【正文】 的文件，為社區(qū)醫(yī)生提供完整的、系統(tǒng)的居民健康狀況數(shù)據(jù)，是社區(qū)醫(yī)生掌握居民健康狀況的基本工具，也是進行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理的重要前提?！緝?nèi)涵】健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素、實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源。【記錄模式】1以問題為導(dǎo)向記錄包括病人的基礎(chǔ)資料、健康問題目錄、問題描述、病程流程表、化驗及檢查的項目及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等。2以預(yù)防為導(dǎo)向記錄記錄周期性健康檢查、預(yù)防接種、兒童生長與發(fā)育評價、病人教育、危險因素篩查及評價等內(nèi)容。【組成】1個人記錄一個人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。家庭以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。3社區(qū)健康檔案以社區(qū)為單位，通過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，收集和記錄反映社區(qū)主要健康特征、環(huán)境特征以及資源及其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷。4居民家庭健康檔案內(nèi)容包括家庭基本資料、家系圖、家庭評估資料、家庭主要問題目錄、以及問題的描述。⑴ 家庭的基本資料包括家庭的家庭住址以及居住的環(huán)境。⑵ 家系圖在家庭健康檔案中主要用來反映家庭成員之間的一種結(jié)構(gòu)關(guān)系。⑶ 家庭主要問題目錄是對家庭成員的健康問題的描述。主要包括社區(qū)居住環(huán)境的有關(guān)信息的收集和記錄，包括需方信息與供方信息。需方是指社區(qū)居民，需方信息主要包括社區(qū)的一些人口學(xué)的資料，人口學(xué)的資料就包括人口的數(shù)量，人口的構(gòu)成；人口的構(gòu)成就包括年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成、職業(yè)構(gòu)成、婚姻狀況、民族信息等。另外還包括社區(qū)的健康問題、危險因素、重點受累人群。健康問題主要指社區(qū)疾病譜和死亡譜以及健康問題的分布。重點受累人群指轄區(qū)內(nèi)主要的健康問題或者主要的疾病所涉及到人群的情況。供方信息主要是衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或者居住環(huán)境等與醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)的一些情況，包括社區(qū)衛(wèi)生資源的信息。社區(qū)衛(wèi)生資源的信息就包括衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的機構(gòu)存在的情況，它不僅僅包括城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生院和村的衛(wèi)生室，還包括一些與服務(wù)相關(guān)的機構(gòu)，比如居委會，村委會還有一些志愿者協(xié)會，或者有一些醫(yī)療的基金會等等。人力資源情況包括服務(wù)機構(gòu)里面的人員的學(xué)歷結(jié)構(gòu)、性別結(jié)構(gòu)、年齡結(jié)構(gòu)、專業(yè)結(jié)構(gòu)等等。社區(qū)環(huán)境特征就包括社區(qū)的自然環(huán)境。二、建立居民健康檔案的目的和意義健康檔案是開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的依據(jù)，是開展全科醫(yī)療的必備工具。如果我們要提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的高質(zhì)量的基本衛(wèi)生服務(wù)，就需要一個規(guī)范的居民健康檔案作為依據(jù)，它是基礎(chǔ)。全科醫(yī)療的臨床策略和治療方案是必須要了解病人的或者患者的背景資料，居民健康檔案中能夠連續(xù)的記載患者的相應(yīng)健康問題和詳細記錄，對于全科醫(yī)療實踐是一個基本的保障。在建立良好的社區(qū)醫(yī)患關(guān)系基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)居民問題的危險因素，及時采取干預(yù)措施，提供預(yù)防保健。全科醫(yī)療制度是發(fā)展全科醫(yī)療理論為居民提供綜合性、連續(xù)性、協(xié)作性服務(wù)的基礎(chǔ)，對于提高全人民的生活質(zhì)量是非常有益的。規(guī)范化居民健康檔案能引導(dǎo)我們的服務(wù)走向規(guī)范化的道路，理想的居民健康檔案能夠反映衛(wèi)生資源的利用情況，包括合理的和不足的地方。在衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化的基礎(chǔ)上，管理部門可以合理的對轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生資源，例如人力、物力、財力進行合理的分配。評價醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，是醫(yī)療糾紛解決的依據(jù)。 9 教學(xué)科研三、居民健康檔案的基本要求 【基本要求】真實性，科學(xué)性，完整性，連續(xù)性和可用性。應(yīng)如實地記載調(diào)查不太明晰的情況，不因某種需要而任意改動，同時還具有法律效力?！净驹瓌t】 政策引導(dǎo)、居民自愿要加大宣傳、加大引導(dǎo)，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)的居民來自愿的參與建立健康檔案的工作。、循序漸進優(yōu)先建立老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦和慢性病病人的檔案。3 規(guī)范建檔、有效使用積極合理的利用已有的檔案。資源整合、信息共享在信息電子化的基礎(chǔ)上，進行資源共享?！緡一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范的研制的背景和編制的目的】 背景2006年，《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市衛(wèi)生服務(wù)的意見》出臺，要求各地的城市衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)根據(jù)指導(dǎo)意見的要求，健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范操作規(guī)程和工作制度。2 發(fā)展過程⑴ 2006年：婦社司委托中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會組織相關(guān)領(lǐng)域的一些專家，對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)的一些服務(wù)內(nèi)容，以及服務(wù)的相關(guān)適宜技術(shù)等等進行了研究，于2008年制定和出版了一系列的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。其中包括居民健康檔案、社區(qū)衛(wèi)生診斷、高血壓管理、糖尿病管理、結(jié)核病管理、精神病管理、老年人健康管理等等。⑵ 2009年：隨著新醫(yī)改政策的出臺，包括《農(nóng)村居民健康檔案管理規(guī)范》的出臺，衛(wèi)生部為了貫徹落實衛(wèi)生部財政部人口計生委印發(fā)的《促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，在前期的農(nóng)村社區(qū)服務(wù)或者技術(shù)規(guī)范基礎(chǔ)上，總結(jié)制定出臺了《國家基本衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）》?！揪唧w內(nèi)容】 包括三類九項： 三類就是針對三類人群，第一類是全體人群，第二類是重點人群，第三類是疾病預(yù)防控制人群。⑴ 針對全體人群是兩項，一項是居民健康檔案，一項是健康教育和健康咨詢。⑵ 針對重點人群的是孕產(chǎn)婦、中老年人和兒童。①為0～36個月嬰幼兒建立兒童保健手冊，開展新生兒訪視及兒童保健系統(tǒng)管理。②為孕產(chǎn)婦開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視。③對轄區(qū)65歲及以上老人進行健康指導(dǎo)服務(wù)。④為適齡兒童接種乙肝、卡介苗、脊灰等國家免疫規(guī)劃疫苗。⑶ 針對疾病預(yù)防控制的包括預(yù)防接種，傳染病，高血壓糖尿病，以及重性精神疾患的管理。①及時發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病和疑似病例，參與現(xiàn)場疫點處理，開展傳染病防治知識宣傳和咨詢服務(wù)。②對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進行指導(dǎo)，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理，定期進行隨訪。③對重性精神疾病患者進行登記管理，在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的重性精神疾病患者進行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)?！緡一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范格式】 服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 服務(wù)要求 考核指標附件【居民健康檔案管理的服務(wù)要求】1健康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)使用多途徑的信息采集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時更新，保持資料的連續(xù)性。3健康檔案的建立要遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中要注意保護服務(wù)對象的個人隱私。4統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼，采用16位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。5遵照國家有關(guān)專項技術(shù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實準確，書寫規(guī)范，基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報告單據(jù)和轉(zhuǎn)會診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。6加強信息化建設(shè)，有條件的地方可采用計算機管理健康檔案。7積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務(wù)，記錄相關(guān)信息納入健康檔案管理。【城鄉(xiāng)居民健康檔案管理的考核指標】1健康檔案建檔率健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100％。到2009年底，按照國家統(tǒng)一建立居民健康檔案的要求，農(nóng)村居民健康檔案試點建檔率達到5％，城市地區(qū)居民健康檔案建檔率達到30％；到2011年，農(nóng)村達到30%，城市達到50%。2健康檔案合格率健康檔案合格率=填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100％。3健康檔案使用率健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100％。有動態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各類服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。四、統(tǒng)一居民健康檔案的基本要求由于紙質(zhì)檔案的缺點，要求檔案的電子信息化，數(shù)據(jù)的標準化是基本要求。健康檔案數(shù)據(jù)標準化研究的過程是構(gòu)建業(yè)務(wù)模型的過程，包括服務(wù)流程和業(yè)務(wù)內(nèi)容的規(guī)范和通過信息化手段建立模型。通過提取數(shù)據(jù)源對數(shù)據(jù)源進行標化，然后建立一個數(shù)據(jù)集。健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標準共32個，這32個基本數(shù)據(jù)集標準按照三個一級類目，包括基本信息、公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，其中公共衛(wèi)生服務(wù)包括四個二級類目，公共衛(wèi)生服務(wù)包括兒童保健，婦女保健，疾病控制和疾病的案例。健康檔案的公用數(shù)據(jù)源標準集是不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域之間進行無歧義信息交換和數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。目前健康檔案公用數(shù)據(jù)源標準中包括了公用的數(shù)據(jù)源1163個，191個數(shù)據(jù)源值域代碼表。