【正文】 63東刀閘在合位，663開(kāi)關(guān)合上送電后，差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作，開(kāi)關(guān)跳閘。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負(fù)責(zé)第二變電所主要工作，在值班長(zhǎng)打電話說(shuō)：?要操作了，是否給值長(zhǎng)陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進(jìn)行操作，同時(shí)沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫(xiě)?得值長(zhǎng)令，開(kāi)會(huì)研究，通知二配?不規(guī)范，同時(shí)漏寫(xiě)?得二配值班負(fù)責(zé)人通知，1號(hào)聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒(méi)有盡到監(jiān)護(hù)人審票的職責(zé)。執(zhí)行操作票過(guò)程中，監(jiān)護(hù)人李XX沒(méi)有在操作票上，每操作完一項(xiàng)，畫(huà)?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤(pán)人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，仍沒(méi)有引起李XX的重視。李XX反而說(shuō)：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開(kāi)關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒(méi)有嚴(yán)格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫(xiě)的操作票不合格，未盡到操作人的職責(zé)。特別是在監(jiān)盤(pán)人員劉XX提醒?合開(kāi)關(guān)之前向二配值班人員確認(rèn)一下?時(shí)，也沒(méi)有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯(cuò)誤操作指令將663開(kāi)關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。（3）值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審查第二變電所操作票，未盡到值班長(zhǎng)的工作職責(zé)。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時(shí)，缺乏工作嚴(yán)肅性，沒(méi)有嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度。同時(shí)沒(méi)有要求第二變電所主值班員李XX進(jìn)行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)重要原因。（4）發(fā)電二部專(zhuān)工王XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，但沒(méi)有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報(bào)制度的要求進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)護(hù)、檢查，沒(méi)有做到及時(shí)糾正此次操作中存在的問(wèn)題。同時(shí)沒(méi)有起到第三監(jiān)護(hù)人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。（5）值長(zhǎng)陳XX沒(méi)有認(rèn)真對(duì)待此次操作，沒(méi)有正確履行值長(zhǎng)的工作職責(zé)，在此次操作過(guò)程中沒(méi)有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長(zhǎng)周XX沒(méi)有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時(shí)進(jìn)行批準(zhǔn)操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個(gè)原因。4．暴露問(wèn)題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴(yán)重漏洞，各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)、不實(shí)。在運(yùn)行工作管理上沒(méi)有真正做到操作前聯(lián)系工作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報(bào)制度及在審核批準(zhǔn)操作票方面認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報(bào)制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫(xiě)完操作票后，經(jīng)當(dāng)班主值班員審核后，可以通過(guò)電話向二配班長(zhǎng)匯報(bào)后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過(guò)電話向值長(zhǎng)唱票（即逐條匯報(bào)操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、值班員（操作人）張XX責(zé)任心不強(qiáng)、安全意識(shí)淡薄。沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX審票不認(rèn)真，批票環(huán)節(jié)上沒(méi)有執(zhí)行逐級(jí)審批程序。（4）值班長(zhǎng)周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動(dòng)情況（掛地線）未及時(shí)通知第二變所值班人員，沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報(bào)制度。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護(hù)人）李XX、二配（主控室）值班長(zhǎng)周XX對(duì)操作票把關(guān)不嚴(yán)。5．防范措施（1）要求各單位加強(qiáng)運(yùn)行管理，特別要加強(qiáng)220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運(yùn)行工作的管理，加強(qiáng)?兩票三制?，認(rèn)真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護(hù)制度。（2）各單位要開(kāi)展自查、自糾活動(dòng)，對(duì)填寫(xiě)和執(zhí)行的操作票、工作票進(jìn)行認(rèn)真檢查，對(duì)存在的問(wèn)題通報(bào)并限期進(jìn)行改正。各單位于8月30日前將自查情況報(bào)分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。（3）要求各單位完善現(xiàn)場(chǎng)模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴(yán)格執(zhí)行模擬表演、?四對(duì)照?、復(fù)誦制、監(jiān)護(hù)制。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補(bǔ)充規(guī)定》，對(duì)運(yùn)行聯(lián)系匯報(bào)制度進(jìn)行修訂，不允許通過(guò)電話唱票和代簽字，必須當(dāng)面審核、批準(zhǔn)操作票。三、通遼發(fā)電總廠1號(hào)主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過(guò)事故前追溯：2006年11月06日02時(shí)05分發(fā)現(xiàn)1號(hào)爐省煤器東側(cè)漏泄。請(qǐng)求D檢，得到批復(fù)后，07日12時(shí)47分發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列，11月08日11時(shí)00分D檢結(jié)束。2006年11月9日1號(hào)機(jī)組準(zhǔn)備起機(jī)。06時(shí)1號(hào)鍋爐點(diǎn)火。08時(shí)50分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)。機(jī)組參數(shù)正常。09時(shí)00分1號(hào)發(fā)電機(jī)開(kāi)始升壓，合上MK開(kāi)關(guān)，合上DLDL4開(kāi)關(guān)，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。09時(shí)05分投入同期裝臵直流保險(xiǎn)器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動(dòng)，投入同期開(kāi)關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機(jī)投入同期允許，進(jìn)行并網(wǎng)操作。監(jiān)護(hù)人唱票?按下1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標(biāo)點(diǎn)在操作端界面驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護(hù)人沒(méi)有確認(rèn)，操作人和監(jiān)護(hù)人都沒(méi)覺(jué)出錯(cuò)誤，又將光標(biāo)點(diǎn)在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動(dòng)級(jí)操作?合?按鈕上是2201開(kāi)關(guān)傳動(dòng)試驗(yàn)用的，2201開(kāi)關(guān)合閘立即跳開(kāi)。同時(shí)，MK、DLDL4開(kāi)關(guān)跳閘，1號(hào)主變本體壓力釋放閥噴油，值長(zhǎng)命令停止起機(jī)操作。保護(hù)動(dòng)作情況：主變差動(dòng)速斷、發(fā)變組差動(dòng)速斷、主變比率差動(dòng)、主變工頻比率差動(dòng)、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機(jī)過(guò)流I段保護(hù)動(dòng)作，2號(hào)機(jī)故障錄波器、網(wǎng)控14號(hào)錄波器啟動(dòng)。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時(shí)09分1號(hào)發(fā)電機(jī)組整體啟動(dòng)并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負(fù)荷200MW，主變壓器和機(jī)組各項(xiàng)參數(shù)正常。設(shè)備損壞情況：1號(hào)主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴(yán)重變形需返廠修復(fù)。事故停止機(jī)組運(yùn)行388小時(shí)，少發(fā)電量7760萬(wàn)千瓦時(shí)，少供電量萬(wàn)7489億千瓦時(shí)。無(wú)其他設(shè)備損壞。在1號(hào)主變故障的同時(shí)，2號(hào)機(jī)組跳閘，主變比率差動(dòng)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作。其間鍋爐14號(hào)撈碎渣機(jī)，3號(hào)除塵泵，6號(hào)空壓機(jī)跳閘，機(jī)側(cè)EH循環(huán)泵、2號(hào)內(nèi)冷水泵、2號(hào)給水泵油泵、油凈化器、1號(hào)軸抽風(fēng)機(jī)、泥漿泵跳閘。判斷保護(hù)誤動(dòng)作后，10時(shí)57分2號(hào)發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)并列。2．事故原因 直接原因：（1）運(yùn)行人員在操作端界面上操作錯(cuò)誤，在使用自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵并網(wǎng)時(shí)，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號(hào)?后，應(yīng)操作?1號(hào)發(fā)電機(jī)組自動(dòng)準(zhǔn)同期啟動(dòng)QA按鈕?，實(shí)際按下的是2201開(kāi)關(guān)合閘按鈕，并且確認(rèn)執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點(diǎn)絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點(diǎn)經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當(dāng)有合閘電源時(shí)能夠使合閘接觸器充分勵(lì)磁，去合上2201開(kāi)關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴(kuò)大的主要原因。根本原因：（1）操作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制，操作人在操作端界面上將光標(biāo)指到要操作的位臵，沒(méi)有經(jīng)過(guò)監(jiān)護(hù)人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過(guò)執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不認(rèn)真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問(wèn)題，但糾正的不夠堅(jiān)決。沒(méi)有按集團(tuán)公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運(yùn)行管理。（2）操作端界面設(shè)計(jì)不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯(cuò)位臵造成誤操作。沒(méi)有做好通過(guò)完善技術(shù)措施來(lái)預(yù)防事故的工作。（3）設(shè)備維護(hù)不夠，對(duì)于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時(shí)失去功能。擴(kuò)大原因：（1）2201開(kāi)關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導(dǎo)通，當(dāng)按下?驅(qū)動(dòng)級(jí)?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點(diǎn)接通，2201開(kāi)關(guān)進(jìn)行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵(lì)磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開(kāi)2201開(kāi)關(guān)。在2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)之前，發(fā)電機(jī)被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點(diǎn)閉合，直到2201開(kāi)關(guān)跳開(kāi)。開(kāi)關(guān)跳閘過(guò)程中，保護(hù)跳閘接點(diǎn)仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動(dòng)作，其接點(diǎn)去啟動(dòng)防跳繼電器TBJV，TBJV勵(lì)磁，其閉接點(diǎn)將合閘回路斷開(kāi)，直到開(kāi)關(guān)跳開(kāi)發(fā)電機(jī)滅磁失壓相位擺開(kāi)，使得TJJ接點(diǎn)斷開(kāi)， MΩ電阻使TBJV繼電器達(dá)不到動(dòng)作電流值而失磁，其閉接點(diǎn)接通，HBJ再次勵(lì)磁，進(jìn)行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開(kāi)關(guān)油壓下降，開(kāi)關(guān)禁止操作了，待開(kāi)關(guān)壓力正常之后，超過(guò)2秒DCS的合閘接點(diǎn)已經(jīng)返回?cái)嚅_(kāi)。（2）2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘原因在2201開(kāi)關(guān)非同期合閘后2號(hào)發(fā)電機(jī)組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護(hù)動(dòng)作原因?yàn)?號(hào)機(jī)組非同期合閘時(shí)，引起2號(hào)主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進(jìn)入差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作區(qū)，導(dǎo)致2號(hào)發(fā)變組保護(hù)裝臵中主變比率差動(dòng)保護(hù)、發(fā)變組比率差動(dòng)保護(hù)動(dòng)作跳閘。2號(hào)發(fā)電機(jī)組繼電保護(hù)生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問(wèn)題：（1）各級(jí)管理人員對(duì)安全工作抓的不嚴(yán)、不細(xì)不實(shí)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護(hù)制不嚴(yán)格，平時(shí)發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對(duì)于制度的執(zhí)行力不強(qiáng)。（2）值班員責(zé)任心不強(qiáng)，執(zhí)行操作不嚴(yán)肅。操作項(xiàng)執(zhí)行沒(méi)得到監(jiān)護(hù)人的明確指令，關(guān)鍵項(xiàng)操作沒(méi)有控制好節(jié)奏，鼠標(biāo)點(diǎn)擊過(guò)快，監(jiān)護(hù)人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過(guò)來(lái)，實(shí)際上失去監(jiān)護(hù)的作用。（3）對(duì)電氣二次回路學(xué)習(xí)掌握不透，對(duì)操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（4）機(jī)組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級(jí)管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過(guò)于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。防范措施：（1）全員進(jìn)行安全活動(dòng)，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對(duì)操作票制度學(xué)習(xí)和檢查，安全活動(dòng)討論，深入現(xiàn)場(chǎng)檢查落實(shí)成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（2）針對(duì)值班員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)規(guī)程制度執(zhí)行不嚴(yán)的現(xiàn)象，強(qiáng)化值班員責(zé)任心教育，通過(guò)對(duì)本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進(jìn)一步理解安全責(zé)任制的嚴(yán)肅性，通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴(yán)肅的現(xiàn)象。（3）針對(duì)部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專(zhuān)業(yè)專(zhuān)工對(duì)重點(diǎn)電氣二次回路及跨專(zhuān)業(yè)的盲點(diǎn)進(jìn)行講課。（4）?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操在同期操作畫(huà)面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動(dòng)級(jí)?軟手操，拉合閘試驗(yàn)用硬手操完成，1號(hào)機(jī)已經(jīng)完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。（5）將原有BT1B同期檢定繼電器進(jìn)行更換同型號(hào)的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點(diǎn)串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗(yàn)室進(jìn)行繼電器的動(dòng)作值試驗(yàn)，兩繼電器動(dòng)作值應(yīng)相同。1號(hào)發(fā)變組已完成，其它機(jī)組C檢進(jìn)行。（6）機(jī)組檢修后應(yīng)進(jìn)行假同期試驗(yàn)，每次停機(jī)后要求對(duì)TJJ繼電器的接點(diǎn)進(jìn)行檢查，從技術(shù)上檢驗(yàn)同期裝臵及回路良好。（7）機(jī)組啟停并網(wǎng)時(shí)單元人員多，除現(xiàn)場(chǎng)操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠(yuǎn)離控制盤(pán)2米以外。負(fù)責(zé)人：陳德新。四、值班人員值班紀(jì)律松散造成誤操作機(jī)組跳閘事故 1．事故經(jīng)過(guò)1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運(yùn)行誤將運(yùn)行中的2發(fā)電機(jī)電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，造成運(yùn)行中的2機(jī)組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機(jī)保護(hù)動(dòng)作機(jī)組跳閘事故。該廠2兩臺(tái)機(jī)組運(yùn)行，調(diào)度令晚峰后停1機(jī)做備用。20時(shí)31分，值長(zhǎng)令：?1發(fā)電機(jī)解列轉(zhuǎn)備用?。20時(shí)40分，1機(jī)斷路器切開(kāi)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護(hù)人沒(méi)有對(duì)操作票余下的項(xiàng)目繼續(xù)進(jìn)行操作，如斷開(kāi)1機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)等，而是坐下閑談，班長(zhǎng)也沒(méi)有進(jìn)行糾正。22時(shí)20分，班長(zhǎng)令操作人、監(jiān)護(hù)人到1發(fā)電機(jī)小間拉開(kāi)1發(fā)電機(jī)出口隔離開(kāi)關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機(jī)小間，在沒(méi)有核對(duì)設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)，也沒(méi)有進(jìn)行唱票和復(fù)送的情況下，將2機(jī)02甲、02乙電壓互感器隔離開(kāi)關(guān)拉開(kāi)，當(dāng)即造成2機(jī)兩組電壓互感器全部失壓，強(qiáng)勵(lì)動(dòng)作，無(wú)功大量上漲（表計(jì)已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機(jī)組復(fù)合過(guò)流保護(hù)動(dòng)作跳開(kāi)發(fā)電機(jī)組出口及滅磁斷路器。23時(shí)經(jīng)對(duì)設(shè)備檢查無(wú)異常后將2機(jī)并入系統(tǒng)。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無(wú)法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門(mén)未能認(rèn)識(shí)到電氣防誤閉鎖裝臵對(duì)安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對(duì)以人為本認(rèn)識(shí)模糊。（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴(yán)肅，一項(xiàng)操作未完全結(jié)束，無(wú)故隨意中止操作。運(yùn)行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進(jìn)行，但操作人員在該次操作中，在完成盤(pán)面上拉開(kāi)發(fā)電機(jī)斷路器后，沒(méi)有按照操作票票面內(nèi)容進(jìn)行連續(xù)的拉開(kāi)發(fā)電機(jī)隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來(lái)的操作在時(shí)隔近2小時(shí)后進(jìn)行，嚴(yán)重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進(jìn)行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個(gè)關(guān)口失去作用。（3）勞動(dòng)紀(jì)律渙散。電氣運(yùn)行班長(zhǎng)在1機(jī)解列后沒(méi)有督促監(jiān)護(hù)人、操作人把整個(gè)操作進(jìn)行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負(fù)責(zé)人帶頭違反勞動(dòng)紀(jì)律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護(hù)人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負(fù)責(zé)人沒(méi)有對(duì)操作人的精神狀態(tài)認(rèn)真分析，沒(méi)有交代操作注意事項(xiàng)，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。（4）沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行?四把關(guān)，四對(duì)照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護(hù)人、操作人沒(méi)有執(zhí)行?四對(duì)照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到1發(fā)電機(jī)開(kāi)關(guān)間隔進(jìn)行操作，卻誤走到運(yùn)行中的2發(fā)電機(jī)間隔。操作中，沒(méi)有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯(cuò)誤操作繼續(xù)進(jìn)行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。（5）人員培訓(xùn)不到位，運(yùn)行人員對(duì)于運(yùn)行中出現(xiàn)的異常狀況沒(méi)有引起高度重視。在運(yùn)行人員錯(cuò)誤拉開(kāi)運(yùn)行中發(fā)電機(jī)電壓互感器的一組隔離刀閘時(shí)，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護(hù)人缺乏判斷能力，沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯(cuò)誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開(kāi)，致使保護(hù)動(dòng)作發(fā)電機(jī)跳閘。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運(yùn)行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。（2）加強(qiáng)勞動(dòng)紀(jì)律和安全生產(chǎn)的管理，嚴(yán)肅電業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)工作責(zé)任心。各級(jí)管理部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。（3）嚴(yán)格履行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開(kāi)關(guān)的實(shí)際位臵（開(kāi)關(guān)機(jī)構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時(shí)，認(rèn)真執(zhí)行?三核對(duì)?既：設(shè)備名稱(chēng)、編號(hào)和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個(gè)錯(cuò)誤：主開(kāi)關(guān)拉開(kāi)后，拉開(kāi)主閘刀，然后才能是拉開(kāi)電壓互感器閘