【正文】 物品后應當立即洗手，并行手消毒。醫(yī)務人員的工作服、臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時，應當戴一次性外科口罩或者醫(yī)用防護口罩、防護眼鏡或者面罩，穿隔離衣或圍裙；處理所有的銳器時應當特別注意，防止被刺傷；對病人用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施。二、醫(yī)務人員的分級防護（一）一級防護：適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員。嚴格遵守標準預防的原則。嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。工作時應穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，必要時戴乳膠手套。嚴格執(zhí)行洗手與手消毒制度。下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與黏膜的防護。（二）二級防護：適用于進入傳染病留觀室、傳染病病區(qū)的醫(yī)務人員，接觸從病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡病人尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運病人的醫(yī)務人員和司機。嚴格遵守標準預防的原則。根據(jù)傳染病的傳播途徑，采取飛沫隔離、接觸隔離與空氣隔離。嚴格遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。進入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務人員必須戴防護口罩，穿工作服、防護服或隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。嚴格按照清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的衛(wèi)生與保護。（三）三級防護：適用于為病人進行有創(chuàng)操作如給呼吸道傳染病病人實施吸痰、氣管插管和氣管切開的醫(yī)務人員。除二級防護外，還應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。隔離留觀室、隔離病區(qū)必須配置耐穿刺、防滲漏的容器盛裝各類銳器，預防醫(yī)務人員發(fā)生銳器傷。抗菌藥物管理制度一、醫(yī)院定期對抗菌藥物的使用狀況進行監(jiān)測、統(tǒng)計并定期公布。二、醫(yī)院感染管理委員會指定抗菌藥物專家組，負責全院抗菌藥物應用的技術(shù)咨詢和指導。三、檢驗科每半年向全院報告臨床標本分離的致病菌及藥敏試驗結(jié)果。四、藥學部根據(jù)抗菌藥物管理的規(guī)定，定期向臨床醫(yī)務人員提供有關(guān)抗菌藥物的信息。五、治療用抗菌藥物使用前送檢率：非限制使用類不低于30%，限制使用類不低于50%，特殊使用類不低于80%，臨床留取標本應盡量在抗感染藥應用之前。六、科主任及上級醫(yī)師查房要有應用抗菌藥物的記錄；嚴格控制抗菌藥物的皮膚、粘膜局部用藥。七、掌握抗菌藥物應用的適應癥、禁忌癥，并密切觀察，發(fā)現(xiàn)不良反應要及時報告?？咕幬锓旨壒芾碇贫纫弧⒖咕幬锱R床應用實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級，即：非限制使用級（一級）、限制使用級（二級）與特殊使用級（三級），具體劃分標準如下：非限制使用（一級）：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響小，價格相對較低的抗菌藥物。限制使用（二級）：經(jīng)長期臨床應用證明安全、有效，對病原菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物。特殊使用（三級）：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。二、分級管理原則：醫(yī)師和藥師須進行抗菌藥物臨床應用知識和規(guī)范化管理的培訓并考核合格后，方可獲得相應的處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)。醫(yī)師經(jīng)考核后具有高級專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，一般可授予特殊使用級抗菌藥物處方權(quán)；具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師，可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；住院醫(yī)師處方權(quán)限為一級藥物，主治醫(yī)師處方權(quán)限為一、二級藥物，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師處方權(quán)限為一、二、三級藥物。三、醫(yī)師在選擇和使用抗菌藥物時，要遵循“抗菌藥物臨床應用指導原則”。四、三級醫(yī)師查房時，應含有抗菌藥物應用內(nèi)容，對抗菌藥物的使用理由、使用效果分析及更改理由、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核?？咕幬锱R床應用預警制度為規(guī)范醫(yī)院抗菌藥物的臨床合理應用，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，特制訂我院細菌耐藥抗菌藥物臨床應用管理預警制度。一、抗菌藥物的合理應用管理由抗菌藥物管理領導小組和醫(yī)院藥事管理委員會總體負責；醫(yī)務部具體負責。藥學部、醫(yī)院感染管理科、檢驗科配合檢查督導制度落實情況和不良事件原因分析，并進行效果評估和提出整改意見；各臨床醫(yī)技科室加強自查督導，保證制度落實到位。二、醫(yī)務部嚴格執(zhí)行我院抗菌藥物分級管理制度，加強抗菌藥物臨床應用的指導和監(jiān)管；藥學部每個月抽查住院病歷，進行處方點評；醫(yī)務部負責反饋不合理使用的抗菌藥物的病歷和處方。三、醫(yī)院感染管理科每季度根據(jù)檢驗科微生物室提供的全院常見細菌的耐藥率，在內(nèi)網(wǎng)發(fā)布預警信息。四、建立抗菌藥物臨床應用預警機制，采取以下相應干預措施：（一）主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報相關(guān)臨床科室醫(yī)務人員。（二）主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經(jīng)驗性用藥。（三）主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結(jié)果用藥。（四）主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應該暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復臨床應用?？咕幬锸褂梦⑸锼蜋z制度一、臨床醫(yī)師應根據(jù)患者感染病情，按照細菌藥敏報告結(jié)果選用抗菌藥物。二、要求使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，力求做到有樣必采。三、接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%。四、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。五、接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%，門診不得使用特殊使用級抗菌藥物。六、開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施；醫(yī)院感染管理科與檢驗科對細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果定期進行分析，每年≥2次，供臨床醫(yī)師用藥時參考。圍手術(shù)期抗菌藥物預防性使用管理制度一、住院患者手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至1小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)臍帶結(jié)扎后給藥）。二、抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。三、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者，原則上不預防使用抗菌藥物。四、Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。消毒滅菌管理制度一、進入人體組織、無菌器官、破損皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平。二、接觸完整皮膚及粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平。三、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一人一用一滅菌。四、消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復使用。五、實行全院可重復醫(yī)療器械集中處置制度，使用后的醫(yī)療器械和物品，在去除可見污漬后放入器械回收箱密閉暫存，交消毒供應中心處理。六、根據(jù)物品的性能選用合適的消毒滅菌方法。七、使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規(guī)定定期監(jiān)測。八、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。九、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、新生兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。一次性醫(yī)療器具及消毒藥械管理制度 一、一次性醫(yī)療用品管理（一）醫(yī)院感染管理科負責對一次性使用醫(yī)療用品的采購、使用、回收情況進行監(jiān)督。并制定相應的質(zhì)控標準，定期進行檢查并與獎懲掛鉤。（二）醫(yī)學裝備部負責一次性醫(yī)療用品的采購、管理與調(diào)撥，臨床科室不得自行購入和使用。（三）所有購進的一次性醫(yī)療用品應有《生產(chǎn)許可證》、《產(chǎn)品注冊證》和《經(jīng)營許可證》。（四）醫(yī)學裝備部有一次性醫(yī)療用品的管理制度，專人負責采購、保管，職責明確。（五）醫(yī)學裝備部有專人負責對所購進的一次性醫(yī)療用品進行登記，記錄每次到貨的時間、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、產(chǎn)品批號、滅菌日期、有效期或失效日期及內(nèi)外包裝上的衛(wèi)生許可證號、供需經(jīng)辦人簽名。（六）倉庫保管員對庫內(nèi)物品規(guī)范存放，規(guī)范發(fā)放。產(chǎn)品的最小包裝應有生產(chǎn)日期、有效期等，按不同批號存放，批號在前者先發(fā)，不得將包裝破損、失效、過期的產(chǎn)品發(fā)送到使用科室。（七）使用科室應按需領取一次性醫(yī)療用品并分類按規(guī)定存放，定期進行清理。（八）使用一次性醫(yī)療用品時應檢查包裝有無破損、生產(chǎn)日期及失效期等，發(fā)現(xiàn)不合格嚴禁使用，并封存，交醫(yī)學裝備部處理。（九）所有一次性醫(yī)療用品使用后均按照感染性廢物處理，并有登記及雙方簽字。二、消毒藥械管理（一）醫(yī)院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監(jiān)督管理。（二）醫(yī)院感染管理科按國家有關(guān)規(guī)定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監(jiān)督、檢查和指導。（三）采購部門應根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見進行采購，并查驗省級以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的“生產(chǎn)許可證”、“衛(wèi)生許可證”。（四）購置科室要建立登記賬冊，記錄每次到貨的產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、生產(chǎn)廠家、產(chǎn)品批號、消毒日期，衛(wèi)生許可證、有效期及供需雙方經(jīng)辦人簽名等。（五）各?？菩枰褂玫奶厥庀舅幮?，須由科主任提交書面申請，主管部門審核后統(tǒng)一進貨。（六）使用部門應準確掌握消毒滅菌器械、設備的使用范圍、使用方法、保養(yǎng)及注意事項。掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科予以解決。醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度（附：實施規(guī)范）一、嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》及手衛(wèi)生管理制度。二、醫(yī)務人員嚴格掌握洗手指征，洗手方法及正確的干手方法，保證洗手與手消毒的效果。三、各科按要求配備完整的洗手設施，包括水龍頭、水池、洗手液及干手設施。四、各科按要求配足領用速干手消毒劑，掌握速干手消毒劑的正確使用目的與方法，并督促執(zhí)行。五、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務人員，手的衛(wèi)生達到相應要求。六、醫(yī)院手術(shù)室、ICU、血液凈化室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、檢驗科、口腔科、新生兒病房等重點部門，采用非手觸式水龍頭開關(guān)，流動水洗手，洗手液和干手設施避免二次污染。七、進行外科手消毒時，指甲清剪干凈，禁止戴假指甲、戒指等飾物。八、懷疑醫(yī)院感染流行暴發(fā)與醫(yī)務人員手有關(guān)時，及時對醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生監(jiān)測。附：醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范第一條醫(yī)務人員在下列情況下應當洗手或使用速干手消毒劑：（一）直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時；（二）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后；（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后；（四）進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后；（五）接觸患者周圍環(huán)境及物品后；（六）處理藥物或配餐前。第二條醫(yī)務人員洗手的方法是：（一）采用流動水洗手，使雙手充分淋濕；（二）取適量的洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；（三）認真揉搓雙手至少15秒，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為：掌心相對，手指并攏，互相揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；必要時要增加對手腕的清洗。（四）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。第三條醫(yī)務人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)及佩戴飾物的部位等。第四條醫(yī)務人員洗手使用洗手液，在更換洗手液時，應當在清潔消毒儲液器后，重新更換洗手液或者最好使用一次性包裝的洗手液。禁止將洗手液直接添加到未使用完的儲液器中。第五條醫(yī)務人員手無可見污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。具體方法是：（一）取適量的速干手消毒劑于掌心；（二）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；（三）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，至手部干燥，使雙手達到消毒目的。第六條醫(yī)務人員在下列情況時應當進行手消毒；（一）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后；（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性病源微生物污染的物品后；（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病人污物之后；（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。第七條醫(yī)務人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染之后，應當先用流動水洗手，然后使用手消毒劑消毒雙手。第八條醫(yī)務人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。外科手消毒方法第一條醫(yī)務人員進行外科手消毒應達到以下目的：（一）消除指甲、手前臂的污物和暫居菌；（二）將常居菌減少到最低程度；（三）抑制微生物的快速再生。第二條外科手消毒劑的選擇應當遵循以下原則：（一）能夠顯著減少完整皮膚上的菌落數(shù)量；（二）含有不刺激皮膚的廣譜抗菌成分，能夠在手術(shù)期間內(nèi)連續(xù)發(fā)揮殺菌作用；（三）作用快速；（四）與其他物品不產(chǎn)生拮抗性。第三條醫(yī)務人員外科手消毒應遵循以下原則：先洗手，后消毒。不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。第四條洗手方法與要求：（一）清洗雙手、前臂及上臂下1/3。具體步驟是：洗手之前應當先摘除手部飾物，并按要求剪指甲，長度應不超過指尖；取適量洗手液清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處；流動水沖洗雙手、前臂及上臂下1/3；使用無菌小毛巾擦干雙手、前臂及上臂下1/3。（二）取適量的免沖洗手消毒劑抹至雙手的每