【正文】 的護(hù)理緊急風(fēng)險預(yù)案搶救及特殊文件報告處理制度住院患者緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序：167。突然病情變化、猝死、有自殺傾向，自殺后墜床或摔倒、外出不歸，、輸液反應(yīng)、靜脈空氣栓塞、誤吸、躁動、有精神癥狀，發(fā)生消化道大出血，發(fā)生傳染病等。意外事故緊急狀態(tài)時的護(hù)理應(yīng)急程序、停水或突然停水、泛水、停電或突然停電、失竊、水災(zāi)、遭遇暴徒、火災(zāi)、地震、化學(xué)藥劑、有毒氣體泄露等。（四）護(hù)理風(fēng)險防范內(nèi)容對病人護(hù)理人員可能產(chǎn)生傷害的潛在問題進(jìn)行識別、評估，采取措施的過程；護(hù)理工作中的風(fēng)險因素護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)新技術(shù)新業(yè)務(wù)報批程序建立緊急風(fēng)險預(yù)案二、護(hù)理質(zhì)量安全管理及相關(guān)制度管理辦法（一）護(hù)理質(zhì)量安全管理住院病人安全管理（出入院、陪護(hù)）住院病人分級護(hù)理管理制度（病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)等）健康教育制度（形式、內(nèi)容、流程）整體護(hù)理實(shí)施管理（認(rèn)定程序、排班方法、記錄書寫要求、考核）病室基本安全措施（安全規(guī)范、制度、等）藥品安全管理（管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等）。消毒隔離管理（制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)）操作安全管理（操作安全制度、輸血、操作前告知，保護(hù)性約束告知，急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入）無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理（保障措施、使用期限、使用及用后處理等）。護(hù)理表格書寫規(guī)范及管理。（二）護(hù)理質(zhì)量安全管理關(guān)鍵流程藥品安全管理：管理制度、保管、分類、請領(lǐng)、發(fā)藥、安全措施、評分標(biāo)準(zhǔn)等。消毒隔離管理：制度、措施、評分標(biāo)準(zhǔn)。操作安全制度掌握：操作安全制度、輸血、操作前告知、保護(hù)性約束告知、急救培訓(xùn)、新技術(shù)準(zhǔn)入。無菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理：保障措施、使用期限、使用前后處理等。護(hù)理表格書寫規(guī)范管理住院病人安全管理：出入院、轉(zhuǎn)運(yùn)、探視陪伴流程住院病人分級護(hù)理管理制度：病情依據(jù)、護(hù)理要求、檢查評分標(biāo)準(zhǔn)健康教育制度：形式、內(nèi)容、流程病人基本安全措施：安全規(guī)范、制度、醫(yī)療儀器安全使用等。職業(yè)暴露的防護(hù)1艾滋病等防護(hù)（三）護(hù)理防護(hù)管理相關(guān)資料醫(yī)療銳器傷的防護(hù)、銳器傷登記表職業(yè)暴露的防護(hù)艾滋病、非典等防護(hù) 護(hù)理質(zhì)量問題及對策 技能操作問題操作流程不全，落項(xiàng)，不熟練，未做到全員培訓(xùn)，檢查官隨機(jī)調(diào)人慌亂。操作前不檢查機(jī)器設(shè)備性能，不了解評估病情，詢問過敏史不具體，是否適合此項(xiàng)操作，操作后不評價效果。不安排實(shí)人，假做，手法不到位，或只表示一下；動作不準(zhǔn)確，不到位，無法給分。拿注射器，摸脈搏方法不正確。不安臵病人體位，不測量導(dǎo)管長度，不與病人溝通，自行搖床，插管，測量結(jié)果不告知病人。無菌觀念差，洗手液臵車上層，用過的鑷子放回?zé)o菌缸，徒手拿導(dǎo)管，吸藥污染針?biāo)兴幰旱淖⑸淦髋Z于車面上。職業(yè)暴露觀念差，回套針帽。護(hù)理用品陳舊，落后。護(hù)理用品管理不規(guī)范，鹽水瓶不寫時間，用途，起封者，操做用水直接在大輸液瓶內(nèi)吸取。呼吸機(jī)連接不熟練，簡易呼吸機(jī)操作程序不完整，不會評估，除顫器應(yīng)用前不了解病人狀態(tài)，不評估效果，心肺復(fù)蘇不了解新標(biāo)準(zhǔn)。急救應(yīng)檢狀態(tài)不好，操作緊張度不夠。不掌握吸氧濃度計算，不掌握心電監(jiān)護(hù)知識，對急救藥作用、機(jī)理不掌握。護(hù)士長對以上知識掌握，指導(dǎo)能力不夠。修正建議：關(guān)于護(hù)士應(yīng)檢操作九要素見我主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo)，應(yīng)檢指南》一書。護(hù)理部，護(hù)理單元一定要全員培訓(xùn)。強(qiáng)化急救應(yīng)檢意識，加強(qiáng)完整流程觀念，加強(qiáng)實(shí)戰(zhàn)觀念，檢查一定真操作。增強(qiáng)自信心，克服懼怕檢查心理。護(hù)士長一定過關(guān)，才會給護(hù)士帶好頭，才具有指導(dǎo)能力。護(hù)理病例體溫單有涂改，更換床位不及時，無頁碼，醫(yī)療診斷過細(xì)與醫(yī)療不符，應(yīng)寫主要診斷。醫(yī)囑單：吸氧不下流量或濃度，或只寫持續(xù)給氧。由特級直接改為三級護(hù)理。少數(shù)醫(yī)院未按新規(guī)范格式書寫，仍沿用過時格式，簽字點(diǎn)點(diǎn)，書寫程序未按質(zhì)控中心模式書寫。首次記錄過細(xì)，沒有必要。入院后病人狀態(tài)記錄少。大小便數(shù)與病人實(shí)際情況不符。護(hù)理記錄不反映護(hù)理活動，只記錄臨時醫(yī)囑（如血常規(guī)，換藥）有癥狀無措施(如病人自述胸前區(qū)痛)14小時無連續(xù)觀察記錄。對腹痛觀察無性質(zhì)，時間，程度描述。胸悶氣短，上腹痛10時記錄，16時記錄中無觀查記錄。167。石膏固定病人2日無健康指導(dǎo)，足底，左小腿痛，無措施。1長囑給藥護(hù)理記錄中無體現(xiàn)心康，低分子，氯化鉀，(如給藥記錄單隨病歷走，可不記錄)，原則上應(yīng)記錄該組主要藥名，及開始，結(jié)束時間，非常規(guī)穿刺應(yīng)記錄局部情況。1心電監(jiān)護(hù)24小時只記錄一次心率，未描寫心率性質(zhì)。在記錄時未記錄同時間的給藥情況，167。排尿情況，而在交班前又總結(jié)前時間用藥，既重復(fù)又未及時。1一級護(hù)理病人未做到隨時記錄，如病人術(shù)后發(fā)熱，血糖高，血壓高，治療變動大病情不穩(wěn)定，多個時間段問題寫在交班時段，未做到隨時變化隨時記錄。1給藥未寫原因及效果，如P100次，西地蘭緩注，之后3天無觀察記錄。1記錄不連續(xù)，7月31日自8月4日之間無記錄。1記錄照抄醫(yī)囑，如甘露醇6小時靜點(diǎn)，蘇樂日一次靜點(diǎn)。應(yīng)寫7：30；甘露醇250毫升于30分滴入，續(xù)接舒樂組液體，排尿700毫升。1記錄只記病人狀況，不記錄護(hù)理活動，只記錄“抗精神病治療”應(yīng)記錄“氯丙秦10毫克日三次口服，現(xiàn)已按時服下。1護(hù)理活動未寫原因，輸液進(jìn)行中不寫藥名，心電監(jiān)護(hù)停止記錄中無記錄。心電監(jiān)護(hù)病人未記錄心率情況。2護(hù)理問題確定仍應(yīng)用過時的“呼吸模式的改變，出血的危險”。2未按質(zhì)控中心的書寫程序記錄，仍簽字點(diǎn)點(diǎn)，首次記過程記錄程序不規(guī)范。167。以上問題解答方法，《護(hù)理病歷書寫指南》李冰主編一書均有解答，如有疑問可提問，郵箱ng@。重病人護(hù)理特一級護(hù)理登記項(xiàng)目不全，無開始、結(jié)束時間或只有開始時間。護(hù)理部，護(hù)理單元，無專項(xiàng)重患質(zhì)控未進(jìn)行，或只檢查基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量無?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查記錄過于簡單，無原始資料。責(zé)護(hù)掌握病人情況；報告項(xiàng)目不全或不了解；如病人的既往史，飲食，睡眠，排泄 陽性體征，檢查指標(biāo)，有的只限于護(hù)理常規(guī)的條目，無針對性，無具體性。只籠統(tǒng)的提問題，無具體的護(hù)理措施。介紹病情時，只對檢查官，不與患者及家屬交流。偏重于入院時的護(hù)理狀況介紹，應(yīng)報告完一般狀況外，重點(diǎn)報告現(xiàn)存的問題、措施、效果、健康指導(dǎo)。對于病人現(xiàn)存的護(hù)理問題，不采取措施，如：T36℃，BP160/100，未提出相應(yīng)的措施。冠狀A(yù)支架術(shù)病人用藥，并發(fā)癥的預(yù)防措施，健康指導(dǎo)未提出。病人體位不舒適，肺心病人取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔出血者床單位不舒適。1責(zé)任護(hù)士語言陳述能力差，欠系統(tǒng)性，針對性，邏輯性。不掌握報告病人情況的順序。1對疾病?？谱o(hù)理常規(guī)及相關(guān)知識不掌握，對病人正在應(yīng)用的藥相關(guān)知識不掌握。1對心電監(jiān)護(hù)相關(guān)知識不掌握。1護(hù)士長的補(bǔ)充，指導(dǎo)能力不夠，或不具備。注：在應(yīng)檢時病人的基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量基本無問題，問題大都出現(xiàn)在責(zé)任護(hù)士對病人病情的介紹，護(hù)理措施，護(hù)理效果，健康指導(dǎo)上，不要忘記，重要的是現(xiàn)存的問題。167。關(guān)于應(yīng)檢時責(zé)任護(hù)士的介紹病情流程見于李冰主編的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量督檢。應(yīng)檢指南》 一書，如有疑問，請寫信給LIBING郵箱。（1）掌握病人的相關(guān)項(xiàng)目 ①病人基本情況； ②醫(yī)學(xué)診斷、既往史； ③飲食、睡眠及排泄；④目前陽性體征及陽性檢查指標(biāo)； ⑤?？谱o(hù)理要點(diǎn)； ⑥主要用藥及目的； ⑦常見病發(fā)癥預(yù)防； ⑧有針對性康復(fù)計劃。（2）病人護(hù)理質(zhì)量的相關(guān)項(xiàng)目①交接班內(nèi)容、生命體征觀察、病情和心理變化記錄、管路護(hù)理、出入量記錄；②治療、護(hù)理措施落實(shí)情況；③基礎(chǔ)護(hù)理“六潔”情況；④安全措施、預(yù)防并發(fā)癥落實(shí)情況。護(hù)士介紹病人流程責(zé)任護(hù)士向檢查、參觀者介紹病人情況流程向患者介紹來訪者，說明原因，取得病人及家屬合作 ↓167。介紹病人診斷，入院天數(shù)，入院時特殊癥狀、體癥陽性化驗(yàn)檢查，特殊病情，治療護(hù)理措施 ↓167。重點(diǎn)介紹病人現(xiàn)有（24小時內(nèi)）病情，用藥，護(hù)理問題，治療，護(hù)理措施及效果 ↓167。根據(jù)病人現(xiàn)有的護(hù)理問題，病情需要進(jìn)行健康指導(dǎo)，使病人了解 掌握用藥治療，護(hù)理健康相關(guān)知識 ↓167。與病人及家屬溝通，給病人提供反問的機(jī)會，對病人不了解，疑問 問題予以解答 ↓167。向來訪者介紹目前的護(hù)理難點(diǎn)，探討方式 ↓167。結(jié)束病情介紹 ↓目的：使來訪者了解責(zé)任護(hù)士對病人入院后的主要病情，現(xiàn)有的護(hù)理問題及護(hù)理措施的掌握熟悉情況，檢查責(zé)任護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量專科護(hù)理質(zhì)量檢查表護(hù)理管理急診與120 交接病人，急診與病房交接記錄無具體項(xiàng)目，如輸液部位情況，皮膚情況，導(dǎo)管情況，特殊用藥等，以保證交接明確，安全。分診護(hù)士分診，問診，常見病的鑒別能力不夠。技能操作未做到全員訓(xùn)練。物品準(zhǔn)備狀態(tài)不夠。精神科病房擺藥不規(guī)范。給藥記錄管理不規(guī)范。術(shù)前術(shù)后訪問無病人的需要與要求。護(hù)理質(zhì)控表淺，只限于基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量，缺少專科，用藥的深入知識。部分醫(yī)院護(hù)理用具陳舊，不潔，有黑包皮。各種文字資料未用計算機(jī)打字，陳舊，照抄，無具體時限。1有菌無菌物品分類存放不清。1無疾病護(hù)理常規(guī)，手術(shù)配合常規(guī)，健康指導(dǎo)常規(guī)。1繼續(xù)教育學(xué)習(xí)內(nèi)容簡單，不適應(yīng)臨床需要，只限于護(hù)理，操作，規(guī)章制度。解析：管理是醫(yī)院，護(hù)理單元的靈魂，好與不好都與管理有關(guān)，管理者對新知識的掌握，對下屬的管理與培訓(xùn)就看你的了。有問題與我聯(lián)系，你的朋友李冰。六、核對醫(yī)囑新模式167。在醫(yī)院管理年的9項(xiàng)管理目標(biāo)中，其中有一項(xiàng)為，護(hù)理安全管理，護(hù)理安全管理中很重要的內(nèi)容是執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，有效安全的進(jìn)行醫(yī)囑查對，是護(hù)理的重要保證，具體操作方法如下：必須建立醫(yī)囑聯(lián)系本，由護(hù)士長為管床醫(yī)生準(zhǔn)備，由管床醫(yī)生將所開具病人醫(yī)囑的床號、姓名、長囑幾項(xiàng)、短囑幾項(xiàng)；具體時間書寫清楚，并簽字，其格式可用原來的醫(yī)囑本及其格式。護(hù)士每班、每周核對醫(yī)囑，以聯(lián)系醫(yī)囑本為依據(jù)，進(jìn)行每日、每班的核對，周核對時，需至少2人以上，全面核對長期醫(yī)囑單。核對醫(yī)囑時，應(yīng)確定兩位護(hù)士，其中一人閱讀醫(yī)囑，另一人負(fù)責(zé)核對處臵卡及輸液卡，核對無誤后應(yīng)再行核對電腦藥囑，在核對過程中，最好不要轉(zhuǎn)換角色，應(yīng)從始至終完成所負(fù)責(zé)核對工作，以保證核對思路的完整性，以及閱讀、查對的準(zhǔn)確性。醫(yī)囑核對完畢后，參加本次醫(yī)囑核對人員應(yīng)在醫(yī)囑核對本上簽字，簽字的方法：應(yīng)書寫清楚每人在醫(yī)囑核對過程中，自己所負(fù)責(zé)的項(xiàng)目，并簽字。如：閱讀醫(yī)囑者：*** 處臵卡核對者：*** 輸液卡核對者：*** 電腦藥囑核對者：***護(hù)士長如何簽字： 各科護(hù)士均應(yīng)執(zhí)行每班醫(yī)囑核對制度，即下班前核對上班醫(yī)囑并簽字，護(hù)士長每周參加核對并簽字，其它時間護(hù)士長參加核對，即可簽字。