【正文】 能需要的特殊醫(yī)療設備（氧氣、心電監(jiān)護、呼吸機等）以及病區(qū)問到的其他相關信息等接電話人員要有書面記錄并大聲復述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫(yī)護應相互告知。其他情況下進行的電話溝通要按《醫(yī)療工作電話溝通記錄管理規(guī)程》進行記錄。()：改善高風險藥品的用藥安全 要求3：病房小藥柜中的高濃度電解質溶液必須全部清理出去。包括但不限于以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、%的氯化鈉溶液。 醫(yī)院相關政策：，包括以下藥品：氯化鉀、磷酸鉀、%的氯化鈉溶液。其他高濃度電解質如葡萄糖酸鈣、硫酸鎂溶液等需要在個別診療區(qū)（例如手術室、ICU病區(qū)）存放時要向藥學部、醫(yī)務部申請，經主管院領導批準。、單獨上鎖存放、建立使用登記本等安全措施，以保證藥物使用安全。，稀釋到安全濃度后才可以送出藥房。藥房靜脈配置提供每周7天，每天24小時的服務。在非常緊急的搶救情況下才可由診療區(qū)稀釋配置到安全濃度后使用。()：消除手術錯誤 JCI要求： 要求4：手術暫停(TIME OUT)：為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前要使用術前核對清單，包括停止術前所有操作進行核對。國際病人安全目標管理制度：制訂術中進行手術暫停和核對相關的政策、流程和核對清單，使手術病人所要求的所有醫(yī)療文書要齊全、手術所要求的醫(yī)療設備要準備好，而且功能正常，這些都要在手術開始前完成。：對要進行手術部位進行精確、清晰的標記，可能情況下由病人講出病變部位。 醫(yī)院相關政策：：手術由科主任或行使科主任職責的其他專科負責人審批，科主任不在時由科主任指定的?？漆t(yī)師負責審批，手術審批者在電子手術通知單上填寫手術時間、手術者及助手姓名、建議的麻醉方式、體位等，如果手術中有特殊要求應在手術通知單上注明。不得超越權限審批。擇期手術通知單應于手術前一天的上午12時之前完成審批并送達手術室，緊急或急診手術可用手寫手術通知單隨時通知，并在24小時內補發(fā)《手術通知單》。，麻醉科主任及手術室護士長應按手術通知單上要求責成相關責任人對進行手術間、手術器械、手術使用物品、手術設備等進行準備，包括對儀器、設備、物品的功能測試，以確保手術順利進行。，由管床醫(yī)師及科主任按規(guī)定負責做好手術前準備及術前討論。術前準備包括：患者和家屬心理準備、各種相關知情同意書、必要的檢查資料、治療藥物準備、皮膚準備、胃腸道準備（術前禁食、禁飲）、輸血準備、胃管及導尿管等準備，并向病人交待手術所需要的大概費用，并做好相應準備。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病者，務必請相關?？茣\，參與術前討論。：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。，門、急診手術的病人也應有手術醫(yī)師在門診或急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的情況可以在手術室手術鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。、穿刺點和手術部位的標記都要求準確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術標記要使用蘭色的油性標記筆，手術切口用單線來標記，畫線前先畫定位點，最后將定位點連成線。穿刺點則用 “○”或點來表示。手術部位（不是手術切口，用于確認左右或上下位置）的標記用大寫字母“B”來表示。，每位醫(yī)師都要知道具體地點，每一位術科醫(yī)師應隨身攜帶手術標記筆，手術室應備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作為手術標記，不準它用。：成對的器官的手術：例如腎臟、輸尿管、卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、耳、手、足、肢體、鎖骨、肢體關節(jié)等。取腹部正中切口、或在腹腔鏡下進行的手術，切口可以不做標記，但對哪一側的器官進行手術要有部位標記，并得到病人的確認。雙側器官：例如腦、鼻。椎體水平不同手術，如椎間盤或椎體手術。手指、足趾、肋骨手術。：成對器官同時進行的雙側手術，例如輸精管結扎手術；器官是位國際病人安全目標管理制度于中間位置或者是獨一無二的。例如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、子宮等部位。，由自然腔道進入人體的內窺鏡手術根據(jù)實際情況標記，輸尿管鏡手術可在會陰部標記，支氣管鏡下操作可在頸部進行標記，胃腸道內鏡檢查不需要標記。牙齒等無法直接標記可在X光片上標記（但要區(qū)分X光片的正反面，避免弄錯）。，因此，一歲以內嬰兒不允許在患兒皮膚上進行手術標記。病人拒絕在皮膚上進行手術標記時，醫(yī)師不得進行標識。但以上兩種情況必須在病歷上用示意圖來進行手術標記。，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的內容，以一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室。，病人本人（清醒可合作病人）、手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士一起根據(jù)《手術護理記錄單》中“手術前核對清單”中的內容進行逐項核對，核對內容由巡回護士記錄，并將參與核對人員名單進行記錄。、急診的小手術應在手術前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫(yī)師、治療護士一起核對，核對內容由治療護士記錄，并將參與核對人員名單進行記錄。（填“否”）時，手術不得進行，如果在特殊情況下仍需要手術時，要經過醫(yī)務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要責任，可以先搶救，后報告。，在操作或治療時易發(fā)生部位錯誤時也需標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。()：降低醫(yī)療護理服務過程中獲得性感染風險 要求7：按照目前普遍公認的洗手指南進行洗手 醫(yī)院相關政策：。，要在病人房間、治療室、走廊等需要的地方安裝洗手設施（包括洗手池、開關有手撥式或感應式、水、洗手液、消毒劑、擦手紙或烘干機、加蓋垃圾桶(內有黑色膠袋)。科室派專人每天上午、下午檢查2次設備是否齊全。、戴手套及應用快速手消毒劑。(詳見《清潔洗手、手消毒、戴手套操作及監(jiān)督檢查規(guī)程》)。，有關洗手的要求也要對病人及陪人進行教育，教育內容要記錄在健康教育記錄單及病歷中。()：減少病人跌倒風險 要求8：，高危因素中還要包括藥物作用引起的跌倒。，徹底清除這些高危因素的影響，減少或消除其危害。 醫(yī)院相關政策：。對所有病人進行跌倒風險國際病人安全目標管理制度評估。、急診病人：門、急診病人來院時，門、急診護理評估單中高風險評估必須包括對病人跌倒風險的評估，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育和相應的防范措施并記錄。：每位住院病人的初次護理評估中必須包括對病人跌倒的風險評估，并分出風險等級為無風險、低風險和高風險。跌倒風險評估內容中要包括對病人本身因素引起跌倒的因素。對跌倒高危病人的風險評估要每天進行再評估，并有書面記錄。對于跌倒風險評估為低風險的病人要有防止病人跌倒常識的一般健康教育，并有教育材料和記錄。對于跌倒高風險病人要配帶跌倒高危病人標識牌或腕帶，除進行防止病人跌倒常識一般教育外，還要有防止病人跌倒的特殊教育并根據(jù)醫(yī)院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執(zhí)行。、受傷的程度進行評估，同時要對病人按跌倒高風險病人進行相關的健康教育和采取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告，報告內容包括：跌倒發(fā)生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議等。 醫(yī)院總務部和設備部要確定哪些環(huán)境因素和設備因素是引起病人跌倒的高危因素，并且每周一次的病人安全巡回檢查中要增加對這些因素的評估，同時要培訓和教育全院醫(yī)師、護士，尤其是病區(qū)護士發(fā)現(xiàn)引起病人跌倒的高危環(huán)境和設備因素存在時，及時通知總務部或設備部進行處理。，每月進行總結分析并提出改進計劃，并報醫(yī)院安全管理委員會，有關病人安全改進計劃經過安全委員會批準后執(zhí)行。，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫(yī)護對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。 對跌倒的高風險病人在床邊設立醒目的標識牌，以便引起醫(yī)護、病人及家屬的特別關注。 護理部、總務部等職能部門聯(lián)合制訂預防病人跌倒的指引。 國際病人安全目標實施的監(jiān)控措施: 職能部門，包括醫(yī)務部、護理部、藥學部、院感辦在日常工作的監(jiān)督中要觀察和監(jiān)控員工是否按照醫(yī)院制訂的標準和政策執(zhí)行，對于沒有及時執(zhí)行的情況予以糾正、輔導，對于執(zhí)行確有困難的要及時反饋。 醫(yī)院質量管理部門要對員工執(zhí)行國際病人安全目標的情況進行抽查，認為有必要時各部門可建立監(jiān)控指標觀察分析。JCI辦公室要根據(jù)反饋信息及時與各職能部門一起協(xié)商，并根據(jù)國際病人安全目標要求和實際運作困難對相關政策進行調整。：以上政策由職能部門對員工，包括新入職的員工進行培訓?？剖抑魅?、護士長和其他員工發(fā)現(xiàn)不符合的要求的行為要及時糾正。JCI顧問發(fā)現(xiàn)的相關問題要制訂相應的行動計劃。JCI辦公室負責對各職能部門進行相應培訓。 本管理規(guī)程自頒布之一起執(zhí)行。第五篇：導管安全管理大安市第一人民醫(yī)院 導 管 安 全 管 理 制 度一、導管按風險程序分三類：不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。高危導管：（口/鼻）氣管插管、氣管切開套管、T管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術后）、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管中危導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管低危導管：導尿管、普通氧氣管、普通胃管二、導管評估、評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施（包括宣教）等。、評估：高危導管：至少每四小時評估一次，有情況隨時評估。中危導管：至少每天評估二次，有情況隨時評估。低危導管：至少每天評估一次，有情況隨時評估。三、記錄：評估內容應及時記錄于病情護理記錄單上，發(fā)生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄。四、上報要求：高危、中危導管發(fā)生意外滑脫者，24小時內上報護理部。十、危重病人安全轉運管理轉運下列病人時要按重危病人的轉運方法進行轉運： 生命體征不穩(wěn)定； 意識改變； 抽搐； 氣管內插管； 使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變； 帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管； 靜脈使用調節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物；醫(yī)生應評估病人病情，以判斷病人： 是否可以轉運：在下列情況發(fā)生時，禁止轉運。 心跳、呼吸停止； 有緊急氣管插管指征，但未插管； 血液動力學極其不穩(wěn)定，但未使用藥物。 是否必須轉運，是否需要該轉運程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。轉運病人前按需要做好以下準備： 氧氣枕。 開通留置的靜脈通路；對于大出血病人，應保持兩路以上的靜脈通路。 心律和血壓監(jiān)測儀器。 指脈搏血氧飽和度監(jiān)測。 使用血管活性藥物者，應用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥。 型號合適的簡易人工呼吸器。轉運方在轉運病人前，應通知接收部門，以確保接收部門獲知病情，做好準備工作。負責轉運的護士，要求至少持有CPR證書；如病人有人工氣道且使用呼吸機，轉運途中應有呼吸師陪送；病情需要時，由醫(yī)生一起轉運。轉運過程及病人做檢查時，醫(yī)護人員應留在病人身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護理工作。七、職業(yè)暴露防護管理醫(yī)務人員常發(fā)生的意外損傷是銳器傷，尤其是針刺損傷，常見原因有：操作不得法；缺乏職業(yè)經驗；心理壓力過重等。預防：醫(yī)務人員在診療、護理操作過程中，應堅持標準預防原則。 標準預防核心內容： 認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施。 既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。 強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務人員，又防止疾病從醫(yī)務人員傳至病人。，采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。 標準預防具體措施： 接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質以及被其污染的物品時應當戴手套，脫去手套后立即洗手，必要時進行手消毒。 在診療、護理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務人員的面部時，醫(yī)務人員應當戴手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。 醫(yī)務人員手部皮膚發(fā)生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療、護理操作時必需戴雙層手套。 醫(yī)務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。 使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。、器具應采取正確的消毒措施。發(fā)生意外損傷后處理程序： 保持鎮(zhèn)靜 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗污染的粘膜。 刺激局部出血：有傷口，應在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗。 受傷部位的消毒：受傷部位的傷口沖洗后，用消毒液（75℅℅碘伏）進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，反復用生理鹽水沖洗干凈。 發(fā)生意外損傷后，立即報告醫(yī)院感染管理科，填寫職業(yè)暴露報告表，以便進行調查、監(jiān)控、隨訪。 感染風險的評估及提出整改措施。 高風險時藥物預防：例如：被HBV陽性病人血液、體液污染的銳器損傷，應在24小時內注射乙肝免疫高價球蛋白，同時進行血液乙肝標志物檢查，陰性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月間隔）