【正文】 格或者政府補(bǔ)助的；（二）將本人的診療手冊轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)的；（三）私自偽造涂改處方、醫(yī)藥收據(jù)，造成統(tǒng)籌基金損失的；（四）其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。第四十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，勞動和社會保障部門有權(quán)追回不應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的費(fèi)用，責(zé)令其改正，并視情節(jié)輕重取消定點(diǎn)資格。直接責(zé)任者由衛(wèi)生行政部門給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）無故拒絕收治符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的參保人，或拒絕使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險診療手冊的；（二）將非基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)列入支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)的；（三）不堅(jiān)持因病施治，不為參保人提供符合基本醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的；（四）采取分解住院、掛床住院、虛擬住院和冒名住院等違規(guī)行為，套取基本醫(yī)療保險基金的；（五）在使用自費(fèi)藥品、高額耗材和其它需由本人先自負(fù)項(xiàng)目時，未事先書面告知并征得患者或其親屬的簽字同意的；（六）不按規(guī)定向參保人提供經(jīng)本人或其親屬簽字確認(rèn)的每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單的；（七）為參保人偽造或出具虛假證明、票據(jù)，造成醫(yī)療保險基金損失的；（八）其它違反服務(wù)協(xié)議行為的。第四十九條 相關(guān)工作機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，視情節(jié)輕重，給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）故意偽造、篡改居民參保信息，使不符合條件的居民參?；蛘呦硎苷a(bǔ)助的；（二）在審核、支付基本醫(yī)療保險費(fèi)時，徇私舞弊，謀取私利的；（三）玩忽職守或違反財經(jīng)紀(jì)律造成基本醫(yī)療保險基金損失的；（四）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（五）其它違法違紀(jì)行為的。第八章 附則第五十條 本實(shí)施細(xì)則與《試行辦法》配套使用，由市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。第五十一條 本實(shí)施細(xì)則自發(fā)布之日起實(shí)施。發(fā)布部門：大同市政府 發(fā)布日期：2008年10月28日 實(shí)施日期：2008年10月28日(地方法規(guī))第五篇：青島市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險[山東]《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》解讀20070614一、關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍居民醫(yī)療保險的參保范圍，主要是七區(qū)內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)居民，具體有以下五種情況：一是少年兒童。指中等以下學(xué)校在校學(xué)生（包括在青島市就讀的農(nóng)民工子女）、托幼機(jī)構(gòu)在冊兒童和其他具有本市城鎮(zhèn)戶籍未滿18周歲的少年兒童。二是大學(xué)生。指經(jīng)教育、勞動等部門批準(zhǔn)的駐青各類?？埔陨细咝＜案黝惛叩嚷殬I(yè)技術(shù)學(xué)校的全日制在校學(xué)生。三是重度殘疾人員。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，持有《中華人民共和國殘疾人證》并且傷殘等級達(dá)到1級和2級的殘疾人員。四是老年居民。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，男滿60周歲、女滿50周歲未曾就業(yè)的居民。五是其他非從業(yè)人員。指具有本市城鎮(zhèn)戶籍，在法定勞動年齡以內(nèi)未曾參加過社會保險或參加過社會保險但不享受失業(yè)保險待遇以及享受失業(yè)保險待遇期滿的失業(yè)人員。二、城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)本次籌資水平的確定，綜合考慮了國務(wù)院試點(diǎn)方案要求、不同人群基本醫(yī)療保障需求、個人和財政承受能力，同時參考了同類城市的籌資水平。五類人員的具體籌資標(biāo)準(zhǔn)：少年兒童按照每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中個人繳納40元，財政補(bǔ)助60元。少年兒童獨(dú)生子女的,財政另外補(bǔ)助5元。在校大學(xué)生按照每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，財政補(bǔ)助20元，其余部分由個人或者原渠道解決。重度殘疾人員按照每人每年900元標(biāo)準(zhǔn)籌集。其中，個人繳納150元，財政補(bǔ)助750元。其中，個人繳納300元，財政補(bǔ)助600元。其中，個人繳納720元，財政補(bǔ)助180元。享受城鎮(zhèn)居民最低生活保障待遇的家庭、優(yōu)撫對象或特困職工家庭的參保人，個人繳費(fèi)部分由財政全額補(bǔ)助。三、關(guān)于參保登記問題參保登記工作是實(shí)施居民醫(yī)療保險的重要環(huán)節(jié)。居民登記時應(yīng)攜帶身份證、戶口簿等相關(guān)材料，填寫《青島市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人信息登記表》。其中屬重度殘疾人員的，需提供殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》；屬獨(dú)生子女的，需提供計生部門核發(fā)的獨(dú)生子女證件；屬低保家庭的，需提供民政部門核發(fā)的《城市居民最低生活保障證》；屬特困職工家庭的，需提供工會組織核發(fā)的《困難職工生活幫扶證》；屬優(yōu)撫對象的，需提供民政部門核發(fā)的優(yōu)撫證件。城鎮(zhèn)居民的參保組織工作由各區(qū)政府負(fù)責(zé)。由各街道辦事處根據(jù)居民居住分布情況設(shè)立參保登記點(diǎn)，居委會具體負(fù)責(zé)本社區(qū)城鎮(zhèn)居民的參保登記工作。凡在本社區(qū)居住的居民，不受戶口所在轄區(qū)限制，可就近到登記地點(diǎn)辦理登記手續(xù)；各類在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童的參保登記工作由學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)。四、關(guān)于醫(yī)療保險費(fèi)繳納問題㈠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)每年收繳一次，8月1日至9月30日為繳費(fèi)期。9月30日前繳費(fèi)的，從10月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。每年10月1日至次年9月30日為一個保險。啟動當(dāng)年，對符合參保條件而未及時辦理參保繳費(fèi)的個別城鎮(zhèn)居民，繳費(fèi)截止日期放寬到2007年12月31日。老年居民、重度殘疾人員、非從業(yè)人員、未入學(xué)和未入托少年兒童，可以到其居住地居委會或街道勞動保障服務(wù)中心繳納醫(yī)療保險費(fèi)；各類學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)在冊學(xué)生兒童由所在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)代收醫(yī)療保險費(fèi)。㈡對繳費(fèi)截止日期后新出現(xiàn)的符合參保條件的各類城鎮(zhèn)居民，可即時到居住地街道勞動保障服務(wù)中心辦理參保繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，也可以到下一保險繳費(fèi)，本的基本醫(yī)療保險費(fèi)不用補(bǔ)繳。㈢城鎮(zhèn)居民符合參保條件未及時參保繳費(fèi)的，在以后參保時應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳歷年應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險費(fèi)，自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。城鎮(zhèn)居民中斷參保繳費(fèi)的，續(xù)保時須補(bǔ)繳中斷期間應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療保險費(fèi)，自續(xù)保繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。五、關(guān)于醫(yī)療保險待遇問題建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度，重點(diǎn)是解決居民住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用支出問題，不建個人賬戶。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，均可從醫(yī)療保險基金中按規(guī)定支付報銷。對參保居民住院和門診大病的管理，均按照青島市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險“三個目錄”及其他相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。考慮到參保居民的實(shí)際需要，在重點(diǎn)保障住院和門診大病醫(yī)療的基礎(chǔ)上，青島市對老年居民、重度殘疾人適當(dāng)兼顧普通門診醫(yī)療；對在校學(xué)生和少年兒童適當(dāng)兼顧意外傷害門診醫(yī)療。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)：㈠老年居民、重度殘疾人和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的醫(yī)保待遇①普通門診醫(yī)療。按照每人每年120元的標(biāo)準(zhǔn)為其建立門診統(tǒng)籌金。由本人選擇一家醫(yī)保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為自己的定點(diǎn)醫(yī)療單位，雙方簽訂服務(wù)協(xié)議。參保人在本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費(fèi)，在一個保險內(nèi)累計超過100元以上的部分，由門診統(tǒng)籌金支付30%。參保人在非本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)，門診統(tǒng)籌金不予支付。城鎮(zhèn)非從業(yè)人員不享受普通門診統(tǒng)籌金待遇。②住院醫(yī)療。按照個人醫(yī)療設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)相同，即：一、二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、670元、840元。本人一個醫(yī)療內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付55%，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付65%；10000元至20000元部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%；20000元以上部分，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，統(tǒng)一支付70%。③門診大病醫(yī)療。老年居民、重度殘疾人員和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員患慢性病、重病需長期在門診治療的，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定，其門診大病醫(yī)療費(fèi)可納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。門診大病病種及審定標(biāo)準(zhǔn)和管理辦法，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診大病的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、惡性腫瘤4病種的門診醫(yī)療費(fèi)不實(shí)行限額管理，不單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院負(fù)擔(dān)比例結(jié)算。其他門診大病一個醫(yī)療單獨(dú)設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)與住院相同。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支付60%，在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付50%，在一個醫(yī)療內(nèi)統(tǒng)籌金最高支付限額2000元。④一個醫(yī)療內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為10萬元。㈡學(xué)生兒童的醫(yī)療保險待遇①意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)，超過100元以上的部分，由醫(yī)療保險基金支付90%，在一個醫(yī)療內(nèi)最高支付限額為2000元。②住院醫(yī)療費(fèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立。在本人一個醫(yī)療內(nèi)第二次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行；第三次及以上住院的，不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費(fèi)，按照分檔累加計算的辦法，由基本醫(yī)療保險基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：5000元以下部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付70%，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付75%；5000元至10000元部分，在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%，在二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付85%；10000元以上部分，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，統(tǒng)一支付90%。③門診大病待遇，學(xué)生兒童的門診大病主要限定為8個病種：白血病、尿毒癥透析治療、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、再生障礙性貧血、血友病、兒童糖尿病、精神病。其中前4個病種不再單獨(dú)設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行記帳管理，按住院負(fù)擔(dān)比例結(jié)算，不實(shí)行費(fèi)用限額；后4個病種需單獨(dú)支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)，按住院負(fù)擔(dān)比例結(jié)算，實(shí)行限額報銷管理，本人一個醫(yī)療內(nèi)的最高統(tǒng)籌支付限額為2000元。④享受獨(dú)生子女待遇的學(xué)生兒童，其住院醫(yī)療、門診大病醫(yī)療、意外傷害門急診醫(yī)療的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金在上述支付比例的基礎(chǔ)上增加5個百分點(diǎn)。⑤在一個醫(yī)療內(nèi)，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額累計為12萬元。六、關(guān)于醫(yī)保社區(qū)醫(yī)療服務(wù)問題㈠實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度。參保人可在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中選擇一名具備相應(yīng)資格的醫(yī)生作為家庭醫(yī)生聯(lián)系人，簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。家庭醫(yī)生聯(lián)系人代表社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對簽約人及家庭成員提供醫(yī)療服務(wù)，包括為參保人及其家庭成員開展預(yù)防保健，實(shí)施慢性病干預(yù)，設(shè)立家庭病床，提供出診、巡診、雙向轉(zhuǎn)診及老年醫(yī)療護(hù)理等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。㈡實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制。參保人患病后首先在本人選擇的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為患者辦理轉(zhuǎn)診登記手續(xù)。未經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險基金不予支付。因急診、搶救直接住院治療的，在住院7日內(nèi)到本人定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)診手續(xù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診時，根據(jù)病人病情，提出轉(zhuǎn)診建議，并征得病人及其家屬同意，幫助選擇適宜的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，向病人解釋轉(zhuǎn)診原因，介紹轉(zhuǎn)診醫(yī)院和接診醫(yī)生的情況，取得病人的合作。當(dāng)病人病情穩(wěn)定進(jìn)入康復(fù)期，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合條件的病人及時轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療，按規(guī)定辦理門診大病、家庭病床或老年醫(yī)療護(hù)理，并享受社區(qū)醫(yī)療保險的相關(guān)優(yōu)惠政策。(膠州市人民醫(yī)院二級甲等)（青島市膠州中心醫(yī)院三級）