【正文】 評估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報告。肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。搶救器械及藥物的配備、檢查。肺功能儀故障的檢查及維修聯(lián)系。（二）肺功能室技術(shù)員職責(zé)：病者肺功能檢查的常規(guī)操作。肺功能結(jié)果的打印、整理、歸檔、備案及上報。肺功能及呼吸生理實驗前的儀器、器械準(zhǔn)備。肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。呼吸監(jiān)護(hù)室的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施一、設(shè)備和監(jiān)護(hù)內(nèi)容(一)、臨床常規(guī)監(jiān)護(hù)內(nèi)容(1)神志變化、體溫、呼吸頻率、血壓和脈搏；(2)體溫監(jiān)測：可反映病情的緩解或惡化(3)口唇、肢端甲床粘膜有無發(fā)紺(4)頸靜脈有無怒張、下肢有無浮腫(5)血壓、尿量及末梢循環(huán)(6)痰量、顏色、氣味(7)肺部體征變化(8)心音、心律(二)、心血管功能的監(jiān)測1心臟電活動監(jiān)測：常采用床旁心電監(jiān)測或床旁24小時心電圖等，了解心率、心律及是否發(fā)生心律失常。2循環(huán)功能監(jiān)測：(1)、心率：正常人心率為60－100次/分鐘，心率能靈敏地反映各臟器出現(xiàn)的病理生理情況，如感染、發(fā)熱、缺氧、抽搐、機(jī)械通氣過程中人機(jī)不配，病人煩躁，心功能及血壓、血容量的異常等。(2)、動脈血壓：心輸出量、機(jī)體的循環(huán)血容量、周圍血管張力、血管壁彈性和血液粘滯度等均可影響動脈血壓?？墒褂脽o創(chuàng)性的袖帶式血壓計或有創(chuàng)性的動脈導(dǎo)管測量。(3)、中心靜脈壓：由靜脈毛細(xì)血管壓、右心室充盈壓、靜脈收縮壓和張力以及靜脈內(nèi)壁壓(靜脈內(nèi)血容量)等組成，能反映右室前負(fù)荷，其高低與血管內(nèi)容量、靜脈壁張力和右心功能有關(guān)。臨床上常用于休克的鑒別，脫水、輸液時容量的控制，以及心功能的判斷。(4)、血流動力學(xué)監(jiān)測：常采用床旁漂浮導(dǎo)管(SwanGanz導(dǎo)管)插入法，測量肺小動脈嵌契壓(PAWP)和肺動脈壓。采用熱或冷稀釋法測心血管功能的各項參數(shù)?？设b別心源性和非心源性肺水腫，判斷心功能與前、后負(fù)荷的關(guān)系，指導(dǎo)危重病的搶救。(三)、呼吸功能監(jiān)測 (1)臨床觀察A神志、瞳孔。對光反射、肌力、肌張力、病理反射等B皮膚顏色和溫度、出汗及淺表靜脈充盈等C喉部有無漏氣聲，胸部活動度和對稱性，兩肺呼吸音強(qiáng)度。如自主呼吸和機(jī)械通氣相對抗，應(yīng)立即手法加壓呼吸并檢查有無管道漏氣、痰液阻塞，呼吸機(jī)通氣量是否足夠，病人是否在咳嗽或翻身。如經(jīng)相應(yīng)處理效果仍不滿意者，可給安定或嗎啡鎮(zhèn)靜。D如機(jī)械通氣過程中發(fā)現(xiàn)血壓降低，應(yīng)注意區(qū)分為血容量不足或正壓通氣影響循環(huán)系統(tǒng)；如為血容量不足可適量補(bǔ)充晶體及膠體溶液；如為機(jī)械通氣所致，可適當(dāng)降低潮氣量、吸氣時間或PEEP使吸氣壓相應(yīng)降低，必要時聯(lián)合補(bǔ)充晶體及膠體溶液和(或)應(yīng)用血管活性藥物。E腹部脹氣情況：嚴(yán)重者可外敷芒硝或口服消脹片，并注意除外低鉀血癥和嚴(yán)重的低鈉血癥。(2).呼吸機(jī)及其管道連接A檢查鼻(面)罩是否緊貼病人面部，經(jīng)鼻(口)氣管插管和氣管切開套管的位置和深度。B注意呼吸機(jī)送氣聲，估計頻率和吸、呼時間比。C記錄氣管插管、氣管切開套管的氣囊充氣量。D檢查呼吸機(jī)、空氣壓縮泵、瓶裝氧氣及中心供氧情況。E注意呼吸機(jī)通氣模式、工作參數(shù)的設(shè)置及報警的設(shè)置(高、低壓報警，高、低通氣量報警，呼吸機(jī)不工作報警及窒息報警)F呼吸機(jī)部分重要指標(biāo)的監(jiān)測(氣道峰壓，氣道平臺壓，氣道呼氣壓等) 1)、動脈血氣分析通過動脈血氣分析可了解pH、PaOSaOPaCOHCOBE等重要指標(biāo)，進(jìn)而了解機(jī)體 的通氣和換氣功能。常通過有創(chuàng)性的動脈穿刺或動脈置管獲取，SaO2亦可經(jīng)皮脈搏血氧飽和度測定儀，但高氧分壓時測定不準(zhǔn)確，局部血流灌注不良時測定值偏低，局部皮膚有色素沉著、黃疸時也影響結(jié)果。2)、混合靜脈血氧分壓和氧飽和度測定當(dāng)對危重病人應(yīng)用SwanGanz導(dǎo)管測量血流動力學(xué)狀態(tài)時，直接取右心或肺動脈的血樣測定混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，用于監(jiān)測組織供氧情況和心肺功能狀態(tài)及組織氧合功能。3)、氧氣交換效率反映氧氣交換效率的指標(biāo)有：肺泡氣－動脈血氧分壓差[P(Aa)O2]、動脈血氧分壓吸入氣氧濃度比值(PaO2/FiO2)、動脈血氧分壓/肺泡氣氧分壓比值(PaO2/PAO2)、肺內(nèi)分流量/心輸出量比值(Qs/QT)、及死腔通氣/潮氣量比值(VD/VT)。4)、呼出氣二氧化碳的監(jiān)測使用呼出氣二氧化碳監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳(PECO2)濃度或壓力，在機(jī)械通氣過程中具有較大的臨床實用意義，可通過PECO2的測定調(diào)整機(jī)械通氣的工作參數(shù)，減少有創(chuàng)性的動脈血氣分析，且可測量二氧化碳產(chǎn)生量及VD/VT肺功能監(jiān)測1)、肺功能指標(biāo)的測定潮氣量(VT)、分鐘通氣量(VE)、肺活量(VC)、功能殘氣量(FRC)、用力肺活量(FVC)、一秒鐘用力肺活量(FEV1)2)、呼吸力學(xué)的監(jiān)測呼吸力學(xué)監(jiān)測，主要從力學(xué)的觀點對呼吸運動進(jìn)行分析，有利于了解機(jī)體的呼吸功能，為臨床治療提供依據(jù)。監(jiān)測的主要內(nèi)容為氣道壓力、順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸中樞功能及呼 吸肌功能。A、氣道壓力：最大吸氣峰壓、吸氣末壓力、呼氣末正壓等。B、肺順應(yīng)性 C、氣道阻力D、呼吸中樞功能()E、呼吸肌功能：最大吸氣壓、最大呼氣壓呼吸形式的監(jiān)測 監(jiān)測內(nèi)容包括：呼吸頻率和節(jié)律、胸腹運動情況、呼吸道通暢情況。(四)、臨床實驗室常規(guī)的檢查內(nèi)容(1)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積(2)尿量、尿蛋白(3)大便潛血試驗、大便找蟲卵(4)痰找病理細(xì)胞、痰找真菌、痰抗酸桿菌染色(5)痰細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏試驗(6)肝、腎功能、電解質(zhì)(7)心電圖改變(8)胸部影像學(xué)改變二、呼吸監(jiān)護(hù)室的管理RICU的管理一方面需要進(jìn)行正規(guī)嚴(yán)格的專業(yè)輪訓(xùn)和實踐培養(yǎng)，建立穩(wěn)定的、高素質(zhì)的專 業(yè)隊伍；另一方面需要通過有效的組織管理，充分發(fā)揮和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)設(shè)備、空間和人力資源的 效益，通過合理的配置與協(xié)調(diào)，處理好RICU與普通呼吸科間、RICU與其他臨床科室間的關(guān)系，保證這些昂貴的氧療資源得以充分有效的利用。一、RICU的特點發(fā)病急驟，病情危重：RICU內(nèi)的病人大部分肺功能低下，在各種誘因的作用下，病情突然加重，能否得到及時有效的診治，往往是搶救成功的關(guān)鍵。病情易發(fā)生突變：危重病人常常由于某一因素，病情可突然出現(xiàn)惡化，要求密切監(jiān)護(hù)，積極處理。病情危重，常涉及其他臨床科室：危重病人發(fā)生呼吸衰竭時，易影響全身各個臟器功能，需要RICU醫(yī)護(hù)人員有全面、扎實的臨床知識，需要加強(qiáng)與其他科室的密切配合。任務(wù)繁重、責(zé)任重大：RICU內(nèi)的病人病情危重、易變化，常常需要接受血流動力學(xué)及呼吸監(jiān)護(hù)，需要接受氣道管理、機(jī)械通氣、氣道霧化、氣道濕化、營養(yǎng)支持等各種高水平的治療，工作量大，要求RICU的醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平高、責(zé)任心強(qiáng)。二、人員配備及其職責(zé)(一)、人員配備人員的配備應(yīng)根據(jù)RICU的床位總數(shù)確定，如為一個監(jiān)護(hù)單元(6~8張床)，可配備正副高級醫(yī)師一名，主治醫(yī)師一名，住院醫(yī)師5~7名，護(hù)士長一名，呼吸治療師1~2名，護(hù)士8~10名，公務(wù)員1~2名。(二)、正、副高級醫(yī)師資格和職責(zé) 、副高級醫(yī)師資格及要求(1).經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練，有長期大量的RICU實踐經(jīng)驗，熱心于RICU工作的呼吸科(內(nèi)科)醫(yī)師，應(yīng)該有大量的時間從事RICU的搶救、管理、科教研及負(fù)責(zé)下級醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育等工作。(2).負(fù)責(zé)RICU內(nèi)醫(yī)務(wù)工作的質(zhì)量、安全管理及特別監(jiān)護(hù)。(3).熟知當(dāng)代急癥醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)及呼吸專業(yè)的發(fā)展并參加該領(lǐng)域的繼續(xù)教育、科研及國內(nèi)外學(xué)術(shù)活動。(4).負(fù)責(zé)溝通與上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)及重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)等學(xué)術(shù)組織的聯(lián)系。、副高級醫(yī)師臨床職責(zé)每周全面查房1~2次，指揮重大搶救工作，并對治療方案提出改進(jìn)意見。新病人入院后 2天內(nèi)，全面查房(了解病史、查體、分析病情及提出診療計劃)。負(fù)責(zé)指導(dǎo)主治、住院醫(yī)師的工作，負(fù)責(zé)搶救病人時的疑難技術(shù)的操作。(三)、主治醫(yī)師職責(zé)負(fù)責(zé)RICU的日常臨床工作。每個工作日上午查房，了解每個病人的病情變化，提出診治方岸，并隨時將危重病人的病情向上級醫(yī)師匯報。新病人入院后當(dāng)天，了解病史、查體，提出診療計劃。負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師的臨床工作；負(fù)責(zé)掌握氣管插管、拔管的指征；負(fù)責(zé)呼吸 機(jī)的連接、工作參數(shù)的設(shè)定及調(diào)節(jié)；負(fù)責(zé)溝通上級醫(yī)師與住院醫(yī)師的工作。(四)、住院醫(yī)師職責(zé)具體負(fù)責(zé)病人的監(jiān)護(hù)及治療，并及時地處理病情及向上級醫(yī)師匯報。新病人入院后，立即采集病史、查體，提出初步診治方案并及時向主治醫(yī)師匯報。上級醫(yī)師充分前，準(zhǔn)備胸片及有關(guān)材料，及時執(zhí)行上級醫(yī)師醫(yī)囑。負(fù)責(zé)動脈血氣、胸腔穿刺抽氣(抽胸水)、留置胃管(導(dǎo)尿)等各項操作，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用各種類型呼吸機(jī)。負(fù)責(zé)濕化、霧化和氧療等治療工作。三、醫(yī)療儀器RICU內(nèi)集中大量的技術(shù)性能較高的儀器和設(shè)備，為保證這些儀器、設(shè)備的良好工作和運轉(zhuǎn)，有必要明確轉(zhuǎn)人或?qū)ｉT小組管理這些儀器和設(shè)備，并及時處理使用前及使用過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對于自己難于解決的儀器故障，應(yīng)及時與儀器生產(chǎn)廠家的維修人員取得聯(lián)系，積極解決；一般要求每周了解儀器的使用情況，并每天、每周統(tǒng)計儀器。設(shè)備的需求、使用情況，了解使用前、使用后儀器工作是否良好，各種配件是否齊全，管道是否消毒，各種配件安裝是否正確，以避免延誤RICU病人的搶救。RICU內(nèi)各種監(jiān)護(hù)、治療儀器須由工程師或?qū)I(yè)人員定期進(jìn)行安全測試，以保證呼吸機(jī)及其他各種監(jiān)護(hù)、治療儀器各部件的正常工作，保證病人進(jìn)入RICU時呼吸機(jī)及其監(jiān)護(hù)儀器能正常工作。四、RICU管理方法抓好RICU人員的選配：嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格掌握RICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員必須具有一定的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和熟練的治療技術(shù)，嚴(yán)格遵守RICU的各項規(guī)章制度；原則上RICU的醫(yī)生應(yīng)以呼吸?？漆t(yī)生為主，具有全面的臨床技能和呼吸?？萍寄?，并保持RICU醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性；當(dāng)然，亦接受從事涉及呼吸支持、呼吸搶救方面的?？漆t(yī)生(如急診科、麻醉科醫(yī)生)進(jìn)入RICU工作。由于RICU內(nèi)涉及的病人危重，要求?？谱o(hù)理明顯，RICU護(hù)士具有高水平的監(jiān)護(hù)和護(hù)理，并保證護(hù)理隊伍的長期穩(wěn)定。嚴(yán)密組織危重病人的搶救：加強(qiáng)科室間的協(xié)調(diào)，參與搶救的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)肅認(rèn)真、一絲不茍、應(yīng)具有能吃苦的精神，強(qiáng)調(diào)主任教授負(fù)責(zé)制。重視危重病人的監(jiān)護(hù)：RICU病人病情危重，需要接受大量的氣道管理、機(jī)械通氣及各種呼吸支持，醫(yī)務(wù)人員監(jiān)護(hù)水平的高低，常常影響病人的整個治療和預(yù)后。重視病史的書寫：病史是記載病人病情變化及治療情況的重要數(shù)據(jù)來源，嚴(yán)格、及時的病史可為下一步的治療提供重要的依據(jù)，注意病史的保管。重視規(guī)章制度的建立：建立RICU的管理制度，規(guī)范RICU醫(yī)務(wù)人員的各項行動，指導(dǎo)病人的搶救。五、醫(yī)務(wù)人員的管理制定、評價、修改與病人護(hù)理有關(guān)的各項管理、規(guī)章制度及研究計劃。對原制定的各項標(biāo)準(zhǔn)、病人安全問題、工作模式及質(zhì)量護(hù)理進(jìn)行修改。監(jiān)測和評估病人的護(hù)理問題，應(yīng)強(qiáng)調(diào)感染的控制、血制品、抗生素及各種創(chuàng)傷性檢查所需的導(dǎo)管進(jìn)行管理。六、RICU內(nèi)危重病人的感染問題(一)、危重病人發(fā)生院內(nèi)感染的危險因素：具有基礎(chǔ)疾?。篟ICU病人以老年人群為主，存在長期的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，易發(fā)生營養(yǎng)不良和免疫功能低下，極易發(fā)生各種感染。許多病人存在誤吸的可能：RICU病人病情較為嚴(yán)重，常嗜睡或昏迷，部分病人需要接受經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)支持，極易發(fā)生誤吸，反復(fù)發(fā)生肺部感染。大量廣譜抗生素及免疫抑制藥物的應(yīng)用：抗生素的作用極易誘發(fā)和發(fā)生耐藥菌株感染，特別是條件致病菌的感染，免疫抑制藥物的使用，降低機(jī)體的免疫防御功能，使危重病 人極易發(fā)生感染。人工氣道和機(jī)械通氣：人工氣道的建立，使上呼吸道防御功能喪失；長期的氣管插管、機(jī)械通氣；胃內(nèi)容物的返流；正壓通氣及使用呼氣末正壓的使用；呼吸機(jī)導(dǎo)管及冷凝水 的返流均可增加肺部感染的機(jī)會。醫(yī)院內(nèi)交叉感染：RICU內(nèi)收治大量的危重病人，其中大部分存在嚴(yán)重的肺部感染，此時不注意空氣的凈化、通風(fēng)及各種器械的消毒，更易增加病人發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染。此外，研 究發(fā)現(xiàn)RICU內(nèi)醫(yī)護(hù)人員的手是細(xì)菌傳播的重要途徑。(二)、RICU發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的控制管理組織：RICU醫(yī)院內(nèi)感染的控制離不開完善的管理組織，應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控中心的直接指導(dǎo)和協(xié)調(diào)下，組成由RICU醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院內(nèi)感染控制專職人員組成的小組監(jiān)控計劃：對RICU內(nèi)日常的醫(yī)院內(nèi)感染防治工作進(jìn)行評估，連續(xù)動態(tài)地監(jiān)控危重病人肺部感染及RICU工作環(huán)境發(fā)生感染的情況，并提出意見和處理措施。建立嚴(yán)格的RICU管理制度：加強(qiáng)RICU的管理是預(yù)防院內(nèi)感染分基本條件，要求RICU具有良好的通風(fēng)換氣條件，如條件具備，可建立空氣層流病房。對醫(yī)療設(shè)備制定出嚴(yán)格的消毒措施，對RICU內(nèi)工作人員加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染的宣傳教育，制定措施，并有完善的監(jiān)督機(jī)制。指導(dǎo)合理地使用抗生素：依據(jù)致病微生物的流行病學(xué)情況及各種標(biāo)本的致病微生物藥敏 結(jié)果，提出合理使用各種抗生素。七、預(yù)防和消毒隔離措施切斷交叉感染的傳播途徑、減少發(fā)生感染的機(jī)會：(1)、消毒RICU內(nèi)的房間地板、桌椅及其他用具應(yīng)當(dāng)每日清洗2次，室內(nèi)溫度保持在24~28℃，相 對濕度40~50%，每日更換4次空氣，以清除或減少飛沫核心攜帶的細(xì)菌。同時還可采用空氣凈化器減少空氣中的細(xì)菌或應(yīng)用紫外燈、臭氧殺滅空氣中的細(xì)菌。(2)、隔離(結(jié)核菌、金葡菌、不動桿菌、陰溝桿菌及黃桿菌科細(xì)菌)，特別是一些耐藥菌(耐MRSA的金葡菌、產(chǎn)EBSL的大腸埃希氏菌及克雷白桿菌)或嚴(yán)重的肺部感染病人致病菌的擴(kuò)散，應(yīng)進(jìn)行單間隔離治療。，單間治療，以避免發(fā)生嚴(yán)重的醫(yī)院內(nèi)感染。(3)、其他預(yù)防感染措施、治療、護(hù)理過一個病人后均應(yīng)立即洗手及用碘伏等消毒液擦手，方可再接觸病人。，空氣進(jìn)入時應(yīng)通過空氣過濾器，流向室內(nèi)的空氣最好為離心輻射式，然后每張監(jiān)護(hù)床的氣體直接流向輸出裝置，病人區(qū)域應(yīng)每小時換氣15分鐘。如無空氣過濾系統(tǒng)，最好每張監(jiān)護(hù)床頭裝備換氣裝置或每小時開門窗1~2次，每次1~5分鐘，達(dá)到減少室內(nèi)空氣病原菌的生物濃度。，呼出氣排放在室內(nèi)是發(fā)生醫(yī)院 內(nèi)感染的重要途徑。解決途徑：(1)設(shè)計呼吸機(jī)排氣管道，將呼出氣直接排出室外，但排氣管道的直徑應(yīng)在5cm左右，定期清洗以免長期應(yīng)用后狹窄，增加呼氣阻力；(2)空氣更換、凈化裝置。、外營養(yǎng)支持時發(fā)