāo)。（2）應(yīng)用適宜技術(shù)，指導(dǎo)居民控制血壓、血糖水平。（3）各村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)人員對(duì)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行管理隨訪和指導(dǎo)服務(wù)。（4）在全鄉(xiāng)范圍內(nèi)做好重性精神病人的排查登記工作，要進(jìn)村入戶(hù)進(jìn)行走訪登記，收集資料，并做好防治、隨訪和健康檔案建立等工作。二、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。三、時(shí)間安排（1）2010年7月3日對(duì)各村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（2）2010年7月14日各村進(jìn)行摸底登記管理。（3）2010年8月14日各村進(jìn)行建檔和隨訪工作。（4）2010年9月20日前完成摸底、建檔和隨訪工作。四、組織領(lǐng)導(dǎo)與機(jī)構(gòu)職責(zé)為了切實(shí)加強(qiáng)龍泉鄉(xiāng)慢性病管理工作的領(lǐng)導(dǎo)。成立龍泉鄉(xiāng)慢性病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。人員組成：組長(zhǎng)：張志華院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：李嚴(yán)防疫專(zhuān)干舒琳萍成員：王彥峰四羅溝衛(wèi)生室岳佰全岳家村衛(wèi)生室孫社安王家村衛(wèi)生室馬建強(qiáng)門(mén)家村衛(wèi)生室劉樂(lè)毅觀音堂衛(wèi)生室陳鵬劉德村衛(wèi)生室陳順利沙溝村衛(wèi)生室郭娟雒仵村衛(wèi)生室蘇曉敏竹園張衛(wèi)生室李永宏中山村衛(wèi)生室茹鵬懷茹家村衛(wèi)生室岳新元李家莊衛(wèi)生室張智毛家村衛(wèi)生室郭強(qiáng)淡村衛(wèi)生室張軍馮家村衛(wèi)生室婦幼專(zhuān)干領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在防?？疲衫顕?yán)同志任辦公室主任。制定以下職責(zé)，切實(shí)組織開(kāi)展慢性病管理工作。確保全鄉(xiāng)該項(xiàng)工作順利實(shí)施。衛(wèi)生院負(fù)責(zé)全鄉(xiāng)慢病預(yù)防的組織、協(xié)調(diào)和考核工作，并對(duì)各村衛(wèi)生室進(jìn)行一次督導(dǎo)檢查，對(duì)查出的問(wèn)題及時(shí)整改提高建檔質(zhì)量和數(shù)量，并做好信息統(tǒng)計(jì)與報(bào)告。防?？曝?fù)責(zé)對(duì)全鄉(xiāng)各村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，培訓(xùn)、督導(dǎo)、信息匯總和分析。各村衛(wèi)生室，要摸清本轄區(qū)內(nèi)35——59歲患慢性病人數(shù)，面對(duì)面建檔。不允許弄虛作假。并負(fù)責(zé)病人的篩查、檢測(cè)、規(guī)范治療和隨訪。生活行為因素干預(yù)（4次/每年）。五、工作規(guī)范和內(nèi)容防治病種：當(dāng)前我縣慢病防治的病種為高血壓、糖尿病。管理對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者。由一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門(mén)診或住院治療活動(dòng)中臨床確診的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行重點(diǎn)管理。并實(shí)施建檔和隨訪工作。工作要求：（1）建立健康檔案，為本轄區(qū)居民中的慢病病人建立個(gè)人健康檔案。當(dāng)其基本信息和健康狀況發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)追加記錄改變后的狀況與時(shí)間。（2）建立健康檔案時(shí)，必須與患者面對(duì)面把所要填寫(xiě)的欄目，填寫(xiě)完整，字跡工整。（3）隨訪時(shí)間，對(duì)管理的高血壓、糖尿病病人實(shí)施每季度1次面對(duì)面隨訪，隨訪結(jié)果記錄于健康檔案。（4）對(duì)所有35歲以上就診病人首診測(cè)量并記錄血壓，糖尿病病人測(cè)體重，開(kāi)據(jù)健康處方。六、內(nèi)容與目標(biāo)（1）慢病檢測(cè)以惡性腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病為主，由村衛(wèi)生進(jìn)行摸底并建檔。工作以防治高血壓和糖尿病為重點(diǎn)，采取點(diǎn)面結(jié)合以點(diǎn)帶面，整體推進(jìn)的方式進(jìn)行。（2）由衛(wèi)生院對(duì)轄區(qū)內(nèi)高血壓和2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。（把各村摸底表整理裝訂留衛(wèi)生院作為慢病資料）。（3）慢病相關(guān)主要生活行為因素檢測(cè)不少于2次/季度，監(jiān)測(cè)的內(nèi)容完成率≥90%。（4）高血壓、糖尿病病人的建檔率≥80%；60歲以上居民的建檔率≥90%。（5）開(kāi)展高血壓、糖尿病病人人群防治的比例達(dá)到100%,要有固定的慢性病知識(shí)宣傳版面。轄區(qū)居民高血壓和糖尿病防治知識(shí)知曉率均≥90%。（6）對(duì)高血壓、糖尿病病人隨訪，干預(yù)的頻次不低于每年4次。（7）35歲以上門(mén)診病人首診血壓測(cè)量率達(dá)到100%。龍泉衛(wèi)生院2010年8月15日