【正文】 資源運(yùn)作的效率也成為醫(yī)院管理者首要關(guān)注的問(wèn)題。在企業(yè)領(lǐng)域和國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中已采用多種方式來(lái)客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)院和科室的績(jī)效，國(guó)內(nèi)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年對(duì)績(jī)效也開(kāi)展了一些研究和實(shí)踐。本文就國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所開(kāi)展的績(jī)效管理進(jìn)行回顧和研討。醫(yī)院績(jī)效管理的概念在企業(yè)領(lǐng)域，績(jī)效管理是一個(gè)完整的系統(tǒng)。在這個(gè)系統(tǒng)中，組織、中層經(jīng)營(yíng)者和員工全部參與進(jìn)來(lái)，中層經(jīng)營(yíng)者和員工通過(guò)溝通的方式，將企業(yè)的戰(zhàn)略、中層管理者的職責(zé)、管理的方式和手段以及員工的績(jī)效目標(biāo)等管理基本內(nèi)容確定下來(lái)，通過(guò)持續(xù)地溝通，中層管理者幫助員工清除工作過(guò)程中的障礙，提供必要的支持、指導(dǎo)和幫助，與員工一起共同完成績(jī)效目標(biāo)，從而實(shí)現(xiàn)組織的遠(yuǎn) 景規(guī)劃和戰(zhàn)略。在具體實(shí)踐中，績(jī)效管理有五個(gè)環(huán)節(jié)組成，即：績(jī)效計(jì)劃、持續(xù)不斷的溝通、收集信息和整理、階段績(jī)效評(píng)估、績(jī)效的診斷和完善⑴。醫(yī)院績(jī)效管理是對(duì)醫(yī)院績(jī)效實(shí)現(xiàn)過(guò)程各要素的管理，它是基于醫(yī)院戰(zhàn)略基礎(chǔ)之上的一種管理活動(dòng)?？?jī)效管理是通過(guò)對(duì)醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標(biāo)分解、業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，將績(jī)效管理的成績(jī)應(yīng)用于醫(yī)院日常管理活動(dòng)中，以引導(dǎo)和激勵(lì)科主任的業(yè)績(jī)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)并最終實(shí)現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。醫(yī)院管理層通過(guò)對(duì)醫(yī)院的績(jī)效管理，達(dá)到績(jī)效考核、績(jī)效改進(jìn)和績(jī)效提升的目的，其最終結(jié)果實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院績(jī)效的持續(xù)發(fā)展，也促使科主任工作能力不斷提升⑵。2 醫(yī)院績(jī)效管理的理論和實(shí)踐 傳統(tǒng)績(jī)效管理方法目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有比較通用、權(quán)威的績(jī)效考核評(píng)估體系。傳統(tǒng)的績(jī)效衡量指標(biāo)大多從財(cái)務(wù)、生產(chǎn)及業(yè)務(wù)等三個(gè)容易量化的層面著手，這以往通常被視為評(píng)估績(jī)效的主要工具⑶。湖北省襄樊醫(yī)院在1999年建立了用專(zhuān)家訪(fǎng)談法確定指標(biāo)的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。指標(biāo)分為：業(yè)務(wù)量情況分析（門(mén)診和住院部業(yè)務(wù)量情況分析），工作質(zhì)量和效率情況分析（平均住院日情況分析、病床使用率情況分析），財(cái)務(wù)收支情況分析（總收入和利潤(rùn)），獎(jiǎng)金分配情況分析，各臨床科室績(jī)效業(yè)務(wù)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)（人均出院人數(shù)、病床使用率、平均住院日、藥費(fèi)收入占總收入的比例、人均業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)收支比）。全部均為量化指標(biāo)，設(shè)定權(quán)重后進(jìn)行排序。在實(shí)施后，各臨床科室的業(yè)務(wù)量、工作質(zhì)量和效率、財(cái)務(wù)收支分配有改善⑷。傳統(tǒng)績(jī)效考核評(píng)估體系指標(biāo)比較籠統(tǒng)，缺乏部門(mén)的特殊性和各部門(mén)之間的可比性，更缺乏各部門(mén)間的溝通，評(píng)價(jià)的效力較低。 國(guó)外醫(yī)院績(jī)效管理指標(biāo)體系 在美國(guó)，衡量一家醫(yī)院管理績(jī)效如何，不單純看經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，而看綜合指標(biāo)，一般包括財(cái)務(wù)指標(biāo)，運(yùn)作指標(biāo)和臨床指標(biāo)，財(cái)務(wù)指標(biāo)（人均病人出院費(fèi)用、流動(dòng)資金利潤(rùn)率、總資產(chǎn)與產(chǎn)出比），運(yùn)作指標(biāo)（病人平均住院天數(shù)、門(mén)診病人收入占醫(yī)院總收入比例），臨床指標(biāo)（死亡率、并發(fā)癥率）⑸。而英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部制定的醫(yī)院績(jī)效管理評(píng)價(jià)方法則是采用KPI法，KPI指標(biāo)是通過(guò)對(duì)組織內(nèi)部流程的輸入端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，衡量流程績(jī)效的一種目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，是把醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為可操作的工作目標(biāo)的工具。建立明確的切實(shí)可行的KPI體系，是做好績(jī)效管理的關(guān)鍵⑹。英國(guó)采用預(yù)約等待住院病人的數(shù)量多少、門(mén)診等待的時(shí)間長(zhǎng)短、無(wú)預(yù)約等待住院18個(gè)月以上的病人數(shù)、理想的收支狀況、在推車(chē)上候診12小時(shí)以上的病人數(shù)、當(dāng)天取消手術(shù)的數(shù)量等9項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)⑸。 現(xiàn)代醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)體系建立的具體方法現(xiàn)代醫(yī)院管理工作者及醫(yī)院管理理論研究人員采取多種方法對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行考核，如數(shù)理統(tǒng)計(jì)法，綜合指數(shù)法、層次分析法、秩和比法、模糊概念法等。這些管理考核辦法根據(jù)魯賓斯坦分類(lèi)可分為四大類(lèi)：；；；。但在實(shí)際考核過(guò)程中，因?yàn)榭己藢?duì)象、考核范圍、考核目的差異。各種方法在選用上各具特色、各有利弊⑺。 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的篩選目前報(bào)道中，常見(jiàn)的指標(biāo)篩選方法有：。采取匿名方式通過(guò)幾輪函詢(xún)，征求專(zhuān)家們的意見(jiàn)，然后將他們的意見(jiàn)綜合、整理、歸納，再反饋給各個(gè)專(zhuān)家，供他們分析判斷，提出新的論證。通過(guò)各指標(biāo)一些基本的統(tǒng)計(jì)量來(lái)確定指標(biāo)是否有評(píng)價(jià)意義及區(qū)分的能力。在指標(biāo)分類(lèi)的基礎(chǔ)上，從每一類(lèi)具有相近性質(zhì)的多個(gè)指標(biāo)中選擇典型指標(biāo)，以典型指 標(biāo)來(lái)替代原來(lái)的多個(gè)指標(biāo)。這種方法可以減少評(píng)價(jià)指標(biāo)間重復(fù)信息對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的影響。從代表性指標(biāo)的角度來(lái)挑選。即將原來(lái)眾多且相關(guān)的指標(biāo)，轉(zhuǎn)化為少數(shù)且相互獨(dú)立的因子（即合成主成分），并保留大部分信息的方法。從指標(biāo)的敏感性角度挑選指標(biāo)。通常挑選介于CV最小與最大之間的指標(biāo)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)⑸。 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重的確定指標(biāo)權(quán)重確定方法分主客觀種兩方面，主觀權(quán)重充分反映專(zhuān)家對(duì)評(píng)估對(duì)象在長(zhǎng)期工作中總結(jié)出來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。主要有：、、。目前用的較多的是層次分析?？陀^權(quán)重是從實(shí)際數(shù)據(jù)出發(fā)，對(duì)數(shù)據(jù)分布和各指標(biāo)實(shí)際水平之間進(jìn)行調(diào)整，主要方法有：、。目前采用較多的是賦權(quán)法。這種方法既考慮了人們主觀上對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的重視程度，又考慮了各項(xiàng)指標(biāo)原始數(shù)據(jù)之間的相互聯(lián)系及它們對(duì)總體評(píng)價(jià)指標(biāo)的影響。一些學(xué)者也采用專(zhuān)家咨詢(xún)法并結(jié)合研究者主觀上認(rèn)為每項(xiàng)指標(biāo)在體系中的重要程度來(lái)確定權(quán)衡。另外，指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化法有以下3種：標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化、秩次法和百分位法。用的較多的是百分位法，它既適用于正態(tài)又適用于非正態(tài)分布指標(biāo)值的標(biāo)化。標(biāo)化時(shí)所用標(biāo)準(zhǔn)值考慮了全部指標(biāo)值的分布，標(biāo)化值在0～100間漸進(jìn)均勻分布，便于指標(biāo)間的加權(quán)綜合⑸。 國(guó)內(nèi)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系的實(shí)踐目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院在臨床科主任的績(jī)效評(píng)價(jià)方面也有部分嘗試，國(guó)內(nèi)較具有代表性的有以下幾種評(píng)價(jià)方法： 平衡計(jì)分卡使用框架及中心原則將組織的使命和戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為綜合性的績(jī)效評(píng) 價(jià)。平衡計(jì)分卡的評(píng)價(jià)目標(biāo)由4個(gè)方面組成：財(cái)務(wù)目標(biāo)、顧客、內(nèi)部經(jīng)營(yíng)過(guò)程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)。以上4個(gè)方面體現(xiàn)平衡計(jì)分卡的框架。提供了短期與長(zhǎng)期目標(biāo)、財(cái)務(wù)與非財(cái)務(wù)措施、外部與內(nèi)部績(jī)效指標(biāo)間的平衡，促進(jìn)組織發(fā)展。2001年北京中日友好醫(yī)院應(yīng)用平衡記分卡建立績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，貫徹了“平衡記分卡”的綜合評(píng)價(jià)思路，使用等級(jí)評(píng)價(jià)與目標(biāo)考核相結(jié)合的臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)。從財(cái)務(wù)指標(biāo)（以業(yè)務(wù)收入和收支節(jié)余為主）、患者指標(biāo)（以質(zhì)量控制等指標(biāo)為主）、內(nèi)部業(yè)務(wù)（平均住院日、門(mén)診量、病床使用率等工作指標(biāo)為主）和業(yè)務(wù)創(chuàng)新（新項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)）等4個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。該管理體現(xiàn)了目標(biāo)管理的思路，根據(jù)外部對(duì)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果找出醫(yī)院存在的不足，結(jié)合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要，確定醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，并以此進(jìn)行目標(biāo)分解，確定科室考核的關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)。該院建成這樣的績(jī)效評(píng)價(jià)體系后，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與績(jī)效工資結(jié)合，改變了獎(jiǎng)金分配的混亂局面，績(jī)效管理初步得到職工的認(rèn)可，醫(yī)院多數(shù)科室經(jīng)濟(jì)效益和主要工作量指標(biāo)較改革前有較大改善。但是此種評(píng)價(jià)體系由于缺乏外部標(biāo)準(zhǔn)，可能導(dǎo)致評(píng)價(jià)效力降低⑻。對(duì)被考核者實(shí)施考核的主體有以下四個(gè)：上級(jí)、下屬、平行層次和病人。上級(jí)主要考核：下達(dá)指示的完成度、病人滿(mǎn)意度、業(yè)務(wù)量、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、梯隊(duì)建設(shè)、人才培養(yǎng)等。下屬考核的指標(biāo)是：思想道德、個(gè)人素質(zhì)、領(lǐng)導(dǎo)才能、領(lǐng)導(dǎo)藝術(shù)、人際關(guān)系等。平行層次考核的指標(biāo)有：業(yè)務(wù)水平、管理水平、與其他科室的協(xié)調(diào)度等。病人評(píng)價(jià)的則是看病時(shí)的滿(mǎn)意度⑼。（KPI）的考核指標(biāo)體系KPI（Key Performance Indication）即關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)，是通過(guò)對(duì)組織內(nèi)部某一 流程的輸入端、輸出端的關(guān)鍵參數(shù)進(jìn)行設(shè)置、取樣、計(jì)算、分析，衡量流程績(jī)效的一種目標(biāo)式量化管理指標(biāo)，是把企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為可運(yùn)作的遠(yuǎn)景目標(biāo)的工具，是企業(yè)績(jī)效管理系統(tǒng)的基礎(chǔ)。KPI可以使部門(mén)主管明確部門(mén)的主要責(zé)任，并以此為基礎(chǔ)，明確部門(mén)人員的業(yè)績(jī)衡量指標(biāo)，使業(yè)績(jī)考評(píng)建立在量化的基礎(chǔ)之上。唐山市開(kāi)灤集團(tuán)公司醫(yī)院對(duì)科主任的考核體系是先分組，然后用專(zhuān)家咨詢(xún)法確定指標(biāo)體系。其中根據(jù)分組情況，圍繞六項(xiàng)內(nèi)容，分別制定不同專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療病區(qū)、醫(yī)技、醫(yī)療非病區(qū)、麻醉、整形、藥劑等六套既有共同點(diǎn)、又有區(qū)別點(diǎn)的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)⑽。指標(biāo)體系分為醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療指標(biāo)管理（包括月床位使用率、月床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、月平均住院日）、科室業(yè)務(wù)管理（包括科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科室業(yè)務(wù)發(fā)展）、科研教學(xué)管理（具體又分為科研、教學(xué)、論文三塊）以及最后的自我管理六個(gè)模塊。其中除醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療指標(biāo)管理的指標(biāo)采用定量指標(biāo)外，其余四個(gè)模塊均采用了關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法，通過(guò)關(guān)鍵事件的發(fā)生來(lái)評(píng)分。六個(gè)模塊的值加總成為總分，滿(mǎn)分為100分。實(shí)施后，充分調(diào)動(dòng)了科室主任參與競(jìng)爭(zhēng)的積極性。加大了科室主任對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理的力度。科室成員增加了自覺(jué)提高質(zhì)量、確保醫(yī)療安全的意識(shí)。但該指標(biāo)體系的缺點(diǎn)是只對(duì)科主任在醫(yī)療質(zhì)量、科研教學(xué)及自我管理等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，并未涉及經(jīng)營(yíng)管理和人際協(xié)調(diào)等全面管理的內(nèi)容。目標(biāo)管理也是目前國(guó)內(nèi)比較多采用的指標(biāo)體系，如重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系⑾。該體系廣泛征求一線(xiàn)工作人員的意見(jiàn),結(jié)合醫(yī)院的總體目標(biāo)從5個(gè)方面制定了 一線(xiàn)中層干部績(jī)效評(píng)估指標(biāo)體系:業(yè)務(wù)指標(biāo)體系:包括科室的業(yè)務(wù)收支(以上年的同期收支為比較標(biāo)準(zhǔn)),病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率、藥品收入在科室總收入中所占的比例等經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)指標(biāo),其目的是評(píng)價(jià)科室的經(jīng)濟(jì)效益情況、工作量的完成情況、合理用藥情況等。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)體系:包括查房質(zhì)量、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療糾紛及事故等,其目的是評(píng)價(jià)科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量水平。服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系:包括病人滿(mǎn)意度、是否有服務(wù)態(tài)度的投訴、是否有亂收費(fèi)等,其目的是評(píng)價(jià)科室的服務(wù)質(zhì)量水平?？剖夜芾碇笜?biāo)體系:包括科室行政管理、物資管理、設(shè)備管理等,其目的是評(píng)價(jià)科室的教學(xué)與科研完成情況。科研教學(xué)指標(biāo)體系:包括教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)、科研質(zhì)量指標(biāo),其目的是評(píng)價(jià)科室的團(tuán)隊(duì)效力和管理人員的管理水平。該院運(yùn)用這樣的績(jī)效評(píng)估體系后，對(duì)激勵(lì)科室負(fù)責(zé)人的工作熱誠(chéng)，完成各項(xiàng)工作任務(wù)，以創(chuàng)新思維開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，提高科室運(yùn)作整體水平起到良好作用。系統(tǒng)綜合集成方法是一種新研究的開(kāi)放的復(fù)雜評(píng)價(jià)系統(tǒng)，將專(zhuān)家體系、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和信息資料、計(jì)算機(jī)技術(shù)三者有機(jī)結(jié)合。主要是通過(guò)以下步驟加以實(shí)施：（1）考核指標(biāo)的選擇：專(zhuān)家咨詢(xún)法，分類(lèi)指標(biāo)；（2）考核指標(biāo)的篩選：德?tīng)栰撤ǎ唬?）指標(biāo)體系建立的技術(shù)路線(xiàn)：文獻(xiàn)調(diào)研——專(zhuān)家討論——擬訂調(diào)查表——專(zhuān)家咨詢(xún)——數(shù)據(jù)錄入——數(shù)理統(tǒng)計(jì)分析——合理性議定——指標(biāo)體系產(chǎn)生⑺。3 不同績(jī)效管理的比較 近年我國(guó)一些醫(yī)院對(duì)經(jīng)營(yíng)績(jī)效管理進(jìn)行了多種形式的探索。比較起來(lái)，傳統(tǒng)的績(jī)效評(píng)價(jià)操作較簡(jiǎn)便，平衡計(jì)分卡、360度績(jī)效評(píng)價(jià)法、KPI指標(biāo)體系法、目標(biāo)管理法和系統(tǒng)綜合集成法評(píng)價(jià)指標(biāo)涉及面廣，測(cè)評(píng)結(jié)果比較全面。而傳統(tǒng)評(píng)價(jià)缺陷較多，評(píng)價(jià)效率較低。它只是單一地從易于量化的幾個(gè)方面評(píng)價(jià)科主任的工作，不注重其自身的發(fā)展和各科室之間的協(xié)調(diào)，其測(cè)評(píng)結(jié)果較為片面。平衡計(jì)分卡、KPI法、目標(biāo)管理法都比較側(cè)重于組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。平衡記分卡著重考慮各方面指標(biāo)間的平衡，其功能在于協(xié)助經(jīng)營(yíng)者把策略化為行動(dòng)，讓組織關(guān)注策略的執(zhí)行。讓醫(yī)院的遠(yuǎn)景目標(biāo)、財(cái)務(wù)目標(biāo)、病人及內(nèi)部業(yè)務(wù)之間尋找平衡，把醫(yī)院的長(zhǎng)期戰(zhàn)略與醫(yī)院的短期行為聯(lián)系起來(lái)，并將遠(yuǎn)景目標(biāo)轉(zhuǎn)化為一套系統(tǒng)的業(yè)績(jī)考核指標(biāo)⑿。KPI法的思路則是把醫(yī)院總體目標(biāo)層層分解，落實(shí)到每位職工的評(píng)價(jià)中。KPI指標(biāo)遵循SMART原則，先確定醫(yī)院的總體目標(biāo)，再將總體目標(biāo)分解到科室和部門(mén)，然后各科室和部門(mén)再將指標(biāo)分解到員工個(gè)人，使全院?jiǎn)T工朝著醫(yī)院預(yù)定目標(biāo)努力，它對(duì)各科室和部門(mén)管理者的績(jī)效管理起到很大的促進(jìn)作用⒀。目標(biāo)管理法是一種側(cè)重于結(jié)果評(píng)估的方法，根據(jù)目標(biāo)的完成程度來(lái)評(píng)價(jià)績(jī)效。這種方法有助于發(fā)揮科室的自主性和創(chuàng)造性⒁。但這三種方法也存在一定的不足。BSC很少有戰(zhàn)略上描述組織成功的重要性指標(biāo)⒂，且缺乏外部標(biāo)準(zhǔn)。KPI有時(shí)難以量化一些工作指標(biāo)，這就給實(shí)際操作帶來(lái)了難度。另一種系統(tǒng)綜合集成方法則仍停留在理論層面，目前并未找到實(shí)際應(yīng)用的例子。綜上所述，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系是一個(gè)復(fù)雜的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。目前國(guó)內(nèi)采用的指大多從業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)等方面分類(lèi)考核。而專(zhuān)家咨詢(xún)法是篩選指標(biāo)的方法。盡管企業(yè)領(lǐng)域績(jī)效管理的方法已發(fā)展得比較成熟，但在國(guó)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中比較通用和權(quán)威的績(jī)效考核指標(biāo)還有待進(jìn)行更深入的探索。