勞動能力復審鑒定申請書[模版]-預覽頁
【正文】 ______，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。申請人當即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。此致__________勞動能力鑒定委員會申請人：_______________________年_____月_____日勞動能力鑒定申請書3申請人：江西xxxx有限公司地址：法定代表人：xxx公司董事長委托代理人：xxx，江西井岡律師事務所律師被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX申請事項申請人對吉安市勞動能力鑒定委員會于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動能力鑒定結(jié)論通知書有異議，現(xiàn)申請進行重新鑒定，要求依法撤銷吉安市勞動能力鑒定委員會的鑒定事實和理由20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車，雙方按搬運數(shù)量結(jié)算費用。吉安市人力資源和社會保障局據(jù)此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書。同時鑒定結(jié)論鑒定為傷殘十級也與事實不符，是錯誤的。事實與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學校師生進行大課間活動，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學生站隊、做操。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。20xx年7月6日經(jīng)巴中市勞動和社會保障局認定為工傷（認定書及病情附后）工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥：健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對（1）數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺；（2）頸椎活動受限；（3）、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸；（4）、右上肢持續(xù)性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。職業(yè):____。 __ 年 _ 月 __ 日，__市勞動和社會保障局認定申請人為因工 受傷，并出具麗工認__ 號工傷認定通知書。該鑒定通知書認定 申請人為玖級傷殘。此致 __省勞動能力鑒定委員會申請人:__年__月__日勞動能力鑒定申請書7申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。此致xx勞動能力鑒定委員會申請人：20xx年x月x日勞動能力鑒定申請書8工傷職工姓名：______________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________職業(yè)：________________身份證件號碼：_________________家庭住址：_________________申請人名稱：___________________申請人聯(lián)系電話：_________________用人單位名稱及地址：_________________工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_________________否工傷認定時間：_________________工傷認定時間：________年____月____日收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：_________________收到初次鑒定結(jié)論時間及等級：______年____月____日，傷殘____級?！跎暾埲撕捅昏b定人的身份證原件及復印件一份。②第一次工傷鑒定結(jié)論。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請勞動能力鑒定，請給予辦理。20xx年_____月_____日，天津市__________區(qū)勞動能力鑒定委員會作出傷殘等級為十級的鑒定結(jié)論，申請人認為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。故，申請人特申請貴委對被申請人勞動能力再次鑒定，并在鑒定時重新委托具備資格的醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助進行有關(guān)的診斷。家庭住址：XXXXXXXX申請方名稱：(單位申請寫明單位名稱，個人申請寫明個人姓名)申請方聯(lián)系人：XXX。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。望予支持。 20xx年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。委托代理人：xx，xx律師事務所律師。申請人當即被送往xx人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。申請人：xxx20xx年xx月xx日
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