【正文】 位責任制流于形式，形同虛設(牌已銹蝕，長時間不掛牌)o也沒有人對巡檢制度的執(zhí)行進行檢查和督促。(5)罐區(qū)閥組各閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易在操作中造成失誤。(6)該油罐區(qū)屬一級防火防爆區(qū)，拖拉機等機動車輛理應禁入，但廠里對外單位機動車頒發(fā)通行證管理不嚴，手扶拖拉機手竟持過期的通行證將拖拉機從油罐區(qū)旁的馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了“10．21”火災事故的發(fā)生。(7)油罐的消防泡沫線未按正規(guī)設計，自1988年投用后沒有認真檢查完好的狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥沒有安裝上(4個閥埋在土下，一個也沒安上)，長期沒有發(fā)現(xiàn)，在救火中泡沫是短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火的時機。(8)防火堤內的排水明溝出罐區(qū)沒有按規(guī)定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。(9)該油罐區(qū)缺乏符合消防規(guī)范的總體設計，建成的汽油罐區(qū)一直沒有形成環(huán)形消防通道，造成火災時普通消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅的時間。事故原因的分析 7．3．4 事故教訓7．3．4．1 預防事故必須加強法制本次事故，從根本上說，是由于管理人員和操作人員長期不重視安全法律法規(guī)造成的，是這個廠對火險隱患整改不力所致。據(jù)消防部門調查，310號油罐所在的罐區(qū)建于1965年，1982年改建為汽油罐，工程實施過程中既沒有按消防規(guī)范對消防安全設施、道路等進行改造，也未按規(guī)定要求辦理防火審批手續(xù)，整個罐區(qū)沒有消防通道，未按規(guī)定設置防火堤。此外，消防設施不足，已有的也多數(shù)損壞，不能發(fā)揮作用。特別嚴重的是庫區(qū)對機動車輛管理不嚴，未裝阻火器的機動車輛可以隨意進出。這次大火的火種就是未裝阻火器的拖拉機帶入的。對于這些問題，南京市消防部門曾多次發(fā)出重大火險隱患通知書，要求其盡快整改。93年8月3日和9月17日也曾先后兩次發(fā)出通報，并責成其將整改情況在9月30日前報市防火委員會，但該廠仍未重視。由于這個廠長期忽視防火安全，近幾年不斷發(fā)生火險火情。就在去年6月30日，這個廠的鉑重整車間就因違章作業(yè)，致使氫氣罐燃燒爆炸，當場炸死3人。但這個廠仍未吸取教訓，致使轟動全國的“1021”大火發(fā)生。7．3．4．2 預防事故必須加強人的管理和教育這次火災經歷了一連串的環(huán)節(jié)，只要有一個環(huán)節(jié)不通，也不會釀成如此大的事故。然而，中石化總公司對石化工業(yè)的事故原因進行的統(tǒng)計結果表明，由于技術上沒有解決的問題或由于意外不可抗拒的原因造成事故的，幾乎沒有碰到，而事故卻經常出在管理上和紀律上。據(jù)了解，其他行業(yè)也存在類似的現(xiàn)象。這樣，消除和減少生產事故，所表現(xiàn)的是必然從生產過程的各個環(huán)節(jié)入手，運用科學的方法，超前管理，系統(tǒng)防范，做好生產的本質安全基礎工作。所強調的做法通常是企業(yè)安全管理必須加強領導，經常進行安全規(guī)章制度教育，落實安全經費，建設現(xiàn)場防護設施，強化安全檢查和隱患整改。這些都曾是企業(yè)安全管理行之有效的辦法和經驗。然而，從根本上講，這些成功都是外力作用的結果，沒有正常發(fā)揮生產者即管理和紀律的施承者的潛能，沒有創(chuàng)造出具有再生能力的“抗病”機體群。消除和減少生產事故，必須從生產的支承主體——人著手，加強對人的教育和管理，變行政管理為契約整合和自然追求，以達到安全再生的目的，也是減少生產事故的根本途徑。7．4 北京東方化工廠“97627”特別重大事故分析7．4．1 事故概況1997年6月27日晚，北京東方化工廠發(fā)生火災爆炸事故，死亡9人，傷39人，20余個1000~10000立方米的裝有多種化工物料的球罐被毀，直接經濟損失1．17億元。事故發(fā)生后，有關部門先后組織了三個專家組對事故原因進行調查，歷時3年半，終于在2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9r7’62739。39?！貏e重大事故作出批復，認定本次事故為責任事故。這次事故，且正值香港回歸的前夕，發(fā)生在首都北京，損失巨大，在國內外造成很壞的影響。7．4．2 事故原因分析事故表現(xiàn)出的現(xiàn)象與信息表明，此次事故經歷了四個階段：（1）（1）6月27日晚21時左右，罐區(qū)出現(xiàn)了可燃氣體泄漏；（2）（2）21時27分左右，發(fā)生第一次爆炸燃燒（油泵房爆炸）；（3）（3）21時42分左右乙烯B罐發(fā)生大爆炸；（4）（4）整個罐區(qū)發(fā)生大火。由此可見事故的演變過程存在著合乎邏輯的因果關系，即：泄漏的可燃氣體是印發(fā)第一次爆炸的因，而第二次爆炸既是泄漏的可燃氣體的果，又是引發(fā)乙烯B罐爆炸的因。調查證明，出現(xiàn)第一次爆炸前，整個罐區(qū)的空氣中已經彌漫著大量可燃氣體，其直接證據(jù)有：（1）21時5分，在罐區(qū)不同區(qū)域的職工都聞到可燃氣體的怪味；（2）21時10分左右，在控制室中的操作人員觀察到儀表盤上有可燃氣體的報警信號顯示。為了判定可燃氣體的來源，對當時罐區(qū)情況進行了分析：（1）在18個常壓立式罐內，裝有包括石腦油、輕柴油、加氫汽油、調質油、裂解汽油、碳九、燃料油、乙二醇在內的8種可燃物料；（2）在13個高壓球罐內裝有包括乙烯、丁二烯、抽余碳四、碳五、丙烷、混合 碳四在內的6種可燃物料；‘（3）約在20時30分左右，當班工人正將鐵路上的45節(jié)車皮輕柴油卸入常壓罐區(qū)。上述可燃物料中任何一種大量泄漏，都有可能成為可燃氣體。遇到火源，都會引起燃燒爆炸。因此，判斷首先泄漏的是何種可燃物料，必須經過嚴謹?shù)目茖W分析與鑒定，而不能僅僅根據(jù)表面現(xiàn)象，加以直觀的、非理性的分析就做出結論。在此次事故中，判斷首先泄漏的是何種可燃物料最直接的物證，應是在爆炸時死于現(xiàn)場人員的尸檢結果。因為死于現(xiàn)場人員的肺里與氣管中必然會保留有死亡前吸人的環(huán)境氣體。這些環(huán)境氣體中所含有的可燃氣體組分，則應是此次事故中首先泄漏的可燃氣體。北京市公安局刑事科學技術檢測中心對9位死者進行了尸檢，結果得出：在死于現(xiàn)場4人(其中3人死于油泵房附近，1人死予石腦油罐附近)的肺部與氣管中存在有石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，而無乙烯組分；死于醫(yī)院5人的肺部與氣管中既無石腦油、輕柴油和加氫汽油組分，也無乙烯組分。這是因為他們離開現(xiàn)場后還進行了呼吸，已將吸人的可燃氣體排出體外。這一檢測結果明確地證實：乙烯B罐大爆炸前，彌漫于罐區(qū)空氣中的可燃氣體是石腦油、輕柴油與加氫汽油油氣，而不是乙烯。按照事物發(fā)展的因果關系，在確定了引起此次事故的可燃氣體是石腦油油氣等之后，必然地要找出導致石腦油等可燃物料是從哪里及如何泄漏的相關證據(jù)：（1）6月27日20時工人交接班．接班工人的任務是將火車上45節(jié)車皮內的輕柴油卸入輕柴油罐區(qū)的B罐中。按照操作規(guī)程要求，應將通向輕柴油罐區(qū)的總閥門打開，而將通向石腦油罐氏的總閥門關閉(因二者共用一條管線)。（2）然而現(xiàn)場堪測結果證實．上述兩個總閥的實際狀態(tài)是：通向輕柴油罐區(qū)的總悶處于關閉狀態(tài)，無法向輕柴油罐卸入輕柴油；而通向石腦油罐區(qū)的總閥處于開啟狀態(tài)。因此從火車上卸下的大量輕柴油被錯誤地卸人到石腦油罐區(qū)的A罐中(石腦油罐區(qū)共有A、B、C、D4個罐，其中A罐的分閥處、于開啟狀態(tài))。（3）在6月27日20時之前的數(shù)據(jù)記 錄紙上記錄的數(shù)據(jù)是：石腦油A罐的液面高度為13．725米(滿裝為13．775米)。這說明，在接班前，A罐中已裝滿了石腦油。上述證據(jù)清楚地表明：6月27日20時工人接班后，由于通向輕柴油罐區(qū)的總閥和通向石腦油罐區(qū)的總閥分別處于錯關與錯開狀態(tài)，因此，使本應卸入輕柴油罐中的輕柴油被錯誤地卸到已裝滿石腦油的A罐中，從而導致大量的石腦油“冒頂”溢出?！懊绊敗币绯龅拇罅渴X油(其中不可避免地會混有輕柴油)揮發(fā)成可燃氣體，在微風的吹動下，很快整個罐區(qū)彌漫著高濃度的可燃石腦油等油氣。由此可以得出：從6月27日20時接班開始卸輕柴油，到21時左右人們聞到可燃氣體怪瞇和可燃氣體報警，再到21時27分左右油泵房爆炸燃燒，最后導致乙烯B罐被燒烤，于2l時42分左右發(fā)生突沸爆破等一系列事件相繼出現(xiàn)，從而構成了具有邏輯因果關系的事故鍵。2000年12月15日，國家經貿委對北京東方化工廠“9762739。39?！貏e重大事故作出批復。批復指出：經過調查取證、計算機模擬和鑒定分析，事故的直接原因是：在從鐵路罐車經油泵往儲罐卸輕柴油時，由于操作工開錯閥門，使輕柴油進入了滿載的石腦油A罐，導致石腦油從罐頂氣窗大量溢出(約637立方米)，溢出的石腦油及其油氣在擴散過程中遇到明火，產生第一次爆炸和燃燒，繼而引起罐區(qū)內乙烯罐等其他罐的爆炸和燃燒。主要依據(jù)是：(1)閥門狀態(tài)。事故調查發(fā)現(xiàn)，卸輕柴油前石腦油A罐是滿罐，卸油管通往石腦油A罐的兩道閥門均開著，通往輕柴油罐的總閥門卻關著。卸輕柴油時，輕柴油不能進人輕柴油罐，而只能從石腦油A罐底部管口進入石腦油A罐，并導致石腦油從罐頂外溢。(2)石腦油A罐基礎及附近地面被燒變色。石腦油A罐罐體無破裂現(xiàn)象，而防火堤內數(shù)干平方米石灰石地面，有2／3被積油燒至變色，其中約一半變成白色石灰；石腦油A罐的水泥基礎被燒裂并漏出鋼筋，上述情況只有在地面上存有大量積油并燃燒才能出現(xiàn)。而其他油罐著火后，防火堤內的地面和罐基礎完好。(3)經對事故遇難者所在位置的分析和微量化學分析，確定事故是因石腦油泄漏引起的。由于死于事故現(xiàn)場的4人都在石腦油A罐周圍(其中2人經證實是經乙烯罐區(qū)到石腦油罐區(qū)遇難的)，并對死者肺部取樣進行微量化學分析，證實含有石腦油成份而沒有乙烯，說明該4人死前吸人了泄漏的石腦油氣體。此外，從事故現(xiàn)場建(構)筑物破壞情況、現(xiàn)場所有人員的位置及傷亡情況，以及中心計算機記錄的壓力變化、地下排水溝系統(tǒng)爆燃痕跡、現(xiàn)場人證材料分析，并經國家爆炸實驗室計算機模擬等，均證明石腦油大量溢出是事故的直接原因。有關專家經對乙烯管道殘骸分析，沒有發(fā)現(xiàn)陳舊裂紋，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的結論。事故的直接原因暴露出北京東方化工廠安全生產管理混亂，崗位責任制等規(guī)章制度不落實。此外，也反映出罐區(qū)自動控制水平低，罐區(qū)與鍋爐房之間距離較近且無隔離墻等問題。綜上所述，北京東方化工廠“97627”事故是一起責任事故。國家經貿委的批復指出：實事求是、科學地分析事故原因，是總結經驗教訓、舉一反三的重要前提。要認真汲取事故教訓，落實安全規(guī)章制度，強化安全防范措施，進一步加強首都的安全生產管理工作，防止此類事故再次發(fā)生，確保首都和人民生命財產安全。7．4．3 事故教訓7．4．3．1 應建立并完善重大事故調查工作的法規(guī)與程序 事故，尤其像“627一類的特大事故是人們所不希望發(fā)生的，然而卻又是現(xiàn)今還無法完壘避免的，一旦當我們面對這種殘酷的現(xiàn)實時。我們所能選擇的唯一正確作法是，按照相應的法規(guī)與程序，進行科學的調查和理性的分析，查明事故的真正原因：總結經驗教訓：以便采取相應的措施與對策，使我們所付出的沉重代價能變?yōu)檎J識世界、改造世界的巨大財富。然而，無數(shù)客觀事實告訴我們，要真正做到這二點，有時是很困難的。這是因為事故調查不僅是一項技術性極其復雜的系統(tǒng)工程，而且是二項社會性很強的工作。對事故，尤其是對重大事故的調查與處理，不可避免地會涉及到有關單位、部門的利益，甚至會危及這些單位與部門領導人的個人前途。因此，事故調查工作有時會遇到阻力，受到干擾，難以及時地做出科學、客觀、公正的結論。有鑒于此，目前世界各國都制定、頒發(fā)了相應的法律、法規(guī)，成立超脫的事故調查專門機構。如1986年美國“挑戰(zhàn)者”號航天飛機事故，并不是由美國航空航天局組織調查，而是由美國總統(tǒng)任命的特別專家組進行調查。我國政府對事故調查工作十分重視，1989年國務院頒發(fā)了34號令，即《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》，對特大事故調查的組織領導等作了明確規(guī)定，對重大事故調查工作起到了積極作用。然而。近10年的實踐表明，34號令還存在著不完善之處，也與目前不斷發(fā)展的社會主義市場經濟不完全相適應。因此，應總結這些年重大事故調查工作正反兩方面的經驗教訓，并參照國外的先進作法，對34號令加以修改完善，盡快制訂出適合我國國情的重大事故調查法規(guī)，將我國的事故調查工作納入法制化、規(guī)范化、程序化的軌道，使事故調查能得出科學、客觀、公正的結論，達到防止和減少重大事故出現(xiàn)的目的。7．4．3．2 建立科學而嚴密的安全管理體系是預防事故的榱本保證歷史的經驗告誡我們，對于像東方化工廠這樣_類高危險性企業(yè)，必須建立起科學而嚴密的安全管理體系，才能有效地防止重大事故的發(fā)生?？茖W而嚴密的安全管理體系一般應包括：安全法規(guī)、安全標準、安全設施和安全文化等。雖然“62739。39。’特大事故的直接原因是操作失誤，但根本原因卻是企業(yè)在安全管理體制上存在嚴重疏漏。首先是安全教育不夠，從業(yè)人員的安全意淡薄，敬業(yè)精神與責任心不強，導致出現(xiàn)不應有的操作失誤。其次是安全設施存在問題，表現(xiàn)在兩方面：一是在設備的設計上沒有防止誤操作的技術設施，是出現(xiàn)誤操作的潛在因素；二是在出現(xiàn)操作失誤的時候，缺乏及時發(fā)現(xiàn)與信息反饋的技術設施。第三是在安全管理體制中的監(jiān)控、檢查機制不力，對企業(yè)內各個關鍵環(huán)節(jié)不能實施有效的安全監(jiān)控與檢查。從6月27日20時開始卸輕柴油到21時42分發(fā)生大爆炸，歷時1小時40分鐘。在此期間，只要能切斷事故鏈中的任何一個環(huán)節(jié)，都可能有效地制止事故的發(fā)生和發(fā)展。遺憾的是，由于該企業(yè)在安全管理體制和制度上的不健全，釀成悲劇。有關行政主管部門和所有企業(yè)都應從中吸取教訓，改善和加強安全管理工作。7．5 陜西興化集團公司“1．6”特大爆炸事故分析7．5．1 事故發(fā)生經過陜西興化集團有限責任公司是以重油為原料制合成氨、硝銨的中型化肥廠。I期工程生產硝銨11萬噸／年，于1970年建成投產；II期工程生產硝銨11萬噸／年，于1982年底建成投產。該廠硝銨的原料是氣氨和稀硝酸，其工藝流程：常壓中和，一段蒸發(fā)、造粒。I、II期生產工藝相同。1998年1月6日，II期硝銨三班，自16：50接班至2l：00，整個工藝平穩(wěn)，生產正常。21：00以后，I、II期硝銨中和崗位均發(fā)生氣氨壓力和流量波動，II期波動較大。班長商青于2l：30左右用電話通知在家的車間代生產主任周德虎：崗位氣氨波動，原因查不清。大約在同一時間也報告了廠值班調度張維鈞。張維鈞接崗位電話后，即將II期硝銨氣氨波動情況電話通知正在廠中心控制室進行正常工藝巡檢的值班調度長楊建黨。此時，也在廠中心控制室的見習調度石磊，聽說II期硝銨不正常后，先期到了生產現(xiàn)場。班長商青讓石磊(該同志剛從中心化驗室調任調度