勞動能力復審鑒定申請書[模版]-資料下載頁
2024-10-25 07:10本頁面
【正文】 ____________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話：_______________________________。事實與理由：_________________20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請人停工留薪期滿后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實鑒定材料的真實性，而被申請人卻有意規(guī)避擅自辦理，再結(jié)合被申請人受傷當時傷情，不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動能力鑒定委員會也未提前告知申請人有關鑒定的時間、地點及申請人在鑒定中相關權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關的診斷。此致天津市勞動能力鑒定委員會申請人：__________________年_____月_____日勞動能力鑒定申請書12工傷職工姓名:XXX。性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX。身份證件號碼：XXXXXXXXX。家庭住址：XXXXXXXX申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：XXX。申請方聯(lián)系電話：XXXXXXXX工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X用人單位名稱及地址：XXX工傷認定時間：XX年XX月XX日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級申請再次鑒定的事實與理由(內(nèi)容包括申請勞動能力鑒定的類別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時間)申請方：XXXXX年XX月XX日勞動能力鑒定申請書13xx市勞動能力鑒定委員會：申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工?，F(xiàn)申請對本人因工傷事故導致的傷病進行勞動能力鑒定。事實與理由：xxxx年xx月xx日，本人在xxx過程中受傷，隨即就醫(yī)治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進行xxxxxx手術。因本人出院后至今xxxx正?；顒邮芟?，特申請勞動能力鑒定，請求對本人勞動功能障礙程度作出鑒定。望予支持。申請人：xxxxxxx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書14申請人：張建開，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。因20xx年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20xx年12月23日復旦大學眼耳鼻喉科醫(yī)院門診診斷為：右眼被車禍傷1個月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20xx年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會保障局認定為工傷。由于我左眼在事故前已失明，現(xiàn)右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動能力鑒定。申請人：張建開xx年xx月xx日勞動能力鑒定申請書15申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。委托代理人：xx，xx律師事務所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。請求事項：請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進行勞動能力鑒定。事實與理由：20xx年2月9日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。申請人：xxx20xx年xx月xx日
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