【正文】 區(qū)域檢修公司制定的《管理人員上崗到位管理規(guī)定》，對外圍作業(yè)的監(jiān)督檢查和指導不夠，日常管理上存在薄弱環(huán)節(jié)。（3）生產現場以外的安全管理存在盲區(qū)，施工組織不力，在兩個單位配合的工作中，主體單位沒有指定工作負責人，使其工作中沒有針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，沒有采取安全防護措施，作業(yè)人員冒險作業(yè)。根本原因（1）作業(yè)人員安全意識淡薄，自我防護意識差，對危險缺乏識別和控制能力，沒有把?四不傷害?落到實處。2．事故原因 直接原因（1）液壓升降車前部與萬能試驗機底部（底座中間為空腔結構）前端接觸面積小，沒有全部落實就盲目拖動液壓升降車，產生晃動，從而使萬能試驗機底部右前方（西南角）與液壓升降車接觸面脫開落空，重心偏斜，造成傾翻，是事故的直接原因之一。汽機分公司起重班李XX見狀立即聯系救護車，約10點30分左右救護車趕到現場后將張XX（傷者）送至通遼市醫(yī)院。10點20分，6人開始使用液壓升降車拉動、水平搬運萬能試驗機，此時鄭志在北側拉液壓升降車，李XX、楊XX在東側扶萬能試驗機，楊XX在西側北面、張XX在西側南面扶萬能試驗機，李XX在西側一旁觀看，萬能試驗機在移動中，先向北側傾斜一下，鄭XX見狀立即停止拉車，但萬能試驗機由北向西南、向南弧線晃動傾翻（見示意圖）。此時6人共同將萬能試驗機從叉車上利用兩塊木板墊在窗臺上，、西側一塊木板長約2米、尾部分兩處用磚塊墊起進行找平。9時40分，李XX、楊XX、鄭XX、張XX4人到達新焊訓中心一樓南側東數第一個房間處（事故發(fā)生地點，房間南北向，窗戶在南側），此時制粉分公司叉車已將萬能試驗機（、）運至新焊訓中心一樓南側東數第一個房間窗臺上靠里側一些位臵，萬能試驗機處于直立位臵。（4）集團公司所屬各單位對這起事故要引以為戒，加大反習慣性違章的工作力度，加強各項安全措施的落實，杜絕類似 事故的發(fā)生；加強班組管理，實現安全生產管理重心下沉，認真開展危險點分析和預控工作，確保各項安全生產指標的完成。強化安全基礎管理工作；認真查找所屬發(fā)電企業(yè)在安全管理、設備狀況、人員素質等方面存在的薄弱環(huán)節(jié)，理清工作思路，制定改進措施，提高安全生產管理水平。對設備缺陷和裝臵性違章進行一次徹底的治理，堅決杜絕各類違章行為，確保人身和設備的安全。事故發(fā)生后，江西分公司、南昌發(fā)電廠沒有及時將事故情況向集團公司生產調度室和安全生產職能部門報告。（4）安全培訓工作存在較大差距，職工自我防護能力差；班組安全活動流于形式，且沒有針對性。（3）對設備缺陷疏于管理，現場安全狀況極差，無法滿足正常生產需要。（2）制度不健全，修訂不及時，工作人員職責不清。3．暴露問題（1）各級安全生產第一責任人和安全生產工作負責人工作不到位。由于存在以上種種問題，沈XX從4米高的集電架平臺墜落。（6）集電架平臺無安全護欄。（5）新滑線投運后，舊滑線支架未及時拆除。（4）在設備運行當中處理缺陷。按要求，在沒有采取其它安全措施的情況下，在高度超過1．5米的平臺上作業(yè)時，必須使用安全帶。但事故責任人沒有履行工作票手續(xù)，無票、無監(jiān)護人、無安全措施工作。（2）違反工作票制度，無票作業(yè)。2．事故原因（1）超職責范圍擅自處理應由檢修人員處理的設備缺陷。班組人員得知后，立即組織人員將其送往醫(yī)院就治。司機章X隨 即將此情況告知燃運副班長沈XX，沈XX便趕到距地面4米高的5龍抓集電架平臺上處理缺陷，5分鐘后電源恢復，龍抓司機繼續(xù)卸煤。反事故措施要真正落實。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業(yè)務水平。（1）嚴格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。（3）1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發(fā)生甩負荷。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。（2）工作票執(zhí)行過程中的嚴重不到位。（1）工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱上，不慎造成人身燒傷。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。此時2機負荷由50MW下降，經2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將0廠高變低壓側620開關合上（由于北母失壓，0廠高變無電），斷開622開關，造成廠用電全停，2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向＃1101開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關?三角機構箱?處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫(yī)院治療。事故前1機組計劃小修，2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，＃1100為母聯開關，0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。二、檢修人員誤上帶電間隔造成燒傷事故 1．事故經過1999年6月1日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關?三角機構箱?，在作業(yè)中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。（3）、對職工加強 應急處理和救援的教育。并執(zhí)行監(jiān)護制度。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。（2）、檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。第四篇：典型事故案例部分典型事故案例匯編安全監(jiān)督與生產部 2007年4月4日第一部分 人身事故篇一、安全措施不全造成檢修人員在電除塵內觸電死亡事故1．事故經過2003年5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發(fā)現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”，即：袖口緊、下擺緊、褲腳緊；不要戴手套、圍巾；女工的發(fā)辮更要盤在工作帽內，不能露出帽外。如要扣緊袖口，不要戴圍巾等，上海某紡織廠就曾經發(fā)生過一起這樣的事故。小吳一邊喊叫，一邊拼命掙扎，等其他工友聽到喊聲關掉鉆床，小吳的手套、工作服已被撕爛，右手小拇指也被絞斷。2002年4月23日，陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業(yè)。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業(yè)，即使在操作旋轉機械時，也不會想到這樣不對，但是操作旋轉機械最忌戴手套。工作服裝不僅僅是一個企業(yè)員工的精神面貌，更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。五、旋轉作業(yè)戴手套，違反規(guī)定手指掉不同的工種都有不同的工作服裝。上面這個例子就是因為作業(yè)環(huán)境狹小，進行特殊工件加工時，沒有專門的安全措施和防護裝置而引發(fā)的傷害事故。四、環(huán)境狹小藏兇險，沒有措施惹禍端在機械作業(yè)中，各種機械設備都有一定的安全作業(yè)空間，機械設備之間安置不能太過緊密，否則，在一臺機械工作時，其危險的工件等物會對臨近的機械操作人員造成傷害。麻痹大意只會招來傷害。2001年8月17日下午，河北某機械廠職工李某正在對行車起重機進行檢修，因為天氣熱，李某有點發(fā)困，他就靠在欄桿上休息，結果另一名檢修人員開動行車，李某沒注意，身體失去平穩(wěn)而掉下，結果造成嚴重摔傷。如果你有，就趕快改正吧。三、習慣不能成自然，休息也得想安全我們在工作中，可能會經常做一些不安全的行為，有一些行為可能是不經意和習慣做出的，但不知你是否想過，就是這些小小的習慣行為，有時會造成終生?的后悔，甚至是付出生命的代價。我們千萬不要再冒失用手的危險去驗證它的正確性。右手突然被卷入粉碎機的入料口，手指就給削掉了。以前他也多次用手操作，也沒出什么事，所以他覺得用不用木棒無所謂。1999年8月17日上午，浙江一注塑廠職工江某正在進行廢料粉碎。結果造成了不可挽回的惡果。當你拆除了安全裝置后，這只“老虎”就隨時會傷害我們的身體。安全意識低是造成傷害事故的思想根源，我們一定要牢記：所有的安全裝置都是為了保護操作者生命安全和健康而設置的。引起該事故的主要原因就是烘干機馬達和傳動裝置的防護罩在上一班檢修作業(yè)后沒有及時罩上而引起的。待旁邊的同事聽到呼救聲后，馬上關閉電源，使設備停轉，才使朱某脫險。2000年10月13日，某紡織廠職工朱某與同事一起操作滾筒烘干機進行烘干 作業(yè)。在快刨到木板端頭時，遇到節(jié)疤，木板抖動，李某疏忽，因這臺刨床的刨刀沒有安全防護裝置，右手脫離木板而直接按到了刨刀上，瞬間李某的四個手指被刨掉。下面這兩個案例就是違章作業(yè)造成安全裝置失效而引發(fā)的事故。一、裝置失效釀苦果，違章作業(yè)是禍根違章作業(yè)是安全生產的大敵，十起事故，九起違章。原因雖然是多方面的，但一些操作人員的安全意識薄弱卻是事故發(fā)生的根本原因。非電器工作人員嚴禁進行電氣接線作業(yè)，在爐膛內等狹窄的特殊環(huán)境下作業(yè)，工作負責人要事先做好安全防范措施并設立監(jiān)護人。在金屬容器內和特別潮濕的地方作業(yè)安全電壓不能超過12伏。因爐膛剛噴了水，在狹窄潮濕的情況下，行燈頭把線有破損漏電，而趙某手套、工作服和鞋也都處于潮濕狀態(tài)，導致手握漏電把線觸電的事故發(fā)生。趙某與另一工人劉某在爐膛清理保溫磚，一次趙某手持行燈準備換一個位置掛燈時，忽然觸電被擊倒，劉某大聲呼救，當韓某拉下電源刀閘時，趙某已經死亡。因電工都出去干活了，李某沒有找到電工，便回班拉來了行燈，準備自己把燈接上。檢修班工人先將爐內清灰噴水，然后進入爐膛。三、不用安全電壓 行燈漏電傷人事故經過某廠正在大修。（5）完善車間、班組“安全生產五同時制度”，建立個人安全生產檔案，對不具備本職崗位所需安全素質的人員，進行培訓或轉崗；安排工作時，要及時了解職工的安全思想狀態(tài)，以便對每個人的工作進行周密、妥善的安排，并嚴格執(zhí)行工作票制度，確保工作人員的安全可控與在控。（3）完善設備停送電制度，制訂設備停送電檢查卡。工作班成員要互相監(jiān)督，嚴格執(zhí)行《安規(guī)》和企業(yè)的規(guī)章制度。（4）該公司領導對“安全第一，預防為主”的安全生產方針認識不足，存在輕安全重經營的思想，負有直接管理責任?！兑?guī)定》下發(fā)后組織學習并進行了考試。（2）工作組成員張某雖為工作班成員，在工作中未有效地進行安全監(jiān)督、提醒，未及時制止刁某的違章行為，是此次事故的原因之一。原因分析（1）刁某已參加工作10余年，一直從事電氣作業(yè)并獲得高級維修電工資格證書；在本次作業(yè)中刁某安全意識淡薄，工作前未進行安全風險分析確認，在拆除電焊機電源線中間接頭時，未檢查確認電焊機電源是否已斷開，在電源線帶電又無絕緣防護的情況下作業(yè)，導致觸電。刁某安排工作組成員張某拆除電焊機二次線，自己拆除電焊機一次線。二、檢修電焊機觸電死亡安全事故事故經過2002年05月17日，某電廠檢修班職工刁某帶領張某檢修380V直流焊機。作業(yè)單位對合成泵房內AA1202PH計儀表檢修作業(yè)危害識別不全面，沒有意識到該區(qū)域作業(yè)存在氫氰酸中毒的風險。（二）管理原因趙某違章作業(yè)。氫氰酸具有易燃、易爆、劇毒的特點，可經消化道、呼吸道、皮膚三條途徑進入人體。五、初步原因分析（一）直接原因趙某作業(yè)之前未對所作業(yè)檢修，進行危險評估和預想分析，未辦理設備檢修票證手續(xù)，未佩戴勞動防護用品，嚴重違章操作、長時間吸入較高濃度氫氰酸是該起事故的直接原因。四、事故傷亡情況死亡一人。三、事故經過 2008年11月6日，10時05分，撫順石化腈綸化工廠丙烯腈車間，崗位操工關某發(fā)現該裝置合成泵房AA1202PH計儀表測量值不準，打電話向儀表維修人員報修，儀表維修工趙某接到電話后，于10時20分到現場查看情況。裝置由中石化蘭州設計院設計，1900年11月投產。當班人員李某在10:00—11:00左右，到儀表車間四樓會議室（分析班在儀表車間三樓）張貼醫(yī)療報銷票據。第三篇：典型事故案例一、東北煉化工程公司丙烯腈裝置中毒死亡事故2008年11月6日，東北煉油工程公司，撫順工程建設第四分公司，儀表車間一名儀表維修工，在撫順石化腈綸廠，丙烯腈裝置現場處理故障過程中發(fā)生中毒死亡事故，現將事故情況進行通報。四、摔傷事故2006年7月11日0:20，儀化瓶片生產中心二裝臵動力崗位甲班操作工馮某某騎電動自行車到現場巡檢時，因連續(xù)陰雨，道路有積水，車輛打滑，馮某某不慎摔倒導致右腳踝關節(jié)處錯位并骨折。操作人員對排盡管線堵塞情況判斷不清，自我保護意識不強，同時現場作業(yè)空間狹小是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：設備定期作業(yè)未按作業(yè)指導書要求執(zhí)行，降溫時間短，溫度未降到位。長絲二裝臵安全管理上存在漏洞，對這種操作中可能存在熔體從接受槽中反濺后飛出的危害認識不足，也是事故發(fā)生的間接原因。事故原因：過濾器切換過程中，閥門內漏產生降解物和熔體殘渣，在排放的過程中形成了一定的壓力，在放流口有部分的堵塞，當閥門開大時，熔體及降解氣體突然噴出，從接受槽中反濺后飛出，是事故發(fā)生的直接原因?；ぱb臵安全生產責任制未能真正落實到位，現場安全管理不夠，當班職工未能正確佩戴勞動保護用品，對公司有關部門及上級檢查中多次查出的職工不按規(guī)定正確佩戴勞動防護用品的老毛病臵若罔聞、熟視無睹，未能根本徹底整改，是事故發(fā)生的管理原因。操作工李某某安全意識淡薄，違反化工裝臵安全操作規(guī)程：“當發(fā)現玻璃冷凝器放空閥冒氣嚴重時，應將反應釜切出，待玻璃冷凝器溫度自然冷卻后，再加水”規(guī)定，打開冷卻水進水閥直接給玻璃冷凝器加冷水，大量的冷卻水進入冷凝器上部，殼層內的水迅速汽化，瞬間產生較高壓力，導致玻璃冷凝器受壓爆裂，是事故發(fā)生的直接原因。操作人員在處理管線閥門堵塞的過程中，未采取必要的安全措施，未按規(guī)定配戴防護面罩、石棉手套等勞動保護用品，是事故發(fā)生的重要原因。事故原因：工藝處理不徹底，操作人員在處理沖洗管線第二道截止閥堵塞作業(yè)過程中，關閉了酯化反應器出料閥，少量殘留液體1,4丁二醇在熔體管線中被夾套熱媒加熱為1,4丁二醇蒸汽，作業(yè)時卻未采取有效泄壓安全措施，是事故發(fā)生的直接原因。三、灼 燙2005年9月8日10:30，儀化工程塑料廠聚合裝臵清洗酯化反應器至預縮聚反應器之間熔體管線上方的1,4丁二醇沖洗管線，操作人員發(fā)現第二道閥門堵塞，便將該管線第二道截止閥閥芯拆下疏通。在《長絲卷繞崗位作業(yè)