【正文】 63東刀閘在合位，663開關(guān)合上送電后，差動保護動作，開關(guān)跳閘。3．原因分析（1）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。作為主值班員，負責第二變電所主要工作，在值班長打電話說：?要操作了，是否給值長陳XX唱票了？。?李XX理解為讓第二變所值班人員進行操作，同時沒有認真執(zhí)行復(fù)誦制。在操作票不合格（即：原操作票中填寫?得值長令，開會研究，通知二配?不規(guī)范，同時漏寫?得二配值班負責人通知，1號聯(lián)絡(luò)變可以送電?）的情況下簽字，沒有盡到監(jiān)護人審票的職責。執(zhí)行操作票過程中，監(jiān)護人李XX沒有在操作票上，每操作完一項，畫?√?，執(zhí)行操作票流于形式，特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認一下?時，仍沒有引起李XX的重視。李XX反而說：?正常操作，不用聯(lián)系?（違反規(guī)程規(guī)定）繼續(xù)給張XX下令執(zhí)行合663開關(guān)的操作指令。是導(dǎo)致此次誤操作的主要原因。（2）第二變電所值班員張XX（操作人）沒有嚴格遵守執(zhí)行操作票管理制度和電業(yè)安全規(guī)程規(guī)定。填寫的操作票不合格，未盡到操作人的職責。特別是在監(jiān)盤人員劉XX提醒?合開關(guān)之前向二配值班人員確認一下?時，也沒有引起重視（違反規(guī)程規(guī)定），而是繼續(xù)執(zhí)行李XX的錯誤操作指令將663開關(guān)合上。是導(dǎo)致此次誤操作的直接原因。（3）值班長周XX沒有審查第二變電所操作票，未盡到值班長的工作職責。與第二變電所主值班員李XX聯(lián)系工作時，缺乏工作嚴肅性，沒有嚴格認真執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度。同時沒有要求第二變電所主值班員李XX進行復(fù)誦，違反規(guī)程規(guī)定，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個重要原因。（4）發(fā)電二部專工王XX沒有認真對待此次操作，操作前雖然到現(xiàn)場進行監(jiān)護，但沒有按照操作票管理規(guī)定及工作聯(lián)系匯報制度的要求進行監(jiān)督、監(jiān)護、檢查，沒有做到及時糾正此次操作中存在的問題。同時沒有起到第三監(jiān)護人的作用，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。（5）值長陳XX沒有認真對待此次操作，沒有正確履行值長的工作職責，在此次操作過程中沒有全面協(xié)調(diào)和統(tǒng)一指揮操作。在二配值班長周XX沒有審票的前提下，就允許第二變電所值班員唱票，同時進行批準操作票，是導(dǎo)致此次誤操作的又一個原因。4．暴露問題（1）撫順發(fā)電公司發(fā)電二部在安全管理工作上存在嚴重漏洞，各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細、不實。在運行工作管理上沒有真正做到操作前聯(lián)系工作時，嚴格執(zhí)行工作聯(lián)系匯報制度及在審核批準操作票方面認真執(zhí)行操作票管理制度。聯(lián)系匯報制度存在漏洞，如：規(guī)定二變值班員填寫完操作票后，經(jīng)當班主值班員審核后，可以通過電話向二配班長匯報后，經(jīng)同意后，允許代簽字，而后通過電話向值長唱票（即逐條匯報操作票內(nèi)容）同意后，允許代簽字。（2）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、值班員（操作人）張XX責任心不強、安全意識淡薄。沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。（3）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX審票不認真，批票環(huán)節(jié)上沒有執(zhí)行逐級審批程序。（4）值班長周XX安排工作不周密，二配（主控室）側(cè)系統(tǒng)變動情況（掛地線）未及時通知第二變所值班人員，沒有認真執(zhí)行操作票管理制度和工作聯(lián)系匯報制度。（5）第二變電所主值班員（監(jiān)護人）李XX、二配（主控室）值班長周XX對操作票把關(guān)不嚴。5．防范措施（1）要求各單位加強運行管理，特別要加強220kV系統(tǒng)、66kV系統(tǒng)和水源地線路運行工作的管理，加強?兩票三制?，認真執(zhí)行操作制度和監(jiān)護制度。（2）各單位要開展自查、自糾活動，對填寫和執(zhí)行的操作票、工作票進行認真檢查，對存在的問題通報并限期進行改正。各單位于8月30日前將自查情況報分公司安全監(jiān)督與生產(chǎn)部。（3）要求各單位完善現(xiàn)場模擬系統(tǒng)圖。所有操作要嚴格執(zhí)行模擬表演、?四對照?、復(fù)誦制、監(jiān)護制。（4）要求撫順發(fā)電公司立即制訂《操作票審批補充規(guī)定》，對運行聯(lián)系匯報制度進行修訂，不允許通過電話唱票和代簽字，必須當面審核、批準操作票。三、通遼發(fā)電總廠1號主變B相繞組損壞 1．事故經(jīng)過事故前追溯：2006年11月06日02時05分發(fā)現(xiàn)1號爐省煤器東側(cè)漏泄。請求D檢，得到批復(fù)后，07日12時47分發(fā)電機與系統(tǒng)解列，11月08日11時00分D檢結(jié)束。2006年11月9日1號機組準備起機。06時1號鍋爐點火。08時50分汽輪機沖轉(zhuǎn)。機組參數(shù)正常。09時00分1號發(fā)電機開始升壓，合上MK開關(guān)，合上DLDL4開關(guān)，轉(zhuǎn)子電流700A，220kv母線帶電壓239 kv。其他各參數(shù)正常。09時05分投入同期裝臵直流保險器，檢查同期閉鎖STA在閉鎖位臵，將同期方式切至自動，投入同期開關(guān)TTA，將同期裝臵復(fù)位，通知汽機投入同期允許，進行并網(wǎng)操作。監(jiān)護人唱票?按下1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，操作人邊復(fù)誦邊將光標點在操作端界面驅(qū)動級操作?合?按鈕上，按下，監(jiān)護人沒有確認，操作人和監(jiān)護人都沒覺出錯誤，又將光標點在確人執(zhí)行的按鈕，驅(qū)動級操作?合?按鈕上是2201開關(guān)傳動試驗用的，2201開關(guān)合閘立即跳開。同時，MK、DLDL4開關(guān)跳閘，1號主變本體壓力釋放閥噴油，值長命令停止起機操作。保護動作情況：主變差動速斷、發(fā)變組差動速斷、主變比率差動、主變工頻比率差動、主變輕瓦斯、重瓦斯、發(fā)電機過流I段保護動作，2號機故障錄波器、網(wǎng)控14號錄波器啟動。經(jīng)更換主變壓器后，于11月25日13時09分1號發(fā)電機組整體啟動并網(wǎng)成功，現(xiàn)帶負荷200MW，主變壓器和機組各項參數(shù)正常。設(shè)備損壞情況：1號主變壓器距上部鐵扼500mm處B相繞組突出100 mm, 突出部分寬度200 mm，嚴重變形需返廠修復(fù)。事故停止機組運行388小時，少發(fā)電量7760萬千瓦時，少供電量萬7489億千瓦時。無其他設(shè)備損壞。在1號主變故障的同時，2號機組跳閘，主變比率差動、發(fā)變組比率差動保護動作。其間鍋爐14號撈碎渣機，3號除塵泵，6號空壓機跳閘，機側(cè)EH循環(huán)泵、2號內(nèi)冷水泵、2號給水泵油泵、油凈化器、1號軸抽風機、泥漿泵跳閘。判斷保護誤動作后，10時57分2號發(fā)電機與系統(tǒng)并列。2．事故原因 直接原因：（1）運行人員在操作端界面上操作錯誤，在使用自動準同期裝臵并網(wǎng)時，按操作票順序，執(zhí)行?復(fù)歸1號發(fā)電機組自動準同期裝臵‘系統(tǒng)電壓低閉鎖’信號?后，應(yīng)操作?1號發(fā)電機組自動準同期啟動QA按鈕?，實際按下的是2201開關(guān)合閘按鈕，并且確認執(zhí)行。是本次事故發(fā)生的直接原因。（2）同期檢定繼電器TJJ接點絕緣不好，導(dǎo)致檢定繼電器接點經(jīng)常處在導(dǎo)通狀態(tài)， MΩ。能夠?qū)ê祥l回路，當有合閘電源時能夠使合閘接觸器充分勵磁，去合上2201開關(guān)，失去非同期閉鎖的作用。是本次事故發(fā)生和擴大的主要原因。根本原因：（1）操作中沒有認真執(zhí)行操作監(jiān)護制，操作人在操作端界面上將光標指到要操作的位臵，沒有經(jīng)過監(jiān)護人的執(zhí)行指令。在日常的管理中，發(fā)現(xiàn)過執(zhí)行操作監(jiān)護制不認真，在操作端界面操作節(jié)奏控制不規(guī)范的問題，但糾正的不夠堅決。沒有按集團公司安全生產(chǎn)理念指導(dǎo)安全運行管理。（2）操作端界面設(shè)計不夠人性化，將不同結(jié)果的操作設(shè)在同一界面，而且密度較大，預(yù)選操作后提示不明顯，在操作中容易選錯位臵造成誤操作。沒有做好通過完善技術(shù)措施來預(yù)防事故的工作。（3）設(shè)備維護不夠，對于同期檢定繼電器這樣重要和關(guān)鍵的設(shè)備，缺乏日常監(jiān)督檢查的技術(shù)措施，不能及時發(fā)現(xiàn)存在的隱患，使其在該起作用時失去功能。擴大原因：（1）2201開關(guān)第二次合閘原因是，DCS的合閘脈沖為2秒， MΩ導(dǎo)通，當按下?驅(qū)動級?2201合閘按鈕后，合閘K2615接點接通，2201開關(guān)進行了合閘，合閘保持繼電器HBJ勵磁并保持。合閘后152ms變壓器B絕緣擊穿，發(fā)生單相接地，61ms跳開2201開關(guān)。在2201開關(guān)跳開之前，發(fā)電機被拉入同步，所以TJJ繼電器的接點閉合，直到2201開關(guān)跳開。開關(guān)跳閘過程中，保護跳閘接點仍然在導(dǎo)通狀態(tài)，則TBJ1動作，其接點去啟動防跳繼電器TBJV，TBJV勵磁，其閉接點將合閘回路斷開，直到開關(guān)跳開發(fā)電機滅磁失壓相位擺開，使得TJJ接點斷開， MΩ電阻使TBJV繼電器達不到動作電流值而失磁，其閉接點接通，HBJ再次勵磁，進行了第二次合閘。經(jīng)2次分合后，2201開關(guān)油壓下降，開關(guān)禁止操作了，待開關(guān)壓力正常之后，超過2秒DCS的合閘接點已經(jīng)返回斷開。（2）2號發(fā)電機組跳閘原因在2201開關(guān)非同期合閘后2號發(fā)電機組跳閘，經(jīng)與設(shè)備生產(chǎn)廠家共同分析，保護動作原因為1號機組非同期合閘時，引起2號主變高壓側(cè)電流出現(xiàn)非正常變化，產(chǎn)生差流，進入差動保護動作區(qū)，導(dǎo)致2號發(fā)變組保護裝臵中主變比率差動保護、發(fā)變組比率差動保護動作跳閘。2號發(fā)電機組繼電保護生產(chǎn)廠：南京南瑞繼電。3．暴露問題：（1）各級管理人員對安全工作抓的不嚴、不細不實，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴，特別是執(zhí)行操作監(jiān)護制不嚴格，平時發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象糾正的不夠，對于制度的執(zhí)行力不強。（2）值班員責任心不強，執(zhí)行操作不嚴肅。操作項執(zhí)行沒得到監(jiān)護人的明確指令，關(guān)鍵項操作沒有控制好節(jié)奏，鼠標點擊過快，監(jiān)護人因唱票和在操作票打溝，操作節(jié)奏反應(yīng)不過來，實際上失去監(jiān)護的作用。（3）對電氣二次回路學習掌握不透，對操作端界面上的按鈕在二次回路的位臵了解的不夠。（4）機組并網(wǎng)前單元人員多，操作環(huán)境不好，各級管理人員按上崗制度到位是好事，但都想看清操作和參數(shù)，過于靠前，忽略了操作執(zhí)行人員的主體地位。防范措施：（1）全員進行安全活動，討論此次事故，吸取教訓(xùn)，組織對操作票制度學習和檢查，安全活動討論，深入現(xiàn)場檢查落實成果，糾正存在的不符合現(xiàn)象，直至不折不扣地執(zhí)行。（2）針對值班員責任心不強，對規(guī)程制度執(zhí)行不嚴的現(xiàn)象，強化值班員責任心教育，通過對本次事故相關(guān)人員的處理，要全體人員進一步理解安全責任制的嚴肅性，通過嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范操作制度的執(zhí)行，糾正操作態(tài)度不嚴肅的現(xiàn)象。（3）針對部分值班員電氣二次回路掌握不透，安排專業(yè)專工對重點電氣二次回路及跨專業(yè)的盲點進行講課。（4）?驅(qū)動級?軟手操在同期操作畫面中，容易發(fā)生誤操作，封閉?驅(qū)動級?軟手操，拉合閘試驗用硬手操完成，1號機已經(jīng)完成，其它機組C檢進行。（5）將原有BT1B同期檢定繼電器進行更換同型號的新繼電器，新增一塊DT13同期檢定繼電器，兩塊同期繼電器的交流電壓線圈并聯(lián)，兩接點串聯(lián)后接入同期閉鎖回路。在試驗室進行繼電器的動作值試驗，兩繼電器動作值應(yīng)相同。1號發(fā)變組已完成，其它機組C檢進行。（6）機組檢修后應(yīng)進行假同期試驗，每次停機后要求對TJJ繼電器的接點進行檢查，從技術(shù)上檢驗同期裝臵及回路良好。（7）機組啟停并網(wǎng)時單元人員多，除現(xiàn)場操作人員外，其它人員不能參與指揮，遠離控制盤2米以外。負責人：陳德新。四、值班人員值班紀律松散造成誤操作機組跳閘事故 1．事故經(jīng)過1989年11月17日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于運行誤將運行中的2發(fā)電機電壓互感器隔離開關(guān)拉開，造成運行中的2機組兩組電壓互感器全部失壓，發(fā)電機保護動作機組跳閘事故。該廠2兩臺機組運行，調(diào)度令晚峰后停1機做備用。20時31分，值長令：?1發(fā)電機解列轉(zhuǎn)備用?。20時40分，1機斷路器切開，發(fā)電機與系統(tǒng)解列。但操作人、監(jiān)護人沒有對操作票余下的項目繼續(xù)進行操作，如斷開1機出口隔離開關(guān)等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監(jiān)護人到1發(fā)電機小間拉開1發(fā)電機出口隔離開關(guān)，兩人雖然拿著操作票，但卻走到2機小間，在沒有核對設(shè)備名稱、編號，也沒有進行唱票和復(fù)送的情況下，將2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關(guān)拉開，當即造成2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲（表計已不能顯示），靜子電流劇增，發(fā)電機組復(fù)合過流保護動作跳開發(fā)電機組出口及滅磁斷路器。23時經(jīng)對設(shè)備檢查無異常后將2機并入系統(tǒng)。2．事故原因（1）生產(chǎn)管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設(shè)施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發(fā)生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產(chǎn)和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。（2）執(zhí)行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結(jié)束，無故隨意中止操作。運行操作應(yīng)按照操作票內(nèi)容和程序連續(xù)進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發(fā)電機斷路器后，沒有按照操作票票面內(nèi)容進行連續(xù)的拉開發(fā)電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執(zhí)行的要求，致使操作前進行的模擬預(yù)演失去意義，防止事故發(fā)生的第一個關(guān)口失去作用。（3）勞動紀律渙散。電氣運行班長在1機解列后沒有督促監(jiān)護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產(chǎn)管理形同虛設(shè)。分散了本次操作中操作人、監(jiān)護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態(tài)認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發(fā)生的第二道關(guān)口失去作用。（4）沒有嚴格執(zhí)行?四把關(guān)，四對照?制度。本次操作雖有操作票，但監(jiān)護人、操作人沒有執(zhí)行?四對照?規(guī)定，在精力不集中的前提下，應(yīng)到1發(fā)電機開關(guān)間隔進行操作，卻誤走到運行中的2發(fā)電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規(guī)程規(guī)定執(zhí)行唱票、復(fù)誦程序，致使本應(yīng)發(fā)現(xiàn)的錯誤操作繼續(xù)進行，防止本次事故發(fā)生第三道重要關(guān)口失去作用。（5）人員培訓(xùn)不到位，運行人員對于運行中出現(xiàn)的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發(fā)電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產(chǎn)生，但操作人和監(jiān)護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經(jīng)發(fā)生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發(fā)電機跳閘。3．防范措施（1）立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產(chǎn)環(huán)境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產(chǎn)考核。（2）加強勞動紀律和安全生產(chǎn)的管理，嚴肅電業(yè)安全生產(chǎn)責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。（3）嚴格履行監(jiān)護復(fù)誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關(guān)的實際位臵（開關(guān)機構(gòu)、拐臂、分合閘指示器）和電度表停轉(zhuǎn)等；操作時，認真執(zhí)行?三核對?既：設(shè)備名稱、編號和位臵，防止誤操作。另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關(guān)拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘