【正文】 （一）危急值制度：一、危急值的定義：“危急值”通常指某種檢驗、檢查結果出現時，表明患者可能已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現嚴重后果，危及患者安全甚至生命，這種有可能危及患者安全或生命的檢查結果數值稱為“危急值”。二、本科室僅醫(yī)務人員能接有關“危急值”報告的電話，并按要求復述一遍結果后，認真記錄報告時間、檢查結果、報告者。三、醫(yī)師接獲“危急值”報告后，應根據該患者的病情，結合“危急值”的報告結果，對該患者的病情做進一步了解，對“危急值”報告進行分析和評估。對進一步的搶救的治療措施（如用藥、手術、會診、轉診或轉院等）做出決定；并在病程記錄中詳細記錄報告結果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）；若為住院醫(yī)師有向上級醫(yī)師報告的內容、上級醫(yī)師查房情況。四、“危急值”結果見附表。（二）、危急值報告流程：本科室對于危急值按以下流程操作：1)輔助檢查科室發(fā)現危急值后，電話通知本科室，護士接電話后將病人床號、姓名、檢查結果、接電話的時間、檢查報告人員姓名、電話等記錄在危急值登記本上。本床科室需將接電話人員的姓名告知輔助檢查科室報告人員。2)接電話的護士作完記錄后必須在半小時內通知到一名相關醫(yī)生。工作時間依以下次序通知醫(yī)生：病人的經治醫(yī)生，病人的主治醫(yī)生，當日值班醫(yī)生，主治醫(yī)生，科主任，醫(yī)教科。3)被通知醫(yī)生應當在登記本上確認簽字。4)醫(yī)生接到危急值報告后及時采取相應診治措施。附表：危急值 項目低限高限單位血鈣 mmol/L血鉀 mmol/L血氯120mmol/L血糖 mmol/L總膽紅素大于510umol/L谷丙轉氨酶ALT大于1000 U/L谷草轉氨酶AST大于1000 U/L白蛋白ALB小于25 g/L尿素氮 大于28mmol/L血淀粉酶大于1000 U/L動脈血Ph mmHg動脈血PCO2 25 80mmHg動脈血PO2小于65mmHg肌紅蛋白大于220 ug/L PLT 50 600109/LWBC 30109/LHB 60 200 G/L血鈉160mmol/L（六）醫(yī)療護理差錯、事故預防制度為了預防醫(yī)療護理差錯事故，特作以下規(guī)定：醫(yī)師對新入院病人要認真、仔細、全面地檢診，及時、準確做出診斷，給予有效的治療。對疑難、重危病人要實行三級檢診，防止誤診、漏診或貽誤治療。對急診病人應以高度的責任心，及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。必要時立即請上級醫(yī)師檢診或有關科室會診。對重危和急癥病人不受醫(yī)療劃區(qū)的限制，都要積極救治，不得借故互相推諉，見危不救。一切診療、手術等操作應嚴格掌握適應證與禁忌癥，有無藥物過敏。認真執(zhí)行查對制度。必要時進行操作前、術前討論，制定治療、手術方案，做好技術、物資和急救措施的充分準備。手術、轉科、出院、死亡等手續(xù)，應由接管醫(yī)生一人負責處理，須做好查對。處理醫(yī)囑做到：(1)一個班次內醫(yī)囑處理由一人負責到底，另一名護士核對。(2)在執(zhí)行醫(yī)矚時必須再次核對。（3)每日進行小查對，每周總查對醫(yī)囑一次。給藥應嚴格做到：(1)注意藥物有無變質，劑量、時間是否符合，可疑之處及時查清。(2)核對藥物及發(fā)藥均由一人負責到底。夜間藥由夜班護士核對后發(fā)藥。(3)發(fā)藥時應讓患者及時服下，當時未服者，下班前應查對一遍。各項注射應嚴格做到：(1)肌注、輸液、抽血應分別進行，防止錯注射和漏注射及抽錯血。(2)注射盤內注射器應按床號順序由左向右排列。抽藥后空安瓿應套于注射器上。(3)患者有多種注射藥物時，應派專人負責執(zhí)行醫(yī)囑。(4)需要做過敏試驗的藥物，須先由醫(yī)師下達臨時醫(yī)矚，由護士負責做過敏試驗。過敏試驗陰性者再通知醫(yī)師開醫(yī)囑，并在注射單及醫(yī)囑本上用蘭筆記（陰性）后方可執(zhí)行。重整注射單時須轉抄（陰性）。過敏試驗陽性者，須在臨時醫(yī)囑試敏藥品名稱后用紅筆標注（陽性），并報告醫(yī)師及患者過敏藥物的名稱。(5)進行治療時，須認真做好床邊查對，攜帶治療本對照床頭牌，詢問病人姓名，切勿僅以呼喚病人姓名代替床邊查對。輸液時應做到：(1)液體瓶簽上須寫明床號、姓名以及加入的藥名和劑量，執(zhí)行后簽署時間和護士姓名。(2)液體必須二人核對后方可給患者輸入，執(zhí)行時帶治療本床邊查對。臨時醫(yī)囑的液體，若不能帶臨時醫(yī)囑時，須由第二人核對并在瓶簽簽字后方可執(zhí)行，執(zhí)行時對照瓶簽床邊查對。輸血須做到：(1)抽血樣時，必須在床邊兩人查清再抽。一人上班時應做到每次抽一個病人的血樣。(2)到血庫取血時要逐項“三查’、“八對”，學員、護理員及病人家屬不能取血。(3)輸血前在護士辦公室兩人共同核對，到達床邊兩人再次核對，接上血后再核對一遍，并觀察反應，及時處理。(4)取回血放置時間不得超過半小時。血中盡量不加其它藥物，必須時應緩慢加入，同時搖勻。血液輸入后，應在三小時內輸完，注意防止污染。取回的血一經啟封，血庫不再收回。(5)手術室輸血時，須與麻醉醫(yī)師同時核對輸血單、血袋及病歷。預防青、鏈霉素過敏差錯：(1)青霉素、鏈霉素更換批號及停藥超過72小時，須重做過敏試驗。(2)凡加有青霉素的液體瓶簽上，在床號、姓名后用紅筆寫上“青”字。(3)凡肌內注射青霉素、鏈霉素的安瓿或小瓶，必須保留至注射完畢，并觀察到無反應時為止。(4)過敏試驗陽性或有過敏史的病人，在其床頭牌上以紅色標記。及時在臨時醫(yī)囑單上用紅筆記錄“青霉素或鏈霉素過敏實驗陽性”，并在治療室提示板上記錄。(5)在注射各種新型青霉素前，用該原液做皮試， 內含50u。1防止燙傷：(1)灌熱水袋前須用水溫計測溫，溫度在60℃70℃之間。(2)老人、小兒、昏迷、水腫、全麻及感覺遲鈍患者，給熱水袋時不得直接接觸患者肢體，水溫不得超過50℃。(3)熱敷、蒸氣吸入，不得由家屬代做，操作過程中應常詢問患者溫度是否適合。1防止墜床：(1)昏迷、譫妄、驚厥、神志不清及有墜床因素患者須在床頭掛提示卡并加床欄，躁動病人必要時采取保護措施加以約束。(2)為防止意外，需要陪護時，陪護不能睡覺。(3)加強巡視，及時發(fā)現不良因素，必要時專人看守。1各種藥液必須標記清楚，不得使用帶有原裝標簽的瓶、盒改裝其他藥物，禁用輸液瓶（袋）作它用。1隨時注意了解、觀察患者思想情緒，及時采取措施，防止意外事故發(fā)生。1特殊時間、特殊劑量的藥物應在治療室提示板上記錄并交班。1各班下班前檢查一遍本班工作，防止遺忘治療。1護工不能做治療工作。特殊的護理，如口腔護理、女病人會陰沖洗、巡視重病人等不許交給護工單獨進行。1轉科時，接收科要當面檢查皮膚，事后發(fā)現褥瘡者由接收科室負責。1重病人須建立翻身、皮膚護理及觀察的記錄。非靜脈途徑輸注液體，如膀胱沖洗、腸內營養(yǎng)，應用紅色筆書寫標簽，以示區(qū)別。2發(fā)生嚴重差錯醫(yī)療事故后，應立即積極采取有效措施，千方百計進行救治，使損害降到最低限度，應立即向科主任、護士長報告，并遂級上報，對重大事故，應做好善后工作?？浦魅?、護士長應負責妥善保管好各種原始資料，嚴禁涂改病歷，隱匿事實，銷毀證據。2各科室均應建立差錯事故登記制度，對所發(fā)生的差錯事故應抓緊認真討論，總結經驗教訓，并將診療經過、討論結果和初步處理意見報醫(yī)務科或護理部。凡發(fā)生醫(yī)療差錯事故的當事人員應立即如實寫出書面檢查待后處理。2對已發(fā)生的事故，應按國務院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》嚴肅處理。（七）重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度為防范重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故的發(fā)生，正確處理醫(yī)療事故，不斷提高醫(yī)療服務質量，根據《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構管理條例》制定本制度。醫(yī)院發(fā)生或發(fā)現重大醫(yī)療過失行為導致患者死亡、可能為二級以上醫(yī)療事故或導致3人以上人身損害后果的，應于6小時內向市衛(wèi)生局報告。報告的內容包括：(1)醫(yī)療機構名稱。(2)當事醫(yī)務人員的姓名、性別、科室、專業(yè)、職務和專業(yè)技術職務任職資格。(3)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況。(4)重大醫(yī)療過失行為發(fā)生的時間、經過。(5)采取的醫(yī)療救治措施。(6)患方的要求。(7)省衛(wèi)生廳規(guī)定的其他內容。重大醫(yī)療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害等重大事件，醫(yī)院應當立即向市衛(wèi)生局報告。醫(yī)療事故爭議未經醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫(yī)療機構應當自協商解決之日起7日內向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容包括：(1)雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫(yī)療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫(yī)療事故等級、醫(yī)療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等。(2)協議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況。(3)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。(4)醫(yī)療機構整改措施。(5)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。(6)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。醫(yī)療事故爭議經醫(yī)療事故技術鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當事人協商或衛(wèi)生行政部門調解解決的，醫(yī)療機構應當在協商（調解）解決后7日內向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容包括：(1)醫(yī)療事故技術鑒定書。(2)雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額。(3)雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執(zhí)行計劃或執(zhí)行情況。(4)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。(5)醫(yī)療機構整改措施。(6)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。(7)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。醫(yī)療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫(yī)療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向市衛(wèi)生局作出書面報告。報告的內容包括：(1)人民法院的調解書或判決書。(2)人民法院的調解書或判決書執(zhí)行計劃或者執(zhí)行情況。(3)醫(yī)療機構對當事醫(yī)務人員的處理情況。(4)醫(yī)療機構整改措施。(5)對當事醫(yī)務人員的行政處理建議。(6)省級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內容。（八）非計劃再次手術監(jiān)控管理制度為進一步加強我科手術分級管理，促進本科室醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經濟負擔，按照《安徽省三級醫(yī)院評審評價標準》最新要求，制定我科《非計劃再次手術監(jiān)控管理制度》。非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致 患者需進行計劃外再次手術，原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現嚴重術后并發(fā)癥而需要進行再次手術。二、本科室必須嚴格執(zhí)行《圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度》及手 術分級管理制度》，術前應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評估。三、患者因各種原因需進行非計劃再次手術，科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計劃再次手術專項管理登記本。再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情況進行討論和分析，由管床醫(yī)師進行記錄。四、非計劃再次手術專項管理登記本記錄的內容主要包括以下幾項：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、再次手術后情況。五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或 不清楚而出現的糾紛。六、科室對二次手術的分析檢測記錄應及時登記外，必須附送一 份交醫(yī)務科存檔，醫(yī)務科每年年底對該出現的非計劃再次手術情況進行分析、匯總，分析結果將列為對科室進行考核的考核指標之一。（九）抗菌藥物臨床應用管理工作制度一、抗菌藥物管理工作組負責對醫(yī)院菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估監(jiān)測數據并發(fā)布相關信息，提出干預和改進措施。二、抗菌藥物管理工作組對納入《抗菌藥物采購供應目錄》的采購品種要進行臨床評價，由臨床醫(yī)師、藥師填寫抗菌藥物臨應用床評估表，反饋意見。內容包括該藥物的不良反應監(jiān)測結果，臨床療效評價結果，臨床用量等情況。三、不良反應發(fā)生率頻繁高、安全性低、效價低的品種，根據臨床醫(yī)師或臨床藥師填寫藥品不良反應監(jiān)測報告和抗菌藥物臨床應用評估表，經抗菌藥物管理工作組、藥事管理委員會經調查評估，決定是否繼續(xù)使用。四、定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，對耐藥率較高的抗菌藥物，根據抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度，進行效價評估，采取相應措施。五、違規(guī)使用抗菌藥物，如超適應證、超劑量使用的抗菌藥物等，除按規(guī)定處理外，還應在全院通報警示,以防止再次發(fā)生。六、本科室應定期組織感染專職醫(yī)師、醫(yī)院臨床微生物技術人員對本科抗菌藥物使用情況進行分析、匯總、評估，同時結合國內外先進的抗菌藥物臨床應用及管理經驗，提出適合本科的抗菌藥物臨床應用持續(xù)改進意見，并在全院推廣實施。七、定期發(fā)布抗菌藥物臨床應用情報、信息。共享抗菌藥物臨床應用理論知識。八、利用信息化手段，不斷地促進和提高抗菌藥物合理應用水平。（十）抗菌藥物分級管理制度一、醫(yī)院實施抗菌藥物分級管理制度?？咕幬锓譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物?？咕幬锓旨壒芾砟夸浻尚l(wèi)生部制定。二、預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。三、醫(yī)院應當對本機構醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓。