【正文】 0份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù)和介入診療病例。醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物的科室和個(gè)人在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通表揚(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前十位的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。（十一）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。加大信息化建設(shè)力度，積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。包括利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和療程等；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)務(wù)科要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總，并向省衛(wèi)生廳報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況，半年報(bào)告一次。醫(yī)院要根據(jù)抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問題的，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)人員進(jìn)行誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果全院范圍內(nèi)予以通報(bào)。（十三）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫(yī)院按照《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和合理用藥氛圍。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。六、活動(dòng)方式（一）自查自糾（3月10月）。各臨床科室根據(jù)醫(yī)院的工作安排，認(rèn)真排查梳理抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自查自糾工作貫穿始終。（二）督導(dǎo)檢查（11月）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳統(tǒng)一部署和統(tǒng)一要求，組織開展好醫(yī)院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查。醫(yī)務(wù)科組織感控科和藥劑科等相關(guān)科室對(duì)呼吸科等科室進(jìn)行重點(diǎn)抽查。醫(yī)務(wù)科按照相關(guān)規(guī)定，分別對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。（三）總結(jié)交流。2011年12月底前，醫(yī)務(wù)科將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)總結(jié)報(bào)送市衛(wèi)生局。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益出發(fā)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，增強(qiáng)使命感、緊迫感和責(zé)任感，充分認(rèn)識(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)于推進(jìn)公立醫(yī)院改革、保障人民群眾健康權(quán)益的重要意義，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，細(xì)化措施，精心設(shè)計(jì)，周密安排，層層落實(shí)責(zé)任制，做到機(jī)構(gòu)落實(shí)、人員落實(shí)、工作落實(shí)，保障活動(dòng)的順利開展。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。醫(yī)務(wù)科要根據(jù)各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，通過完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點(diǎn)帶面，點(diǎn)面結(jié)合，逐層突破，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，鞏固成果，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。各科室要認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)制度、指標(biāo)體系和長效工作機(jī)制，采取有效措施，鞏固活動(dòng)成果，堅(jiān)決避免出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。努力將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。甘肅省武威腫瘤醫(yī)院二〇一二年三月十日第五篇：2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，針對(duì)濫用抗菌藥物(抗生素)現(xiàn)象，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照2011年全國衛(wèi)生工作會(huì)議和全國醫(yī)療管理工作會(huì)議要求，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號(hào)）、《2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 號(hào)）和《衛(wèi)生部關(guān)于在全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)開展“三好一滿 意”活動(dòng)的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕 號(hào)）要求，制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服 務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)通過開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問題，采取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效 工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)。三、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和 監(jiān)督管理機(jī)制。衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生部和省級(jí)衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評(píng)審、評(píng)價(jià)和臨床重點(diǎn)專科建設(shè)指標(biāo)體系，提高指標(biāo)權(quán)重。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。我院對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額，使用量排名前5位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使 用強(qiáng)度、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率，門診抗菌藥物處方比例。（三）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)師經(jīng)過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序，并能嚴(yán)格執(zhí)行。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理。我院對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，抗菌藥物采購勻在國家基藥目錄或在衛(wèi)生行政部門備案范圍內(nèi)，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種；嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量，我院抗菌藥物品種原則上不超過30種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑12種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過8個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個(gè)品規(guī)。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。我院住院患者抗菌藥物使用率不超過85%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過50%，抗菌藥物使用，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過50%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切 口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，臨床各科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不 良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)； 經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查產(chǎn)科、外科、呼吸科、以及 I類切口手術(shù)治療病例。我院構(gòu)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師，在院會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處 方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)?？咕幬锱R床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組成員名單按照2011年全國衛(wèi)生工作會(huì)議和全國醫(yī)療管理工作會(huì)議要求，根據(jù)衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、工業(yè)和信息化部及農(nóng)業(yè)部《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕111號(hào)）要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)研究決定成立頭排鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組。組 長：李智虎 院 長副組長：羅永成 副院長鄧素娥 副院長羅東瓊 支部書記成 員：張凡立 醫(yī)務(wù)科長兼臨床科主任 韋美芳 藥房主任吳仕杰 婦產(chǎn)科主任蘇麗榮 公衛(wèi)科主任劉明月 內(nèi)科主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在院辦2011622頭排鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院