【正文】 I手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并重視術(shù)前的遺傳學(xué)咨詢及檢查。1989年，英國學(xué)者Handyside成功地采用PCR技術(shù)分析卵裂球的性別構(gòu)成，完成了世界首例植人前遺傳學(xué)診斷(PGD)，開創(chuàng)了產(chǎn)前診斷的新紀(jì)元。中國首例PGD于1999年在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院完成。隨著熒光原位雜交(FISH)技術(shù)在植入前診斷染色體非整倍體及胚胎性別獲得成功后，多重PER、熒光PCR和多色FISH等技術(shù)，特別是1999年以來開展的間期核轉(zhuǎn)換、全基因組擴增和比較基因組雜交技術(shù)相繼用于PGD，促進了PGD技術(shù)的應(yīng)用。目前中國有2O余家PGD中心能夠進行相應(yīng)的研究和臨床應(yīng)用，技術(shù)水平達(dá)到國際先進水平。冷凍技術(shù)在中國生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展始于20世紀(jì)80年代。1981年，中國首個人類精子庫在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院(原湖南醫(yī)科大學(xué))創(chuàng)立，并于2004年向社會開放自存精子服務(wù)。隨著女性生育年齡的推遲、癌癥患者的增加，女性生育能力保留的需求也日益增加。卵母細(xì)胞及卵巢組織冷凍技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。2006年1月，我國首例、國際上第2例“三凍(凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內(nèi))”試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。目前，國內(nèi)開展卵母細(xì)胞冷凍的中心有30余家，盡管2011年應(yīng)用卵母細(xì)胞冷凍技術(shù)治療的患者僅有300余例，但臨床妊娠率也達(dá)到了30％ 的較高水平。但是，在取得這些成績的同時，也存在著多胎妊娠率高，促排卵藥物的過度使用，配子捐贈在臨床應(yīng)用時倫理規(guī)范和法律制度不夠健全等相關(guān)問題。二、中國ART的管理現(xiàn)狀自2001年，衛(wèi)生部制定和頒布了一系列法規(guī)，如2001年衛(wèi)生部第l4號部長令發(fā)布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》，2003年頒布《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫技術(shù)規(guī)范、基本標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則》、《衛(wèi)生部人類輔助生殖技術(shù)與人類精子庫評審、審核和審批管理程序》，2007年頒布《衛(wèi)生部關(guān)于加強人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫設(shè)置規(guī)劃和監(jiān)督管理的通知》，并公布北京大學(xué)第三醫(yī)院等12家醫(yī)療機構(gòu)成為人類ART及人類精子庫培訓(xùn)基地。截至2011年，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，中國內(nèi)地31個省、自治區(qū)和直轄市共有178家ART治療中心，覆蓋除西藏外的3O個省級行政區(qū)域，年開展ART治療超過18萬個周期，臨床妊娠率近5年來穩(wěn)定在40％左右。這些法規(guī)的頒布和實施，對嚴(yán)防ART商業(yè)化，引導(dǎo)中國ART沿著健康、實用的軌道發(fā)展起了重要作用。特別是《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中，明確規(guī)定每周期移植胚胎總數(shù)不得超過3個，其中35歲以下婦女第1次助孕周期移植胚胎數(shù)不得超過2個，在一定程度上有效控制了多胎妊娠的發(fā)生。但是，進一步減少ART的合并癥，還有待于技術(shù)水平的提高和法律法規(guī)的完善。近年來，雖然國家行政管理部門加大管理和執(zhí)法力度，但是仍有一些未經(jīng)批準(zhǔn)的單位違規(guī)開展人類ART和人類精子庫技術(shù)工作。已被批準(zhǔn)的單位，有的未嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則的規(guī)定，違反《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》中“對于多胎妊娠必須實施減胎術(shù)，避免雙胎，嚴(yán)禁三胎和三胎以上妊娠分娩”的規(guī)定；有的超出批準(zhǔn)范圍開展業(yè)務(wù)。這些導(dǎo)致ART在一定層面的濫用，多胎妊娠等并發(fā)癥的增加，給家庭和社會增加了經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。2013年2月5日，衛(wèi)生部、總后勤部衛(wèi)生部聯(lián)合啟動了人類ART管理專項整治行動，重點查處醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展ART和運行人類精子庫的行為；醫(yī)療機構(gòu)超出批準(zhǔn)范圍開展ART的行為；非法買賣配子、合子、胚胎的行為；實施代孕技術(shù)的行為；違規(guī)采供精、使用不具有“人類精子庫批準(zhǔn)證書”機構(gòu)提供的精子的行為；在開展人類ART過程中擅自進行性別選擇的行為；醫(yī)療機構(gòu)工作人員參與非法ART的行為；非法銷售、濫用促排卵藥物的行為；其他違反《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》、《人類精子庫管理辦法》、《軍隊醫(yī)療機構(gòu)開展人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》及相關(guān)規(guī)定的行為。并針對薄弱環(huán)節(jié)和突出問題進行重點治理，加快修訂和完善相關(guān)法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范。隨著活動的開展和深入將有效地促進我國ART管理水平，促進ART質(zhì)量控制與評估標(biāo)準(zhǔn)的制定、ART管理信息系統(tǒng)的建立、國家級質(zhì)量控制中心的設(shè)立、ART質(zhì)控與評估的開展。三、中國ART的科學(xué)研究現(xiàn)狀2010年，經(jīng)教育部批準(zhǔn)北京大學(xué)第三醫(yī)院、山東大學(xué)省立醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分別籌建了輔助生殖、生殖內(nèi)分泌、生殖遺傳3個教育部重點實驗室，這是我國生殖醫(yī)學(xué)研究發(fā)展史上一件尤為重要的事情。圍繞當(dāng)前國際及國內(nèi)重大的生殖醫(yī)學(xué)問題，這些重點實驗室組織全國各地生殖中心與科研院所承擔(dān)了“雌性生育力維持調(diào)節(jié)機制研究及生殖資源庫建立”、“排卵障礙相關(guān)疾病發(fā)生機制研究”、“輔助生殖誘發(fā)胚胎源性疾病的風(fēng)險評估和機制研究”等重大研究項目，緊密追蹤輔助生殖相關(guān)研究的前沿方向，以創(chuàng)新ART、提高輔助生殖的效率、明確輔助生殖的風(fēng)險與安全性為主攻研究方向，采用臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究手段，推動我國生殖醫(yī)學(xué)研究快速、穩(wěn)定、健康的發(fā)展。通過這些全國性大型的合作研究項目的開展，有利于解決女性生殖健康相關(guān)疾病的發(fā)生機制、提出女性生育能力保護的策略、進一步完善ART風(fēng)險評估及各項臨床標(biāo)準(zhǔn)的建立、促進分子與細(xì)胞遺傳學(xué)診斷方法的改善與相關(guān)評價體系的建立。四、中國ART的展望回顧過去的30年，控制性超促排卵、冷凍保存、ICSI、改良的胚胎培養(yǎng)技術(shù)、經(jīng)陰道取卵技術(shù)、配子捐贈等技術(shù)的發(fā)展成就了生殖醫(yī)學(xué)的今天。展望未來，我們必須進一步加深對ART的安全性研究，ART的改進及人文關(guān)懷研究，重視生育能力保留問題，發(fā)展PGD技術(shù)，開展干細(xì)胞在ART及再生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用研究，體外培養(yǎng)的研究，加強對輔助生殖機構(gòu)的監(jiān)管，推進ART規(guī)范化培訓(xùn)，建立我國健康、安全、高效的ART平臺。1．ART的安全性研究：輔助生殖本身非生理性的特征，引發(fā)了相應(yīng)的“生殖安全性問題”。其可能與高流產(chǎn)率、早產(chǎn)、先天性畸形、低出生體質(zhì)量、遺傳性疾病、染色體異常、表觀遺傳學(xué)修飾異常、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常等成年期疾病發(fā)生有聯(lián)系。為解決此問題有必要建立長期隨訪和報告制度。同時，提高胚胎培養(yǎng)水平、胚胎篩選能力、囊胚培養(yǎng)能力，提倡單胚胎移植，減少多胎妊娠也將是未來幾年內(nèi)ART管理的重要環(huán)節(jié)。2．ART的改進及人文關(guān)懷問題：常規(guī)IVF治療過程需要一定的刺激時間，多次的注射，頻繁就診及監(jiān)測，造成患者壓力和焦慮情緒增加，迫使一些患者退出治療。有必要開發(fā)性價比更適合我國目前發(fā)展中國家國情的ART。郎景和院士多次強調(diào)，醫(yī)師要加強人文修養(yǎng)，給予患者的首先是關(guān)愛、幫助、慰藉，要充分考慮心理因素和社會因素對患者健康和疾病的影響。對于接受ART治療的患者更應(yīng)該給予更多的人文關(guān)懷。3．生育能力保留問題：隨著生育年齡后延及婦科惡性腫瘤的治療，女性保留生育能力受到越來越多的重視，人卵母細(xì)胞冷凍、卵巢組織冷凍為她們帶來了希望，也成為生殖醫(yī)學(xué)重要的研究方向。加強生育能力保留相關(guān)基礎(chǔ)機制的研究，才能使我國的生殖醫(yī)學(xué)研究處于國際領(lǐng)先行列。4．遺傳性疾病PGD的研究和應(yīng)用：隨著高齡、反復(fù)自然流產(chǎn)、反復(fù)IVF失敗女性的增多，使需要應(yīng)用PGD的患者也在增加。同時，隨著與疾病有關(guān)基因的研究的深入及數(shù)據(jù)的積累使得植入前基因診斷成為現(xiàn)實。如BRCA2基因與乳腺癌和(或)卵巢上皮性癌的發(fā)生相關(guān)，對于有乳腺癌和(或)卵巢上皮性癌家族史的個體，上述兩種基因的植入前篩查將有助于排除攜帶這兩種基因的后代。目前對于某些隱性遺傳病，我們通常采用產(chǎn)前診斷?，F(xiàn)在的技術(shù)完全可以做到在一張芯片上同時檢測500個基因，如果某一隱性基因純合子與一種嚴(yán)重的疾病有關(guān)聯(lián)，我們可以用該方法在胚胎植入前進行篩選、排除。多基因診斷芯片的開發(fā)與應(yīng)用有望成為PGD研究的一個重要方向。但是我們同時也要明確，PGD是一把雙刃劍，目前雖然對PGD兒童進行的流行病學(xué)調(diào)查未提示胚胎活檢影響生長發(fā)育，但模型動物的結(jié)果給我們敲響了警鐘。隨著囊胚玻璃化冷凍技術(shù)的成熟，囊胚期活檢可能取代卵裂期胚胎活檢成為今后的發(fā)展方向。5．干細(xì)胞在ART及再生醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用：克隆羊多利的誕生開創(chuàng)了體細(xì)胞生殖的先河。多利羊只具有單親的遺傳物質(zhì)，它的出現(xiàn)是生殖醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一大飛躍，克服了誘導(dǎo)基因組融合并保證胚胎的正常發(fā)育等一系列科學(xué)難題。如今這種研究思路已被用于各種哺乳動物模型中。如果我們能實現(xiàn)體細(xì)胞生殖，那么我們就不會像現(xiàn)在這樣依賴于精卵捐贈，與之伴隨的社會和法律爭議也可迎刃而解。2012年10月，13本京都大學(xué)研究團隊在Science發(fā)表論文，成功從小鼠的人工誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(iPS細(xì)胞)中培育出卵母細(xì)胞，并使其體外受精后產(chǎn)下健康后代。該研究團隊2012年成功從小鼠的iPS細(xì)胞中制造出具有生殖功能的精子。這兩項研究成果如果能用于人類，則可通過人體的皮膚細(xì)胞制造出iPS細(xì)胞，再用iPS細(xì)胞制造出的精子和卵母細(xì)胞進行體外受精，使無法產(chǎn)生精子或卵母細(xì)胞的夫妻獲得繼承自身遺傳基因的后代。人類胚胎干細(xì)胞是目前再生醫(yī)學(xué)研究中的關(guān)鍵問題之一，優(yōu)化多種成體干細(xì)胞分離純化和體外培養(yǎng)技術(shù)，改進干細(xì)胞定向誘導(dǎo)分化的條件，建立骨髓等來源的成體干細(xì)胞定向誘導(dǎo)分化技術(shù)，并對誘導(dǎo)細(xì)胞的免疫表型、分化調(diào)控、生物學(xué)特征、體內(nèi)外功能、臨床應(yīng)用安全性評估等進行了系統(tǒng)研究，已為干細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。積極推動干細(xì)胞臨床標(biāo)準(zhǔn)的制定和干細(xì)胞研究相關(guān)人員的培訓(xùn)應(yīng)成為干細(xì)胞技術(shù)研究良性發(fā)展的必要元素之一。6．在體外受精并培養(yǎng)胚胎至成熟技術(shù)的研究：英國作家Aldous Huxley在其1932年出版的《美麗新世界》小說中將體外受精視為科幻，如今體外受精技術(shù)已成為現(xiàn)實。他當(dāng)時還描述了另外一個概念—— 體外培養(yǎng)，即在體外受精并培養(yǎng)胚胎至成熟。自從該書出版后，世界各地學(xué)者開展了一系列體外培養(yǎng)的嘗試，20世紀(jì)50年代13本的研究者曾成功地在體外培育出一只發(fā)展至妊娠中期的羊胚；二戰(zhàn)后，Johns Hopkins大學(xué)也有學(xué)者在體外嘗試培養(yǎng)嚙齒目動物胚胎并取得了一定成就，但隨著主要研究人員的退休，該項目也中斷了。根據(jù)目前一些國家法律的規(guī)定，在實驗室中培育人類胚胎的時限是兩個星期，也導(dǎo)致該技術(shù)進展緩慢。一旦這種技術(shù)實現(xiàn)，對代孕的需求以及與代孕技術(shù)有關(guān)的爭議會逐漸退出歷史舞臺。但也應(yīng)該認(rèn)識到這項技術(shù)的倫理爭議，比如參與克隆技術(shù)研究的科學(xué)家可以不用代孕母親而完成他們的實驗；還將對勞動女性的勞動保障及健康保險產(chǎn)生沖擊，意味著女性不再需要產(chǎn)假；父母的職責(zé)也會因此發(fā)生變化；父母與子女的聯(lián)系可能因此削弱。7．規(guī)范、完善ART的管理及培訓(xùn)：我們還要積極借鑒國外ART監(jiān)督管理的經(jīng)驗和做法，研究中國ART發(fā)展?fàn)顩r及監(jiān)督管理過程中存在的問題，規(guī)范和整頓ART與人類精子庫技術(shù)的市場行為，保證其安全有效、規(guī)范有序、合理合法地開展，使其逐步走人規(guī)范化和法制化的軌道。另外，生殖醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展迅速的獨立學(xué)科，又是一門跨學(xué)科的學(xué)科，包括胚胎學(xué)、生物學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、男科學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)和法律學(xué)等，許多從業(yè)人員沒有得到相關(guān)的專業(yè)訓(xùn)練，目前還缺乏相應(yīng)的教材。將生殖醫(yī)學(xué)納入規(guī)范的2～3年的專業(yè)培訓(xùn)體系將能更好地推動生殖醫(yī)學(xué)的持續(xù)健康發(fā)展。