【正文】 物品后應(yīng)當(dāng)立即洗手，并行手消毒。醫(yī)務(wù)人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。二、醫(yī)務(wù)人員的分級防護(hù)（一）一級防護(hù)：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護(hù)。（二）二級防護(hù)：適用于進(jìn)入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接觸從病人身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)病人的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工作服、防護(hù)服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴(yán)格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)。（三）三級防護(hù)：適用于為病人進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務(wù)人員。除二級防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴面罩或全面型呼吸防護(hù)器。隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預(yù)防醫(yī)務(wù)人員發(fā)生銳器傷。抗菌藥物管理制度一、醫(yī)院定期對抗菌藥物的使用狀況進(jìn)行監(jiān)測、統(tǒng)計(jì)并定期公布。二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)指定抗菌藥物專家組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物應(yīng)用的技術(shù)咨詢和指導(dǎo)。三、檢驗(yàn)科每半年向全院報(bào)告臨床標(biāo)本分離的致病菌及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。四、藥學(xué)部根據(jù)抗菌藥物管理的規(guī)定，定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。五、治療用抗菌藥物使用前送檢率：非限制使用類不低于30%，限制使用類不低于50%，特殊使用類不低于80%，臨床留取標(biāo)本應(yīng)盡量在抗感染藥應(yīng)用之前。六、科主任及上級醫(yī)師查房要有應(yīng)用抗菌藥物的記錄；嚴(yán)格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。七、掌握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥，并密切觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫弧⒖咕幬锱R床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級（一級）、限制使用級（二級）與特殊使用級（三級），具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：非限制使用（一級）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。限制使用（二級）：經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌藥物。特殊使用（三級）：具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、分級管理原則：醫(yī)師和藥師須進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并考核合格后，方可獲得相應(yīng)的處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。醫(yī)師經(jīng)考核后具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，一般可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；住院醫(yī)師處方權(quán)限為一級藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二級藥物，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三級藥物。三、醫(yī)師在選擇和使用抗菌藥物時(shí)，要遵循“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”。四、三級醫(yī)師查房時(shí)，應(yīng)含有抗菌藥物應(yīng)用內(nèi)容，對抗菌藥物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核?？咕幬锱R床應(yīng)用預(yù)警制度為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求，特制訂我院細(xì)菌耐藥抗菌藥物臨床應(yīng)用管理預(yù)警制度。一、抗菌藥物的合理應(yīng)用管理由抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)院藥事管理委員會(huì)總體負(fù)責(zé)；醫(yī)務(wù)部具體負(fù)責(zé)。藥學(xué)部、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科配合檢查督導(dǎo)制度落實(shí)情況和不良事件原因分析，并進(jìn)行效果評估和提出整改意見；各臨床醫(yī)技科室加強(qiáng)自查督導(dǎo)，保證制度落實(shí)到位。二、醫(yī)務(wù)部嚴(yán)格執(zhí)行我院抗菌藥物分級管理制度，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)和監(jiān)管；藥學(xué)部每個(gè)月抽查住院病歷，進(jìn)行處方點(diǎn)評；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)反饋不合理使用的抗菌藥物的病歷和處方。三、醫(yī)院感染管理科每季度根據(jù)檢驗(yàn)科微生物室提供的全院常見細(xì)菌的耐藥率，在內(nèi)網(wǎng)發(fā)布預(yù)警信息。四、建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取以下相應(yīng)干預(yù)措施：（一）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)相關(guān)臨床科室醫(yī)務(wù)人員。（二）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)性用藥。（三）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。（四）主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停針對此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。抗菌藥物使用微生物送檢制度一、臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者感染病情，按照細(xì)菌藥敏報(bào)告結(jié)果選用抗菌藥物。二、要求使用或更改抗菌藥物前采集標(biāo)本作病原學(xué)檢查，力求做到有樣必采。三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。四、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。五、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。六、開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施；醫(yī)院感染管理科與檢驗(yàn)科對細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果定期進(jìn)行分析，每年≥2次，供臨床醫(yī)師用藥時(shí)參考。圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用管理制度一、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至1小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)臍帶結(jié)扎后給藥）。二、抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。三、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者，原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。四、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。消毒滅菌管理制度一、進(jìn)入人體組織、無菌器官、破損皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平。二、接觸完整皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平。三、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。四、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。五、實(shí)行全院可重復(fù)醫(yī)療器械集中處置制度，使用后的醫(yī)療器械和物品，在去除可見污漬后放入器械回收箱密閉暫存，交消毒供應(yīng)中心處理。六、根據(jù)物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。七、使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。八、更換滅菌劑時(shí)，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、新生兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應(yīng)用滅菌水。一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 一、一次性醫(yī)療用品管理（一）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用、回收情況進(jìn)行監(jiān)督。并制定相應(yīng)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行檢查并與獎(jiǎng)懲掛鉤。（二）醫(yī)學(xué)裝備部負(fù)責(zé)一次性醫(yī)療用品的采購、管理與調(diào)撥，臨床科室不得自行購入和使用。（三）所有購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品應(yīng)有《生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)品注冊證》和《經(jīng)營許可證》。（四）醫(yī)學(xué)裝備部有一次性醫(yī)療用品的管理制度，專人負(fù)責(zé)采購、保管，職責(zé)明確。（五）醫(yī)學(xué)裝備部有專人負(fù)責(zé)對所購進(jìn)的一次性醫(yī)療用品進(jìn)行登記，記錄每次到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號(hào)、滅菌日期、有效期或失效日期及內(nèi)外包裝上的衛(wèi)生許可證號(hào)、供需經(jīng)辦人簽名。（六）倉庫保管員對庫內(nèi)物品規(guī)范存放，規(guī)范發(fā)放。產(chǎn)品的最小包裝應(yīng)有生產(chǎn)日期、有效期等，按不同批號(hào)存放，批號(hào)在前者先發(fā)，不得將包裝破損、失效、過期的產(chǎn)品發(fā)送到使用科室。（七）使用科室應(yīng)按需領(lǐng)取一次性醫(yī)療用品并分類按規(guī)定存放，定期進(jìn)行清理。（八）使用一次性醫(yī)療用品時(shí)應(yīng)檢查包裝有無破損、生產(chǎn)日期及失效期等，發(fā)現(xiàn)不合格嚴(yán)禁使用，并封存，交醫(yī)學(xué)裝備部處理。（九）所有一次性醫(yī)療用品使用后均按照感染性廢物處理，并有登記及雙方簽字。二、消毒藥械管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感染管理科按國家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對全院消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。（三）采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會(huì)對消毒滅菌藥械選購的審定意見進(jìn)行采購，并查驗(yàn)省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”、“衛(wèi)生許可證”。（四）購置科室要建立登記賬冊，記錄每次到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號(hào)、消毒日期，衛(wèi)生許可證、有效期及供需雙方經(jīng)辦人簽名等。（五）各?？菩枰褂玫奶厥庀舅幮?，須由科主任提交書面申請，主管部門審核后統(tǒng)一進(jìn)貨。（六）使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌器械、設(shè)備的使用范圍、使用方法、保養(yǎng)及注意事項(xiàng)。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度（附：實(shí)施規(guī)范）一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及手衛(wèi)生管理制度。二、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格掌握洗手指征，洗手方法及正確的干手方法，保證洗手與手消毒的效果。三、各科按要求配備完整的洗手設(shè)施，包括水龍頭、水池、洗手液及干手設(shè)施。四、各科按要求配足領(lǐng)用速干手消毒劑，掌握速干手消毒劑的正確使用目的與方法，并督促執(zhí)行。五、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手的衛(wèi)生達(dá)到相應(yīng)要求。六、醫(yī)院手術(shù)室、ICU、血液凈化室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗(yàn)科、口腔科、新生兒病房等重點(diǎn)部門，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動(dòng)水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染。七、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，指甲清剪干凈，禁止戴假指甲、戒指等飾物。八、懷疑醫(yī)院感染流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生監(jiān)測。附：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范第一條醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)洗手或使用速干手消毒劑：（一）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；（二）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；（六）處理藥物或配餐前。第二條醫(yī)務(wù)人員洗手的方法是：（一）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分淋濕；（二）取適量的洗手液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫；（三）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為：掌心相對，手指并攏，互相揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)要增加對手腕的清洗。（四）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。第三條醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。第四條醫(yī)務(wù)人員洗手使用洗手液，在更換洗手液時(shí)，應(yīng)當(dāng)在清潔消毒儲(chǔ)液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的儲(chǔ)液器中。第五條醫(yī)務(wù)人員手無可見污染時(shí)，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；（二）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓；（三）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，至手部干燥，使雙手達(dá)到消毒目的。第六條醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒；（一）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病源微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時(shí)間抗菌活性時(shí)。第七條醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。第八條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。外科手消毒方法第一條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行外科手消毒應(yīng)達(dá)到以下目的：（一）消除指甲、手前臂的污物和暫居菌；（二）將常居菌減少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二條外科手消毒劑的選擇應(yīng)當(dāng)遵循以下原則：（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；（三）作用快速；（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。第三條醫(yī)務(wù)人員外科手消毒應(yīng)遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。第四條洗手方法與要求：（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：洗手之前應(yīng)當(dāng)先摘除手部飾物，并按要求剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖；取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；流動(dòng)水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3；使用無菌小毛巾擦干雙手、前臂及上臂下1/3。（二）取適量的免沖洗手消毒劑抹至雙手的每