【正文】 。確因特殊感染或特殊手術(shù)需要應(yīng)用采購(gòu)目錄以外抗菌藥物時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序（參見(jiàn)《新藥審批制度》）。臨時(shí)采購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng)，說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、數(shù)量、應(yīng)用對(duì)象和應(yīng)用理由，經(jīng)抗菌藥物管理工作組審批通過(guò)后，由藥劑科臨時(shí)一次性購(gòu)入應(yīng)用。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序不得超過(guò)5次。如果超過(guò)5次，要討論是否列入抗菌藥物采購(gòu)目錄。調(diào)整后的采購(gòu)目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。（六）控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物應(yīng)用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（七）定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M充分利用醫(yī)院的信息化平臺(tái)，定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，分析醫(yī)院及臨床各專(zhuān)業(yè)科室抗菌藥物應(yīng)用情況，評(píng)估抗菌藥物應(yīng)用適宜性；對(duì)抗菌藥物應(yīng)用趨勢(shì)進(jìn)行分析。出現(xiàn)應(yīng)用量異常增長(zhǎng)、應(yīng)用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量應(yīng)用、企業(yè)違規(guī)銷(xiāo)售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況，及時(shí)采取有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%；堅(jiān)持開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施；醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理。醫(yī)院對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)和規(guī)范化管理培訓(xùn)；經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)的抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M負(fù)責(zé)組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科、各專(zhuān)業(yè)重癥監(jiān)護(hù)病房等臨床科室與重點(diǎn)區(qū)域，以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入診療治療病例。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊應(yīng)用級(jí)和限制應(yīng)用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十一）加入抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。檢驗(yàn)科繼續(xù)開(kāi)展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)上報(bào)工作；藥劑科加入抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)，開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)上報(bào)工作；定期公布醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)情況，督促和指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話(huà)制度?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M將根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況對(duì)臨床科室抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排序，對(duì)于未達(dá)到相關(guān)目標(biāo)要求并存在嚴(yán)重問(wèn)題的，院長(zhǎng)將召集科室主任誡勉談話(huà)，并將有關(guān)結(jié)果予以通報(bào)。（十三）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理應(yīng)用情況。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的醫(yī)師，醫(yī)院將視情形依法依規(guī)予以勸勉談話(huà)、院內(nèi)警告、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)應(yīng)用、吊銷(xiāo)《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問(wèn)題的科室，醫(yī)院將視情形給予警告、限期整改；問(wèn)題嚴(yán)重的，撤銷(xiāo)科室主任行政職務(wù)。四、整改活動(dòng)階段性部署（一）啟動(dòng)階段（2011年6月）建立健全管理組織，明確管理職責(zé)；修訂、完善各類(lèi)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度；制定整改活動(dòng)的各項(xiàng)管理辦法。（二）實(shí)施階段（2011年7月2011年11月）認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，落實(shí)各項(xiàng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理措施，通過(guò)完善管理制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，確?；顒?dòng)取得實(shí)效。本整改活動(dòng)的重點(diǎn)是Ｉ類(lèi)切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用，以及抗菌藥物的分級(jí)管理。以此為抓手，全面推開(kāi)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。（三）經(jīng)驗(yàn)總結(jié)階段（2011年12月）認(rèn)真總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道；部署2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，是公立醫(yī)院改革工作的重要內(nèi)容之一，是實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)改目標(biāo)的重要措施。各科室要切實(shí)從維護(hù)人民群眾利益角度出發(fā)，提高對(duì)此次活動(dòng)重要性的認(rèn)識(shí)，層層落實(shí)責(zé)任制，采取有效措施保障活動(dòng)的順利開(kāi)展。醫(yī)務(wù)科做為抗菌藥物管理工作組的辦公室，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)文件精神的貫徹與執(zhí)行；負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)相關(guān)職能科室，加強(qiáng)院感控制的管理與督導(dǎo)工作，以確保抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的順利開(kāi)展；負(fù)責(zé)組織相關(guān)職能科室制定臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用的管理辦法，并定期組織考核，據(jù)結(jié)果提出整改措施，并落實(shí)處罰。醫(yī)院感染科負(fù)責(zé)完善各項(xiàng)院內(nèi)感染制度，出臺(tái)相應(yīng)的管理辦法。圍繞專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的開(kāi)展，出臺(tái)針對(duì)預(yù)防手術(shù)部位感染的管理辦法，保障患者的安全與手術(shù)預(yù)防性抗菌藥的合理應(yīng)用。護(hù)理部負(fù)責(zé)加強(qiáng)手術(shù)室與供應(yīng)室的管理，理順護(hù)理環(huán)節(jié)的流程管理；強(qiáng)化無(wú)菌觀(guān)念，嚴(yán)格無(wú)菌操作。門(mén)診部負(fù)責(zé)嚴(yán)格控制門(mén)診抗菌藥物的合理應(yīng)用，協(xié)助相關(guān)科室落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，將抗菌藥物的合理應(yīng)用納入到門(mén)診的日常管理工作中去。各臨床科室要認(rèn)真貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案，落實(shí)抗菌藥物的分級(jí)管理，圓滿(mǎn)完成抗菌藥物合理應(yīng)用的各項(xiàng)管理指標(biāo)。（二）突出重點(diǎn)，集中治理，務(wù)求實(shí)效。相關(guān)職能部門(mén)結(jié)合實(shí)際情況，認(rèn)真剖析當(dāng)前抗菌藥物不合理應(yīng)用的突出問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化抗菌藥物的培訓(xùn)與抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的管理；加強(qiáng)院內(nèi)感染的管理與控制；強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀(guān)念與無(wú)菌操作的培訓(xùn)與監(jiān)管。通過(guò)完善工作制度、健全工作機(jī)制、強(qiáng)化教育培訓(xùn)、加大治理力度等綜合手段，確保活動(dòng)取得實(shí)效。（三）認(rèn)真總結(jié)，查找不足，持續(xù)改進(jìn)。加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高合理用藥水平，保障醫(yī)療安全是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，需要不斷完善管理制度和工作機(jī)制，改進(jìn)工作方法。將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，逐步形成長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。