【正文】 資源運作的效率也成為醫(yī)院管理者首要關注的問題。在企業(yè)領域和國外醫(yī)療機構中已采用多種方式來客觀地評價醫(yī)院和科室的績效，國內少數醫(yī)療機構近年對績效也開展了一些研究和實踐。本文就國內外醫(yī)療機構中所開展的績效管理進行回顧和研討。醫(yī)院績效管理的概念在企業(yè)領域，績效管理是一個完整的系統。在這個系統中，組織、中層經營者和員工全部參與進來，中層經營者和員工通過溝通的方式，將企業(yè)的戰(zhàn)略、中層管理者的職責、管理的方式和手段以及員工的績效目標等管理基本內容確定下來，通過持續(xù)地溝通，中層管理者幫助員工清除工作過程中的障礙，提供必要的支持、指導和幫助，與員工一起共同完成績效目標，從而實現組織的遠 景規(guī)劃和戰(zhàn)略。在具體實踐中，績效管理有五個環(huán)節(jié)組成，即：績效計劃、持續(xù)不斷的溝通、收集信息和整理、階段績效評估、績效的診斷和完善⑴。醫(yī)院績效管理是對醫(yī)院績效實現過程各要素的管理，它是基于醫(yī)院戰(zhàn)略基礎之上的一種管理活動?？冃Ч芾硎峭ㄟ^對醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標分解、業(yè)績評價，將績效管理的成績應用于醫(yī)院日常管理活動中，以引導和激勵科主任的業(yè)績實現持續(xù)改進并最終實現組織的戰(zhàn)略目標。醫(yī)院管理層通過對醫(yī)院的績效管理，達到績效考核、績效改進和績效提升的目的，其最終結果實現了醫(yī)院績效的持續(xù)發(fā)展，也促使科主任工作能力不斷提升⑵。2 醫(yī)院績效管理的理論和實踐 傳統績效管理方法目前國內還沒有比較通用、權威的績效考核評估體系。傳統的績效衡量指標大多從財務、生產及業(yè)務等三個容易量化的層面著手，這以往通常被視為評估績效的主要工具⑶。湖北省襄樊醫(yī)院在1999年建立了用專家訪談法確定指標的績效評價系統。指標分為：業(yè)務量情況分析（門診和住院部業(yè)務量情況分析），工作質量和效率情況分析（平均住院日情況分析、病床使用率情況分析），財務收支情況分析（總收入和利潤），獎金分配情況分析，各臨床科室績效業(yè)務指標綜合評價（人均出院人數、病床使用率、平均住院日、藥費收入占總收入的比例、人均業(yè)務收入和業(yè)務收支比）。全部均為量化指標，設定權重后進行排序。在實施后，各臨床科室的業(yè)務量、工作質量和效率、財務收支分配有改善⑷。傳統績效考核評估體系指標比較籠統，缺乏部門的特殊性和各部門之間的可比性，更缺乏各部門間的溝通，評價的效力較低。 國外醫(yī)院績效管理指標體系 在美國，衡量一家醫(yī)院管理績效如何，不單純看經濟指標，而看綜合指標，一般包括財務指標，運作指標和臨床指標，財務指標（人均病人出院費用、流動資金利潤率、總資產與產出比），運作指標（病人平均住院天數、門診病人收入占醫(yī)院總收入比例），臨床指標（死亡率、并發(fā)癥率）⑸。而英國國家衛(wèi)生部制定的醫(yī)院績效管理評價方法則是采用KPI法，KPI指標是通過對組織內部流程的輸入端、輸出端的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把醫(yī)院的戰(zhàn)略目標分解為可操作的工作目標的工具。建立明確的切實可行的KPI體系，是做好績效管理的關鍵⑹。英國采用預約等待住院病人的數量多少、門診等待的時間長短、無預約等待住院18個月以上的病人數、理想的收支狀況、在推車上候診12小時以上的病人數、當天取消手術的數量等9項關鍵指標⑸。 現代醫(yī)院績效指標體系建立的具體方法現代醫(yī)院管理工作者及醫(yī)院管理理論研究人員采取多種方法對醫(yī)院經營管理進行考核，如數理統計法，綜合指數法、層次分析法、秩和比法、模糊概念法等。這些管理考核辦法根據魯賓斯坦分類可分為四大類：；；；。但在實際考核過程中，因為考核對象、考核范圍、考核目的差異。各種方法在選用上各具特色、各有利弊⑺。 績效評價指標的篩選目前報道中，常見的指標篩選方法有：。采取匿名方式通過幾輪函詢，征求專家們的意見，然后將他們的意見綜合、整理、歸納，再反饋給各個專家，供他們分析判斷，提出新的論證。通過各指標一些基本的統計量來確定指標是否有評價意義及區(qū)分的能力。在指標分類的基礎上，從每一類具有相近性質的多個指標中選擇典型指標，以典型指 標來替代原來的多個指標。這種方法可以減少評價指標間重復信息對評價結果的影響。從代表性指標的角度來挑選。即將原來眾多且相關的指標，轉化為少數且相互獨立的因子（即合成主成分），并保留大部分信息的方法。從指標的敏感性角度挑選指標。通常挑選介于CV最小與最大之間的指標作為評價指標⑸。 績效評價指標權重的確定指標權重確定方法分主客觀種兩方面，主觀權重充分反映專家對評估對象在長期工作中總結出來的經驗。主要有：、、。目前用的較多的是層次分析?？陀^權重是從實際數據出發(fā)，對數據分布和各指標實際水平之間進行調整，主要方法有：、。目前采用較多的是賦權法。這種方法既考慮了人們主觀上對各項指標的重視程度，又考慮了各項指標原始數據之間的相互聯系及它們對總體評價指標的影響。一些學者也采用專家咨詢法并結合研究者主觀上認為每項指標在體系中的重要程度來確定權衡。另外，指標標準化法有以下3種：標值標準化、秩次法和百分位法。用的較多的是百分位法，它既適用于正態(tài)又適用于非正態(tài)分布指標值的標化。標化時所用標準值考慮了全部指標值的分布，標化值在0～100間漸進均勻分布，便于指標間的加權綜合⑸。 國內醫(yī)院績效評價體系的實踐目前，國內醫(yī)院在臨床科主任的績效評價方面也有部分嘗試，國內較具有代表性的有以下幾種評價方法： 平衡計分卡使用框架及中心原則將組織的使命和戰(zhàn)略轉化為綜合性的績效評 價。平衡計分卡的評價目標由4個方面組成：財務目標、顧客、內部經營過程、學習與成長。以上4個方面體現平衡計分卡的框架。提供了短期與長期目標、財務與非財務措施、外部與內部績效指標間的平衡，促進組織發(fā)展。2001年北京中日友好醫(yī)院應用平衡記分卡建立績效評價系統，貫徹了“平衡記分卡”的綜合評價思路，使用等級評價與目標考核相結合的臨床科室績效評價系統。從財務指標（以業(yè)務收入和收支節(jié)余為主）、患者指標（以質量控制等指標為主）、內部業(yè)務（平均住院日、門診量、病床使用率等工作指標為主）和業(yè)務創(chuàng)新（新項目獎勵）等4個方面進行綜合評價。該管理體現了目標管理的思路，根據外部對醫(yī)院的績效評價結果找出醫(yī)院存在的不足，結合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展需要，確定醫(yī)院發(fā)展目標，并以此進行目標分解，確定科室考核的關鍵績效指標。該院建成這樣的績效評價體系后，將績效評價結果與績效工資結合，改變了獎金分配的混亂局面，績效管理初步得到職工的認可，醫(yī)院多數科室經濟效益和主要工作量指標較改革前有較大改善。但是此種評價體系由于缺乏外部標準，可能導致評價效力降低⑻。對被考核者實施考核的主體有以下四個：上級、下屬、平行層次和病人。上級主要考核：下達指示的完成度、病人滿意度、業(yè)務量、經濟指標、梯隊建設、人才培養(yǎng)等。下屬考核的指標是：思想道德、個人素質、領導才能、領導藝術、人際關系等。平行層次考核的指標有：業(yè)務水平、管理水平、與其他科室的協調度等。病人評價的則是看病時的滿意度⑼。（KPI）的考核指標體系KPI（Key Performance Indication）即關鍵業(yè)績指標，是通過對組織內部某一 流程的輸入端、輸出端的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把企業(yè)的戰(zhàn)略目標分解為可運作的遠景目標的工具，是企業(yè)績效管理系統的基礎。KPI可以使部門主管明確部門的主要責任，并以此為基礎，明確部門人員的業(yè)績衡量指標，使業(yè)績考評建立在量化的基礎之上。唐山市開灤集團公司醫(yī)院對科主任的考核體系是先分組，然后用專家咨詢法確定指標體系。其中根據分組情況，圍繞六項內容，分別制定不同專業(yè)的醫(yī)療病區(qū)、醫(yī)技、醫(yī)療非病區(qū)、麻醉、整形、藥劑等六套既有共同點、又有區(qū)別點的考核評分標準⑽。指標體系分為醫(yī)療質量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)療指標管理（包括月床位使用率、月床位周轉次數、月平均住院日）、科室業(yè)務管理（包括科室業(yè)務學習和科室業(yè)務發(fā)展）、科研教學管理（具體又分為科研、教學、論文三塊）以及最后的自我管理六個模塊。其中除醫(yī)療質量管理和醫(yī)療指標管理的指標采用定量指標外，其余四個模塊均采用了關鍵績效指標法，通過關鍵事件的發(fā)生來評分。六個模塊的值加總成為總分，滿分為100分。實施后，充分調動了科室主任參與競爭的積極性。加大了科室主任對醫(yī)療質量管理的力度?？剖页蓡T增加了自覺提高質量、確保醫(yī)療安全的意識。但該指標體系的缺點是只對科主任在醫(yī)療質量、科研教學及自我管理等方面進行評價，并未涉及經營管理和人際協調等全面管理的內容。目標管理也是目前國內比較多采用的指標體系，如重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院的績效評估指標體系⑾。該體系廣泛征求一線工作人員的意見,結合醫(yī)院的總體目標從5個方面制定了 一線中層干部績效評估指標體系:業(yè)務指標體系:包括科室的業(yè)務收支(以上年的同期收支為比較標準),病床使用率、病床周轉率、藥品收入在科室總收入中所占的比例等經濟業(yè)務指標,其目的是評價科室的經濟效益情況、工作量的完成情況、合理用藥情況等。醫(yī)療護理質量指標體系:包括查房質量、病歷書寫質量、護理質量、醫(yī)療糾紛及事故等,其目的是評價科室醫(yī)療護理質量水平。服務質量指標體系:包括病人滿意度、是否有服務態(tài)度的投訴、是否有亂收費等,其目的是評價科室的服務質量水平。科室管理指標體系:包括科室行政管理、物資管理、設備管理等,其目的是評價科室的教學與科研完成情況?？蒲薪虒W指標體系:包括教學質量指標、科研質量指標,其目的是評價科室的團隊效力和管理人員的管理水平。該院運用這樣的績效評估體系后，對激勵科室負責人的工作熱誠，完成各項工作任務，以創(chuàng)新思維開展新技術、新項目，提高科室運作整體水平起到良好作用。系統綜合集成方法是一種新研究的開放的復雜評價系統，將專家體系、統計數據和信息資料、計算機技術三者有機結合。主要是通過以下步驟加以實施：（1）考核指標的選擇：專家咨詢法，分類指標；（2）考核指標的篩選：德爾斐法；（3）指標體系建立的技術路線：文獻調研——專家討論——擬訂調查表——專家咨詢——數據錄入——數理統計分析——合理性議定——指標體系產生⑺。3 不同績效管理的比較 近年我國一些醫(yī)院對經營績效管理進行了多種形式的探索。比較起來，傳統的績效評價操作較簡便，平衡計分卡、360度績效評價法、KPI指標體系法、目標管理法和系統綜合集成法評價指標涉及面廣，測評結果比較全面。而傳統評價缺陷較多，評價效率較低。它只是單一地從易于量化的幾個方面評價科主任的工作，不注重其自身的發(fā)展和各科室之間的協調，其測評結果較為片面。平衡計分卡、KPI法、目標管理法都比較側重于組織戰(zhàn)略目標的實現。平衡記分卡著重考慮各方面指標間的平衡，其功能在于協助經營者把策略化為行動，讓組織關注策略的執(zhí)行。讓醫(yī)院的遠景目標、財務目標、病人及內部業(yè)務之間尋找平衡，把醫(yī)院的長期戰(zhàn)略與醫(yī)院的短期行為聯系起來，并將遠景目標轉化為一套系統的業(yè)績考核指標⑿。KPI法的思路則是把醫(yī)院總體目標層層分解，落實到每位職工的評價中。KPI指標遵循SMART原則，先確定醫(yī)院的總體目標，再將總體目標分解到科室和部門，然后各科室和部門再將指標分解到員工個人，使全院員工朝著醫(yī)院預定目標努力，它對各科室和部門管理者的績效管理起到很大的促進作用⒀。目標管理法是一種側重于結果評估的方法，根據目標的完成程度來評價績效。這種方法有助于發(fā)揮科室的自主性和創(chuàng)造性⒁。但這三種方法也存在一定的不足。BSC很少有戰(zhàn)略上描述組織成功的重要性指標⒂，且缺乏外部標準。KPI有時難以量化一些工作指標，這就給實際操作帶來了難度。另一種系統綜合集成方法則仍停留在理論層面，目前并未找到實際應用的例子。綜上所述，醫(yī)院績效評價體系是一個復雜的評價系統。目前國內采用的指大多從業(yè)務、財務等方面分類考核。而專家咨詢法是篩選指標的方法。盡管企業(yè)領域績效管理的方法已發(fā)展得比較成熟，但在國內醫(yī)療衛(wèi)生領域中比較通用和權威的績效考核指標還有待進行更深入的探索。