【正文】 。確因特殊感染或特殊手術(shù)需要應用采購目錄以外抗菌藥物時，應啟動臨時采購程序（參見《新藥審批制度》）。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、應用對象和應用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審批通過后，由藥劑科臨時一次性購入應用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入抗菌藥物采購目錄。調(diào)整后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）控制抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物應用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預防應用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M充分利用醫(yī)院的信息化平臺，定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，分析醫(yī)院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物應用情況，評估抗菌藥物應用適宜性；對抗菌藥物應用趨勢進行分析。出現(xiàn)應用量異常增長、應用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量應用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；堅持開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)院按照要求向全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物相關(guān)專業(yè)知識和規(guī)范化管理培訓；經(jīng)過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實抗菌藥物處方點評制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M負責組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、各專業(yè)重癥監(jiān)護病房等臨床科室與重點區(qū)域，以及I類切口手術(shù)和介入診療治療病例。根據(jù)點評結(jié)果，對合理應用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理應用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊應用級和限制應用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）加入抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。檢驗科繼續(xù)開展細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)，開展網(wǎng)絡上報工作；定期公布醫(yī)院抗菌藥物臨床應用情況和細菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導合理應用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M將根據(jù)抗菌藥物臨床應用監(jiān)測情況對臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關(guān)目標要求并存在嚴重問題的，院長將召集科室主任誡勉談話，并將有關(guān)結(jié)果予以通報。（十三）嚴肅查處抗菌藥物不合理應用情況。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫(yī)師，醫(yī)院將視情形依法依規(guī)予以勸勉談話、院內(nèi)警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級應用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫(yī)院將視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。四、整改活動階段性部署（一）啟動階段（2011年6月）建立健全管理組織，明確管理職責；修訂、完善各類抗菌藥物臨床應用管理制度；制定整改活動的各項管理辦法。（二）實施階段（2011年7月2011年11月）認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，落實各項抗菌藥物臨床應用管理措施，通過完善管理制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確?；顒尤〉脤嵭?。本整改活動的重點是Ｉ類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預防性應用，以及抗菌藥物的分級管理。以此為抓手，全面推開抗菌藥物臨床應用專項整治活動。（三）經(jīng)驗總結(jié)階段（2011年12月）認真總結(jié)工作中的經(jīng)驗，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道；部署2012年抗菌藥物臨床應用專項整治活動。五、工作要求（一）提高認識，加強領(lǐng)導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理應用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫(yī)療衛(wèi)生服務醫(yī)改目標的重要措施。各科室要切實從維護人民群眾利益角度出發(fā)，提高對此次活動重要性的認識，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。醫(yī)務科做為抗菌藥物管理工作組的辦公室，負責抗菌藥物臨床應用專項整治活動文件精神的貫徹與執(zhí)行；負責組織、協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室，加強院感控制的管理與督導工作，以確保抗菌藥物臨床應用專項整治活動的順利開展；負責組織相關(guān)職能科室制定臨床科室抗菌藥物合理應用的管理辦法，并定期組織考核，據(jù)結(jié)果提出整改措施，并落實處罰。醫(yī)院感染科負責完善各項院內(nèi)感染制度，出臺相應的管理辦法。圍繞專項整治活動的開展，出臺針對預防手術(shù)部位感染的管理辦法，保障患者的安全與手術(shù)預防性抗菌藥的合理應用。護理部負責加強手術(shù)室與供應室的管理，理順護理環(huán)節(jié)的流程管理；強化無菌觀念，嚴格無菌操作。門診部負責嚴格控制門診抗菌藥物的合理應用，協(xié)助相關(guān)科室落實抗菌藥物處方點評制度，將抗菌藥物的合理應用納入到門診的日常管理工作中去。各臨床科室要認真貫徹落實抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，落實抗菌藥物的分級管理，圓滿完成抗菌藥物合理應用的各項管理指標。（二）突出重點，集中治理，務求實效。相關(guān)職能部門結(jié)合實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環(huán)節(jié)，強化抗菌藥物的培訓與抗菌藥物臨床合理應用的管理；加強院內(nèi)感染的管理與控制；強化醫(yī)務人員無菌觀念與無菌操作的培訓與監(jiān)管。通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，確保活動取得實效。（三）認真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續(xù)改進。